張寶飛 謝進(jìn)

(1山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院2013級碩士研究生 山東 濟(jì)南 250014;2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 山東 濟(jì)南 250014)

1.臨床資料

患者王某，男，38歲，于2014－09－16因摔傷致左腕部疼痛，腫脹，活動不利半天余來我院就診，急診查體并查看外院所拍X線片，給予手法整復(fù)后急診以"左手舟骨骨折收入院"，入院后給予行左腕關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建檢查后，再次仔細(xì)閱片后給予修正診斷為:1.左手經(jīng)舟骨月骨周圍骨折背側(cè)脫位2.左手三角骨骨折。查體:患者左腕部周圍廣泛腫脹，壓痛明顯，縱向叩擊痛(+)，左腕關(guān)節(jié)屈曲旋轉(zhuǎn)活動功能受限，主動尺偏橈偏功能均受限，左手指間關(guān)節(jié)活動正常，患肢肢端感覺及血運(yùn)可。

2.治療方式

手術(shù)治療:取臂叢神經(jīng)麻醉，患者麻醉成功后，取仰臥位，左臂捆扎止血帶，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪手術(shù)巾，驅(qū)血，止血帶充氣加壓止血，術(shù)區(qū)貼護(hù)皮膜。取左鼻煙窩弧形切口長約2cm，逐層切開，注意保護(hù)拇長伸肌腱、橈神經(jīng)皮支、橈動脈及伴行的靜脈。由鼻煙窩進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊暴露手舟骨;由橈背側(cè)進(jìn)入顯露至橈骨莖突，見舟骨自腰部粉碎性骨折，骨質(zhì)缺損，骨折近側(cè)部分隨月骨向前翻轉(zhuǎn)移位，除月骨以外的腕骨向背側(cè)脫位，清理骨折斷端，復(fù)位脫位的腕骨及舟骨骨折，3枚克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視見舟骨骨折復(fù)位良好，自舟骨骨折遠(yuǎn)端橈背側(cè)向近端鉆孔，測深后打入1枚Herbert釘固定，適當(dāng)加壓，再次透視后見Herbert釘位置可，與Herbert釘方向相同的位置打入一枚克氏針于橈骨遠(yuǎn)端將腕關(guān)節(jié)固定于功能位，C型臂透視后見舟骨骨折復(fù)位良好，月骨周圍脫位復(fù)位，橈腕關(guān)節(jié)位置良好，縫合關(guān)節(jié)囊及背側(cè)骨間韌帶。術(shù)后給予腕關(guān)節(jié)背側(cè)石膏托固定于功能位，6周后復(fù)查見骨折愈合可，給予去除石膏并拔出克氏針，行功能鍛煉。

3.討論

經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位是腕部比較少見的嚴(yán)重的腕部損傷，約占腕部損傷的5%[1]由于腕關(guān)節(jié)腕骨重疊，結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，很容易出現(xiàn)漏診和誤診，回顧近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)，誤診率及漏診率高達(dá)60% －90%[2－3]，本病常發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背伸橈偏暴力后導(dǎo)致的舟骨骨折后的延續(xù)[4]，本病因暴力常導(dǎo)致舟骨月骨血運(yùn)破壞較大，容易出現(xiàn)舟骨月骨的缺血性壞死，經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的早期診斷及手術(shù)治療可獲得骨折脫位的滿意復(fù)位及固定，可明顯降低舟骨骨折不愈合，舟骨壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率[5]。本例患者因自1.5m高處掉落，左手手掌撐地，導(dǎo)致左手收到背伸橈偏的暴力，造成舟骨的骨折并進(jìn)一步出現(xiàn)月骨周圍腕骨向背側(cè)脫位，外界劇烈的暴力還導(dǎo)致了三角骨的骨折，但移位不明顯，手術(shù)中可不予處理，術(shù)后給予石膏外固定即可。經(jīng)舟骨月骨周圍骨折脫位的治療原則是早期診斷，解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定[6]，傳統(tǒng)的掌側(cè)切口及背側(cè)切口對舟骨的血運(yùn)的破壞均較大而且需要切斷橈骨莖突以更好的顯露舟骨，本例病例采用鼻煙窩切口能更好的顯露舟骨骨折，而且創(chuàng)傷較小，采用的Herbert釘是鈦合金制作的雙頭螺絲釘，可給予骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，以Herbert螺釘是固定舟骨骨折的首選固定方式[7]，斷端加壓，降低舟骨骨折的不愈合率及壞死率，術(shù)后給予6周的石膏外固定可使腕部骨間韌帶愈合較好，隨訪患者后并不影響患者后期的功能鍛煉及功能恢復(fù)。我們認(rèn)為鼻煙窩切口相比較傳統(tǒng)的掌側(cè)切口及背側(cè)切口有創(chuàng)傷小，復(fù)位良好，預(yù)后較好等優(yōu)勢，此研究可以進(jìn)一步通過統(tǒng)計(jì)學(xué)來證明。

[1] JASMIME MS，PACKER JW，EDWARD GS.Imeducibce trarsscaphoid Perilumate discocation[J].JHand Surg(Am)，1998，13:212.

[2] 聞善樂.月骨周圍性腕骨脫位(附29例報(bào)告)J].中華骨科雜志，1983，3(6):340 －343.

[3] 王亦璁，劉沂，姜保國，等.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007:945.

[4] 常青，黃迅悟，吳廣森，等.經(jīng)舟骨月骨周圍脫位早期診斷和手術(shù)的重要性[J].中國骨傷，2011，24(2):163 －165.

[5] 馬元璋.腕舟骨骨折和經(jīng)舟骨月骨周圍脫位.骨與關(guān)節(jié)雜損傷雜志，1997，12(4):251

[6] 常青，黃迅悟，關(guān)長勇，等.應(yīng)用Herbert螺釘內(nèi)固定治療腕舟骨骨折.中華手外科雜志，2002，18(4):218