褚帆帆

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院下沙院區(qū) 浙江 杭州 310018)

血管球瘤(Glomus tumor，GT)是血管周圍球體細(xì)胞的腫瘤性增生，它屬于一種表型轉(zhuǎn)化的特殊平滑肌細(xì)胞，電鏡下均有平滑肌細(xì)胞的特點(diǎn)［1］。全身惡性血管球瘤(Malignant glomus tumor，MGT)更是罕見。2012.10 月我院收治一名胃腸消化道及肺部多發(fā)的惡性血管球瘤患者，現(xiàn)將病例特點(diǎn)、護(hù)理體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1.臨床資料

患者，女性，60 歲，因"反復(fù)咳嗽咳痰伴痰中帶血4 月，再發(fā)伴黑便1周" 于2012 年10 月24 日入院。患者4 月前逐漸出現(xiàn)咳嗽，伴有痰中帶血。于2012 －8 －20 行經(jīng)支氣管鏡下腫塊切除術(shù)。于2012 －8 －25 起予甲強(qiáng)龍12mg bid 治療。1 周前患者感腹脹同時(shí)解黑便，伴乏力納差，來我院急診查血紅蛋白:5.5g/dl，急診擬"肺部肉芽腫性變，消化道出血"收住入院。入院后查腹部CT 示胃腸腔內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊，伴右上小腸稍套疊、不全梗阻。胃鏡病理示(胃竇)惡性血管球瘤。纖支鏡標(biāo)本組織病理檢查:(左主支氣管)間葉性腫瘤，考慮為惡性血管球瘤。患者診斷明確，住院期間出現(xiàn)咯血，給予藥物及支氣管動(dòng)脈栓塞止血。患者消化道出血，給予輸血、抑酸、止血及補(bǔ)液等處理?；颊吆诒惆Y狀緩解不明顯，因患者惡性腫瘤進(jìn)展快，治療效果不佳。

2.護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 腫瘤作為一類嚴(yán)重威脅生命的疾病，不僅給患者帶來軀體上的極大痛苦，還可能產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮、猜疑、孤獨(dú)、絕望等心理障礙;它們與患者人格特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件、社會(huì)支持等因素有關(guān)。這些心理障礙不僅影響患者的生活質(zhì)量和疾病康復(fù)，還可能引發(fā)病情的惡化［2］。

2.1.2 本例患者惡性血管球瘤明確診斷時(shí)即為腫瘤晚期，預(yù)后不佳;我們?cè)黾友惨暬颊叽螖?shù)，加強(qiáng)護(hù)患的溝通，醫(yī)院心理評(píng)估委員會(huì)專業(yè)人員介入采用系統(tǒng)脫敏法、認(rèn)知療法，及運(yùn)用家庭支持系統(tǒng)的情感資源和心理支持。

2.2 咯血的護(hù)理

2.2.1 咯血臨床護(hù)理原則:(1)小中量咯血時(shí)囑患者取平臥，頭側(cè)向一側(cè)，對(duì)已知病變部位者取患側(cè)臥位，宣教患者輕微咳嗽，盡量將血輕輕咳出，不可憋氣，以免引起更大的咯血。大量咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不宜搬動(dòng)，取頭低腳高的仰臥位或患側(cè)臥位，以利肺部積血引流，避免出血堵塞健側(cè)呼吸道，導(dǎo)致肺不張或窒息。心血管疾病患者可取半臥位。(2)咯血過程始終保持呼吸道通暢，及時(shí)進(jìn)行有效地體位引流，及準(zhǔn)確判斷窒息先兆是搶救患者的關(guān)鍵;及時(shí)輸血、大量補(bǔ)液保證有效循環(huán)血量。注意觀察病情變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，咯血的性狀、量、頻率，患者意識(shí)狀態(tài)等，并做好詳細(xì)記錄。

2.2.2 本例患者在突發(fā)劇烈刺激性咳嗽后口腔吐出鮮血，無嘔吐、鼻咽部不適癥狀，可以確定為咯血?；颊呖┭繛榧s100ml，中等量咯血，遵循上述咯血臨床護(hù)理原則，同時(shí)備血，垂體后葉素止血，請(qǐng)介入科急會(huì)診，給予急診行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后患者咯血未再復(fù)發(fā)。

