宋潔　張永明(安徽省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科　安徽　合肥　230041)

2型糖尿病合并冠心病臨床研究進(jìn)展探究

宋潔張永明
(安徽省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科安徽合肥230041)

摘要2型糖尿病由于發(fā)病年齡一般在35歲以后，所以也叫成人發(fā)病型糖尿病，臨床發(fā)病率占總糖尿病人群的90%，該病患者由于體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏，所以在臨床上會(huì)發(fā)生一系列的內(nèi)分泌問題。目前，2型糖尿病已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類身體健康的重要?dú)⑹?，糖尿病患者合并其他慢性疾病的發(fā)病率顯著高于非糖尿病患者。近些年，我國2型糖尿病合并冠心病的發(fā)病率正呈逐年遞增的趨勢(shì)發(fā)展。為進(jìn)一步提高我國2型糖尿病合并冠心病的預(yù)防、治療水平，降低該病患者的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量，本文特對(duì)近些年的相關(guān)研究情況進(jìn)行總結(jié)性陳述，希望可以為今后臨床治療、研究提供一定的參考。

關(guān)鍵詞2型糖尿病;冠心病;臨床研究;內(nèi)分泌

糖尿病為導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一［1］，而冠心病是2型糖尿病最為常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者的最常見死亡原因［2］。相關(guān)研究認(rèn)為，冠心病和2型糖尿病之間具有相互影響，相互促進(jìn)的關(guān)系，例如:高血糖會(huì)導(dǎo)致血液前列環(huán)素含量降低，促使纖維蛋白溶解活動(dòng)下降，進(jìn)一步加入血栓的形成，提高大血管病變的發(fā)生;高血糖也會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激性，促進(jìn)自由基產(chǎn)生，影響患者冠狀動(dòng)脈灌注，基于兩者間的密切關(guān)系。本文特對(duì)近些年的相關(guān)研究情況進(jìn)行總結(jié)性陳述，希望可以為今后臨床治療、研究提供一定的參考。

1.　主要病因

目前研究認(rèn)為2型糖尿病合并冠心病的主要發(fā)病原因?yàn)?遺傳因素;環(huán)境因素;年齡因素;種族因素;生活方式。遺傳因素是指該病具有明顯的家族史，臨床認(rèn)為和一些固定致病基因［3］有密切關(guān)系。環(huán)境因素是指2型糖尿病合并冠心病的患者具有一定的流行病學(xué)特點(diǎn)，例如:高熱量飲食、肥胖、體力不足、高血脂、高血壓等。年齡因素是指該病的主要發(fā)病人群在35歲以上。陳靜等［4］對(duì)518例2型糖尿病合并冠心病患者的脂肪量、肥胖相關(guān)因子基因rs9939609單核苷酸多態(tài)性進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并冠心病的發(fā)生和脂肪量、肥胖相關(guān)因子基因rs9939609單核苷酸多態(tài)性具有相關(guān)性，該位點(diǎn)A等位基因可能為2型糖尿病合并冠心病的一種易感基因。

2.　主要臨床發(fā)病特點(diǎn)

2型糖尿病合并冠心病具有一定的流行病學(xué)特征［5］，其臨床發(fā)病率和患者性別、年齡、糖尿病發(fā)病時(shí)間、體重情況、血脂情況、家族數(shù)等具有密切關(guān)聯(lián)。近期研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并冠心病的主要臨床特點(diǎn)為:①高血脂、高血壓等慢性病發(fā)病率顯著高于單純2型糖尿病患者;②冠脈病變發(fā)生率顯著高于單純2型糖尿病患者，且多呈彌漫性病變;臨床中無癥狀病例占比較高［6］。孫丹等［7］對(duì)252例2型糖尿病患者的病例資料進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，高血壓、高血糖、高血脂為糖尿病合并冠心病的主要危險(xiǎn)因素，合并組患者的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇、糖化血紅蛋白等臨床指標(biāo)均顯著高于單純糖尿病組患者，研究得出，2型糖尿病合并冠心病的臨床主要預(yù)防途徑是嚴(yán)格監(jiān)控血壓、血糖、血脂的變化。

