張英姿 卜冬梅 康勤 雷晶 付潔

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院 四川 成都 610019)

川崎病應(yīng)用低分子肝素的護(hù)理體會(huì)

張英姿 卜冬梅 康勤 雷晶 付潔

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院 四川 成都 610019)

目的:探討川崎病應(yīng)用低分子肝素的護(hù)理體會(huì)。方法:對47例川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤患兒使用低分子肝素前后加強(qiáng)護(hù)理，22例應(yīng)用傳統(tǒng)注射方法，25例應(yīng)用改良注射方法并與傳統(tǒng)注射方法比較。結(jié)果:改良方法注射組比傳統(tǒng)方法注射組皮下出血、硬結(jié)明顯減少。結(jié)論:川崎病應(yīng)用低分子肝素加強(qiáng)使用前后的護(hù)理，縮小注射間距避免同一點(diǎn)位重復(fù)注射，可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

川崎病;低分子肝素;皮下注射;護(hù)理

川崎病是一種主要發(fā)生在5歲以下嬰幼兒的急性發(fā)熱出疹性疾病。該病嚴(yán)重者可以引起患兒的冠狀動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致急性期死亡或遺留長期的冠狀動(dòng)脈后遺癥，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的身心健康。低分子肝素主要采用皮下注射，最常見的并發(fā)癥是注射局部瘀斑及硬結(jié)。皮下瘀斑及硬結(jié)的產(chǎn)生除了低分子肝素本身的作用外，還與注射的方法有關(guān)［1］。我科對傳統(tǒng)注射方法進(jìn)行改良，加強(qiáng)護(hù)理管理，應(yīng)用改良注射法后25例患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。目前低分子肝素運(yùn)用于心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓等疾病的成人護(hù)理體會(huì)多見，但未見低分子肝素在兒童患者使用護(hù)理的相關(guān)報(bào)道，故本文擬對其在川崎病患兒使用的護(hù)理上進(jìn)行探討。

1.臨床資料

選擇2012年1月至2014年1月川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤患兒47例，其中男28例，女19例，年齡最小3月，最大7歲，平均2歲5月。均符合日本Kawasaki Disease研究委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.方法

所有病例早期均予丙種球蛋白、阿司匹林及對癥處理，低分子肝素用于47例血液高凝狀態(tài)患兒，2013年1月以前22例患兒均按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行注射，2013年1月至2014年1月25例患兒按照改良后方法進(jìn)行注射。

2.1 使用低分子肝素前的護(hù)理

2.1.1 健康教育由于患兒及家屬無相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，護(hù)士操作前應(yīng)向患兒及家屬進(jìn)行健康教育，充分講述低分子肝素的作用，該藥治療的必要性以及不良反應(yīng)，并講解清楚注射時(shí)要與護(hù)士配合的重要性，以取得患兒及家屬的信任。同時(shí)交代要注意觀察患兒意識(shí)、皮膚黏膜、注射部位、大小便顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員以便給予相應(yīng)處理，減少患兒及家屬焦慮和不安情緒。

2.1.2 注射部位皮膚的評估在注射前應(yīng)評估患兒腹部皮膚情況，有無瘢痕、淤血斑、血腫、皮膚破損、硬結(jié)等，并做好記錄，便于注射過程中部位的選擇，同時(shí)為注射后的皮膚情況做對比。另外還要結(jié)合患兒的胖瘦決定注射深度。

2.2 注射部位和方法

2.2.1 傳統(tǒng)方法:患兒取平臥位，注射部位為腹部臍周上下5－7 cm(臍周1 cm除外)，以閆逸生［2］等主張的左下腹壁前外側(cè)或后外側(cè)組織內(nèi)交替給藥，注射點(diǎn)間距2 cm以上，注射前排氣時(shí)應(yīng)該保有微量空氣小于0.07ml。消毒完后左手以食指和拇指捏起皮膚形成一皺褶，在皮褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，將針頭全部刺入皺褶內(nèi)，回抽無回血后注入藥物，推藥速度以4至5s為宜，并在注射全過程保持皮膚皺褶［3－5］。當(dāng)藥液推完至乳頭根部時(shí)，停留5s后再松開皮膚皺褶垂直拔針，拔針后局部不需按壓［6－7］。平均12小時(shí)給藥一次，保證血藥濃度，以持續(xù)抗凝。在用藥期間腹部皮膚不可熱敷、揉搓和理療。

2.2.2 改良方法:注射點(diǎn)間距由1.8cm以上縮小為1.5cm，排氣時(shí)保有微量空氣小于0.07ml增加為0.15ml。

2.3 使用低分子肝素后的護(hù)理

2.3.1 觀察不良反應(yīng)經(jīng)常巡視患兒，密切觀察意識(shí)和血壓等生命體征變化，瞳孔大小，及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血。每次用藥前后均觀測腹壁周圍皮膚情況，觀察有無硬結(jié)及皮下出血。并遵醫(yī)囑定期復(fù)查凝血功能及血常規(guī)。