2.3 消化道出血護(hù)理

2.3.1 密切觀察生命體征變化

首先要求患者安靜平臥，若有嘔血，頭偏向一側(cè)，防止窒息，必要時(shí)吸痰、吸氧，保持呼吸道通暢;其次做好心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察血壓、脈搏，每15－30min 測(cè)量1 次并詳細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失血性休克等并發(fā)癥;仔細(xì)觀察嘔血、便血先兆，如精神萎靡、胃部不適、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹等，一旦先兆癥狀出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理;準(zhǔn)確觀察并記錄嘔吐物及大便的色狀，用以判斷是否再出血。

2.3.2 臨床處理

(1)輸液速度應(yīng)根據(jù)血壓、失血量和患者心肺功能而定，防止輸液過多過快。大量出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床和下肢抬高30°，并給予吸氧和保持呼吸道通暢，避免嘔血引起窒息，嚴(yán)禁自行下床以防暈倒。(2)止血治療:垂體后葉素、生長抑素、質(zhì)子泵制酸劑、立止血、止血敏、止血芳酸等藥物是治療消化道出血的有效藥物，要根據(jù)患者個(gè)體情況適量選用;同時(shí)掌握好藥物禁忌證，避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。如藥物治療無效，應(yīng)配合醫(yī)生積極準(zhǔn)備各種特殊療法，如用三腔二囊管壓迫、急診內(nèi)鏡或手術(shù)治療。(3)飲食指導(dǎo):急性大量出血期患者禁食1d ～2 d，出血停止后2d ～3 d 先進(jìn)食溫涼的流質(zhì)，待病情穩(wěn)定后，再逐步過渡到半流質(zhì)飲食、軟食。

2.3.3 本例患者消化道出血一直以黑便或鮮血便為表現(xiàn)，血紅蛋白最低降至5.5g/dl，囑患者禁食，平臥，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，開通兩條靜脈通路，腸外營養(yǎng)支持，多次輸血，生長抑素、質(zhì)子泵制酸劑等多種藥物止血，但治療效果不佳?？紤]消化道惡性血管球瘤侵犯血管所致。

3.小結(jié)

MGT 屬于罕見的軟組織腫瘤，位于少見部位的MGT 常不被識(shí)別，容易產(chǎn)生誤診。對(duì)其作出病理診斷時(shí)需與以下腫瘤相鑒別:①上皮樣胃腸間質(zhì)瘤;②類癌;③惡性淋巴瘤;④副節(jié)瘤;⑤血管外皮細(xì)胞瘤等［3］。

本例病人MGT 已全身轉(zhuǎn)移，無手術(shù)及根治性放療指征，對(duì)化療相對(duì)不敏感［4］，且出現(xiàn)咯血、消化道出血相關(guān)腫瘤并發(fā)癥，病情危重，不耐受化療。惡性血管球瘤侵及肺部及消化道血管，易發(fā)生咯血及消化道出血，護(hù)理上需密切關(guān)注患者病情的變化，及時(shí)采取有效治療措施。通過本例患者治療過程中心理活動(dòng)的變化，提示心理護(hù)理對(duì)疾病的治療和轉(zhuǎn)歸的作用不可忽視;對(duì)于晚期惡性腫瘤病人，除了針對(duì)疾病本身的專業(yè)護(hù)理外，心理護(hù)理應(yīng)作為姑息治療的一個(gè)重要組成部分。

［1］ 徐偉莉.胃血管球瘤的臨床病理分析與鑒別診斷［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2009 ，11(22):161 －162.

［2］ 劉全芳.胃血管球瘤并出血一例［J］.中華消化雜志，2004，24(8):450 －450.

［3］ 王京，謝芳.腫瘤化療患者的心理分析和指導(dǎo)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29(2):56，75.

［4］ 時(shí)春華.咯血患者的護(hù)理［J］.中外健康文摘，2012，9(17):392－393.