3.　臨床診斷方法及密切相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

當(dāng)前2型糖尿病合并冠心病的臨床診斷依舊為患者應(yīng)同時(shí)滿足糖尿病以及冠心病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。①糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照( WHO糖尿病專家委員會(huì)報(bào)告，1999年) :具有糖尿病典型癥狀且靜脈血漿葡萄糖隨機(jī)血糖≥11. 1mmol/L或空腹血糖≥7. 0mmol/L或口服葡萄糖耐糖試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11. 1mmol/L，需再測(cè)一次予證實(shí)，診斷才能成立。②冠心病臨床診斷參照國際衛(wèi)生組織對(duì)缺血性心臟病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。對(duì)于2型糖尿病合并冠心病的患者的臨床監(jiān)測(cè)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者血壓、血脂、心肌缺血等情況的變化［9］，動(dòng)態(tài)心電圖、心超等檢查也應(yīng)重視，而冠脈造影仍是目前診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。程紅［10］對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)糖尿病性冠心病的臨床診斷價(jià)值情況進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，冠心病合并2型糖尿病組患者的動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢出率、心肌缺血檢查率顯著高于無糖尿病冠心病患者組，認(rèn)為臨床使用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)2型糖尿病合并冠心病進(jìn)行臨床診斷具有重要價(jià)值。隨著科學(xué)的發(fā)展，分子生物學(xué)方法在糖尿病和冠心病的研究中運(yùn)用日益廣泛。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并冠心病患者的糖基化終產(chǎn)物以及單核細(xì)胞toll樣受體4表達(dá)情況也顯著高于健康人群、單純冠心病、單純2型糖尿病人群。張曉丹等［11］對(duì)2型糖尿病合并冠心病患者的糖基化終產(chǎn)物與單核細(xì)胞toll樣受體4( TLR4)情況進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并冠心病患者的糖基化終產(chǎn)物與單核細(xì)胞toll樣受體4 ( TLR4)處于高表達(dá)狀態(tài)，且二者呈正相表達(dá)關(guān)系。王政等［12］對(duì)120例2型糖尿病合并冠心病患者的血清半胱氨酸酸性分泌蛋白( SPARC)濃度變化和冠狀動(dòng)脈病變發(fā)展關(guān)系進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病合并冠心病患者的血清SPARC濃度顯著升高，和冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)展呈正相關(guān)系。

4.　主要治療方法

2型糖尿病合并冠心病臨床治療仍堅(jiān)持預(yù)防為主，在藥物干預(yù)、日常生活習(xí)慣干預(yù)(禁煙、禁酒、加強(qiáng)體育鍛煉等)的基礎(chǔ)上，給予高血糖、高血脂、高血壓的臨床干預(yù)性治療。張俊峰［13］對(duì)冠心病合并2型糖尿病患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并冠心病的臨床治療在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)重視高血壓、高血脂的預(yù)防干預(yù)，密切關(guān)注患者的冠狀病變彌漫性發(fā)展情況，提高日常基礎(chǔ)健康教育水平，讓患者的在日常治療的同時(shí)充分了解該病的發(fā)病原因、致病特點(diǎn)、日常注意等重要知識(shí)點(diǎn)，提高患者的治療依從性，并做好日常藥物劑量、種類的調(diào)整，最大程度控制患者高血壓、高血脂、心肌缺血的發(fā)展程度，采取積極對(duì)癥治療的方法，避免患者病情的進(jìn)一步發(fā)展。

5.　中醫(yī)研究進(jìn)展

傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為2型糖尿病合并冠心病屬于中醫(yī)消渴病的合并癥范疇［14］，患者在整個(gè)發(fā)病過程中會(huì)出現(xiàn)眩暈、心悸、胸悶、胸痛的特點(diǎn)，近代中醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并冠心病屬于本虛標(biāo)實(shí)證，患者氣陰兩虛，痰濁、瘀血、內(nèi)擾心神?；颊吲R床可見暗紅、暗紫苔象，細(xì)沉里虛型脈象，患者的主要臨床癥狀為乏力、口干、肢體麻木等，發(fā)病初期一般無冠心病典型癥狀［15］，發(fā)病中期患者可見左胸疼痛等冠心病顯著癥狀，發(fā)病后期隨著病程延長，會(huì)出現(xiàn)其他糖尿病并發(fā)癥。中醫(yī)的2型糖尿病合并冠心病治療目前主要采取活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的總體思路［16］，常用中藥以丹參飲、生脈散、六味地黃湯、金匱腎氣丸等進(jìn)行辯證施治。臨床主要分型為:氣虛血瘀型、瘀阻水停型、濕阻血瘀型、毒熱瘀阻型、痰凝血瘀型、陽虛血瘀型等。張曉蓮［17］對(duì)中成藥注射劑丹參川芎嗪臨床治療糖尿病合并冠心病進(jìn)行回顧性總結(jié)分析后發(fā)現(xiàn)，丹參川芎嗪在臨床治療糖尿病合并冠心病上具有顯著的臨床療效，對(duì)于有效改善患者的心絞痛等主要臨床癥狀具有重要臨床價(jià)值。