2.3.2 注意事項(xiàng)主要為防止皮膚黏膜損傷出血，忌用牙簽剔牙，忌挖鼻孔。應(yīng)用軟毛牙刷刷牙，防止跌傷，忌食干硬粗糙食物。準(zhǔn)備好魚精蛋白注射液。

2.3.3 飲食指導(dǎo)患兒營養(yǎng)不足與機(jī)體代謝和消耗增多有密切關(guān)。要加強(qiáng)消化道管理，多食用高營養(yǎng)、易消化的食物，主張以高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主。避免食用生、硬、過熱、辛辣的刺激性食物。急性發(fā)作期以少量流食、多餐為主，必要時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)如脂肪乳、氨基酸，保證有足夠營養(yǎng)進(jìn)入，提高自身的抗病能力，促進(jìn)疾病早日康復(fù)。

2.3.4 心理護(hù)理與患兒建立良好的關(guān)系，幫助患兒適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，解除患兒對各種治療操作的恐懼，取得患兒的信任。與患兒家屬建立合作的關(guān)系，告知各種檢查和治療的目的和意義，鼓勵(lì)家屬多陪伴患兒，與患兒多溝通、交流，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)保持環(huán)境安靜、舒適，限制探視，減少活動(dòng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

2.3.5 出院指導(dǎo)遵醫(yī)囑服用藥物，注意觀察藥物不良反應(yīng)，注意休息，避免劇烈活動(dòng)，避免接觸尖銳玩具，防止皮膚破損。多飲水，多吃新鮮蔬菜和水果，指導(dǎo)家長學(xué)會(huì)對皮膚粘膜和內(nèi)臟出血癥狀的觀察，指導(dǎo)定期回院復(fù)查心臟超聲及凝血功能。

2.3.6 數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

病例數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較采用ⅹ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.結(jié)果

總例數(shù) 皮下瘀斑 硬結(jié) 皮下瘀斑伴硬結(jié)傳統(tǒng)組22 3 5 3改良組25 2 1 0

22例傳統(tǒng)使用方法，發(fā)生并發(fā)癥的共11例，發(fā)生率約為50%。25例改良方法，發(fā)生并發(fā)癥的共3例，發(fā)生率約為12%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，改良方法在并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于傳統(tǒng)方法，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.討論

低分子肝素是近年來在臨床廣泛應(yīng)用的抗凝藥物，其生物利用度高，半衰期長，不需要檢測凝血時(shí)間，安全有效，方便，不引起血小板減少，用于心肌梗死、深靜脈血栓形成及肝臟疾病等多種疾病的預(yù)防和治療，但出血仍然是應(yīng)用低分子肝素最常見的并發(fā)癥［8］，低分子肝素副作用主要是注射部位的皮下出血及固定結(jié)節(jié)形成，給病人帶來了一定身心痛苦，影響病人使用該藥的依從性［9］。川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤，其主要治療為抗凝預(yù)防血栓形成，在住院期間應(yīng)用低分子肝素抗凝是目前較為理想的治療措施，但傳統(tǒng)方法要求注射間距在2.0cm以上，由于小兒腹部皮膚可供注射區(qū)域有限，而這類患兒又需要長期反復(fù)注射肝素，導(dǎo)致可能在同一注射點(diǎn)位反復(fù)注射，注射容易發(fā)生硬結(jié)和皮下出血，造成患兒及家長難以配合，依從性差，從而不能保證治療措施的實(shí)施，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，及提高患兒治療的依從性，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，應(yīng)用低分子肝素鈣治療處于血液高凝狀態(tài)的47例川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤患兒，防止血栓形成，我們對傳統(tǒng)注射方法進(jìn)行了改良，縮小注射點(diǎn)間距，避免了同一點(diǎn)位重復(fù)注射從而導(dǎo)致的皮下瘀斑或/和硬結(jié);同時(shí)，我們還微量增加了注射器內(nèi)保有的微量空氣，使得能夠準(zhǔn)確給藥，保證治療效果;并加強(qiáng)注射前后的護(hù)理，積極宣教。結(jié)果改良后皮下出血、硬結(jié)發(fā)生率明顯降低，減少了患兒痛苦，提高了患兒及家屬的滿意度。同時(shí)提高了患兒治療的依從性，為臨床具體治療方案的順利實(shí)施提供了保障，我們認(rèn)為可以在臨床推廣。

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R473.72

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1009－6019(2015)12－0258－02

張英姿，出生:1970年1月30日，性別:女，籍貫:河南，職稱:小兒心臟內(nèi)科護(hù)士長、主管護(hù)師學(xué)歷:本科。