付朝華　費淑桂　易峰(湖南省岳陽市一人民醫(yī)院　湖南　岳陽　414000)

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急救病歷書寫與管理

付朝華費淑桂易峰
(湖南省岳陽市一人民醫(yī)院湖南岳陽414000)

摘要目的:針對院前急救的特點，及保持院前急救病歷與院內(nèi)急診病歷的一致性與連貫性問題進行分析。制定規(guī)范措施，使兩者能夠一致化有連貫性，同時符合＜＜醫(yī)療事故處理條例＞＞的要求，為各類有第三方責(zé)任及利益糾紛舉證提供真實有效資料。方法:采用回顧方法，對本院5000份院前急救病歷進行檢查，將突出問題進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:發(fā)現(xiàn)問題5處。包括現(xiàn)病史描述過于簡單( 3621份)，未記錄體格檢查( 3855份)，返院時間(精確到分鐘)與院內(nèi)接診時間記錄不一致( 4613份)，搶救用藥記錄不當?shù)? 3378份)。結(jié)論:應(yīng)規(guī)范院前急救病歷書寫與管理，，提高病歷書寫質(zhì)量［2］。提高醫(yī)護人員法律意識，盡量保持與院內(nèi)急診病歷一致性連貫性，減少與避免醫(yī)療糾紛［1］。

關(guān)鍵詞院前急救;病歷書寫;院內(nèi)急診;一致性;連貫性

隨著我國人民生活水平提高，同時各電視媒體網(wǎng)絡(luò)等廣泛報道，人們對醫(yī)療維權(quán)的意識越來越強。只要我們醫(yī)療行為中有一點做的不到位，或者家屬懂一點醫(yī)學(xué)知識，很有可能會因為我們工作疏忽的地方而鬧糾紛。而院前急救因為面對的病情不穩(wěn)定和環(huán)境的復(fù)雜性特殊性，寫好院前急救病歷是保護醫(yī)務(wù)人員的重要一環(huán)。本文就院前急救病歷書寫規(guī)范與管理進行探討分析，并提出相應(yīng)對策。

1.存在的問題及分析

1.1時間記錄上與院內(nèi)接診記錄不一致: a:出車到達現(xiàn)場時間，離開現(xiàn)場時間，到達醫(yī)院時間沒有專人記錄。醫(yī)護人員到達現(xiàn)場后一般會忙于了解病情并搶救病人，無暇顧及時間記錄。b:院前急救時間與院內(nèi)急診時間不一致，有些呼吸心跳驟停病人，醫(yī)護人員往往忙于搶救而對時間疏忽導(dǎo)致院前急救病歷時間與院內(nèi)急診時間不一致甚至相差十分鐘以上。如果有家屬將兩者病歷封存，然后與我們鬧糾紛，兩份病歷時間不能相對應(yīng)，對我們來說是非常被動的。

1.2對患者現(xiàn)病史描述過于簡單:由于急救醫(yī)生專業(yè)水平及個人素質(zhì)水平不同導(dǎo)致對現(xiàn)病史記錄存在差異。比如一例車禍外傷致頭皮裂傷，多發(fā)肋骨骨折，多處軟組織挫傷的病例僅僅記錄為"患者因車禍外傷呼120來院既沒有時間，也沒有受傷程度和生命體征判斷及病情變化記錄。

1.3對外院轉(zhuǎn)入病人記錄不詳:對于外院轉(zhuǎn)診病人，沒有填寫外院出院診斷及外院治療措施。

1.4體格檢查不完整:院前急救是分秒必爭的，留給我們做詳細體查的時間很少。但是根據(jù)患者現(xiàn)病史表現(xiàn)出來的重要陽性體征和必要的鑒別陰性體征必須記錄。例如腹痛病人，應(yīng)記錄好腹痛的時間，部位，性質(zhì)，有無壓痛反跳痛。麥氏點，Murphy征，腸鳴音等重要體征均應(yīng)完善。

1.5院前急救用藥應(yīng)準確時間，有的出診醫(yī)生只記錄用藥量，而不記錄時間，這一點有必要加強管理。例如有機磷農(nóng)藥中毒患者，阿托品的院前急救用量及時間對于院內(nèi)急診的參考價值還是比較大的。

2.對策

2.1加強院前急救與院內(nèi)急診的時間一致性。a:急救站的鐘表與急診科的鐘表必須保持一致精確到分鐘。b:救護車上應(yīng)指定專人(護士最好)記錄出車時間，到達現(xiàn)場時間，返院時間等。c:返院后再將時間與院內(nèi)急診科核對一次，確保兩者病歷時間的一致性。［1］

2.2a:根據(jù)＜＜病歷書寫基本規(guī)范＞＞要求，加強醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。b:通過科室內(nèi)部講課，加強醫(yī)務(wù)人員對各類疾病的認識，提高對院前多發(fā)病突發(fā)病的認識提升處理應(yīng)急事件的處理能力。

2.3外院轉(zhuǎn)診病人一定要當?shù)蒯t(yī)院辦理好出院小結(jié)，如因各種原因不能短時間獲得，必須要同當班醫(yī)生進行詳細交班。

2.4加強醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平培訓(xùn)及再教育。低年資及經(jīng)驗少的醫(yī)生可以到急診科輪科培訓(xùn)，掌握必須的院前急救技能，做到在院前急救時準確記錄病情變化，保證與院內(nèi)急診的連貫性。

2.5院前用藥時應(yīng)著重記錄用藥時間。

2.6急救站科室指定一名質(zhì)量控制員，不定期抽查院前急救病歷，將發(fā)現(xiàn)的問題如實記錄在專用質(zhì)量跟蹤本上。在科室會議上提出，避免其他人犯同類錯誤。

3.小結(jié)

院前急救與院內(nèi)急診本是一脈相承服務(wù)于一個統(tǒng)一的整體急診體系。因此加強兩者病歷時間的一致性病情變化和用藥的連貫性，對于保護醫(yī)護人員及積極搶救病人都是有重要意義的。

參考文獻

［1］姬宇.提高急診搶救病歷醫(yī)護記錄一致性的對策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，( 02) :436－437.

［2］劉芳.淺析我院病歷書寫規(guī)范過程及趨勢［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，( 09) :175.

作者簡介:付朝華，男，科室:急救站;單位:岳陽市一人民醫(yī)院;職務(wù)/職稱:醫(yī)師。

【中圖分類號】R197. 323

【文獻標識碼】B

【文章編號】1009－6019( 2015) 07－0281－02