6.　臨床社區(qū)醫(yī)療預(yù)防重點(diǎn)方向

由于2型糖尿病合并冠心病是一種慢性疾病，臨床研究越來越重視該病的臨床社區(qū)預(yù)防干預(yù)水平［18］。為進(jìn)一步提高2型糖尿病合并冠心病患者生活水平，降低病死率。應(yīng)著重加強(qiáng)以下方面臨床干預(yù)水平:①提高臨床患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，讓高危人群重點(diǎn)了解該病的防治知識(shí)，進(jìn)一步提高臨床治療依從性;②做好社區(qū)日常監(jiān)護(hù)，對(duì)高危人群進(jìn)行定期血糖、血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)對(duì)臨床治療藥物進(jìn)行調(diào)整;③提高對(duì)癥治療水平，積極主動(dòng)引導(dǎo)患者正視病情的發(fā)生［19］。

7.　臨床護(hù)理干預(yù)手段

對(duì)于確診病例，在臨床治療的基礎(chǔ)上應(yīng)著重進(jìn)行臨床護(hù)理干預(yù)，一方面重點(diǎn)提高患者的臨床認(rèn)知水平，了解2型糖尿病合并冠心病的發(fā)生原因、特點(diǎn)、治療藥物、日常注意事項(xiàng)等，同時(shí)在心理角度提高對(duì)患者的干預(yù)水平［20］，提高患者的治療信心。郭建星等［21］采取"雙心護(hù)理"模式在心血管內(nèi)科病人護(hù)理中進(jìn)行應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)，在基礎(chǔ)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上有針對(duì)性的給予不同患者進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，提高患者相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平，提高心理護(hù)理水平，樹立患者對(duì)于臨床治療的信心，可有效提高患者的臨床治療效果，對(duì)于緩解并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

8.　小結(jié)

目前，臨床對(duì)于2型糖尿病合并冠心病的臨床研究主要集中在危險(xiǎn)因素分析和臨床預(yù)防手段方面，認(rèn)為炎癥反應(yīng)、高脂血癥等2型糖尿病合并冠心病的主要危險(xiǎn)因素［22］。易感基因診斷性檢查逐漸成為熱點(diǎn)，從傳統(tǒng)的發(fā)病治療，逐漸調(diào)整到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)的治療思路。臨床治療方面主要集中在一般型預(yù)防治療、高血糖治療、高血壓治療、高血脂治療、中醫(yī)治療等。而臨床主要預(yù)防手段為加強(qiáng)臨床日常檢查、提高對(duì)特殊人群的血糖、血脂控制等［23］。并且臨床上越來越注重2型糖尿病合并冠心病的臨床護(hù)理干預(yù)，護(hù)理干預(yù)認(rèn)為應(yīng)從患者的知識(shí)需求、心理護(hù)理方面出發(fā)，最大程度提高患者心理、生活舒適、知識(shí)認(rèn)知程度，以最大程度提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)然2型糖尿病合并冠心病的臨床研究依舊需要繼續(xù)，其依舊是嚴(yán)重威脅人類身體健康的重要合并性疾病之一，但我們相信，隨著科技的不斷發(fā)展，治療手段的不斷提高，人們防病、"治未病"意識(shí)的不斷提升，相關(guān)基因科技的不斷發(fā)展，我們一定可以有效進(jìn)一步降低該病的病死率，延長患者的生命。

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【中圖分類號(hào)】R587. 2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0091－02