魏霞霞 張政梅

(延安市人民醫(yī)院 陜西 延安 716000)

產(chǎn)程監(jiān)護(hù)涵蓋很多內(nèi)容，包括產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)、產(chǎn)程進(jìn)展監(jiān)測(cè)、孕婦情況監(jiān)測(cè)和麻醉鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)。胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)護(hù)是采用人工及生物物理、生物化學(xué)方法對(duì)胎兒宮內(nèi)安全進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，并積極加以處理。全面系統(tǒng)的胎兒宮內(nèi)狀況評(píng)估和管理有助于有效識(shí)別胎兒宮內(nèi)缺氧，減少不必要的產(chǎn)時(shí)干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率，進(jìn)而保障母嬰安全。本文主要就胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測(cè)的方法和必要性進(jìn)行探討。

1.產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的意義

胎兒的供氧有賴于以下3 個(gè)步驟:氧從母體肺到胎盤和胎兒擴(kuò)散、胎盤向胎兒血液擴(kuò)散以及通過胎兒心血管活動(dòng)，使血氧輸送到各組織。孕期胎兒宮內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定，子宮胎盤平均壓力高于宮腔靜息壓和絨毛間隙壓力，胎盤可提供充足的血氧輸入胎兒體內(nèi)，產(chǎn)程一旦發(fā)動(dòng)，宮縮可導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓逐漸上升，子宮胎盤血流改變，胎兒供氧一過性減少，多數(shù)健康胎兒可耐受這種短暫負(fù)荷，若宮內(nèi)環(huán)境或胎盤儲(chǔ)備功能欠佳胎兒可能會(huì)發(fā)生持續(xù)性缺氧甚至胎兒窘迫。因此，產(chǎn)程中的胎心監(jiān)護(hù)是評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況的重要措施，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并提早干預(yù)，但隨著胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)的廣泛使用和種類多樣化，過度監(jiān)護(hù)導(dǎo)致產(chǎn)程中的過度干預(yù)等問題日漸顯露，因此，恰當(dāng)?shù)倪x擇監(jiān)護(hù)方法，精準(zhǔn)的解讀監(jiān)護(hù)結(jié)果，適時(shí)適度干預(yù)對(duì)于保證產(chǎn)程中的母胎安全尤為重要。

2.產(chǎn)程監(jiān)護(hù)的方法

2.1 間斷胎心聽診間斷胎心聽診是臨床最常用的監(jiān)護(hù)方法，但關(guān)于聽診最佳間隔時(shí)機(jī)目前尚無明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般來說，第一產(chǎn)程至少15min 聽診胎心1 次，第二產(chǎn)程至少5min 聽診胎心1 次，宮縮后應(yīng)聽診至少60s，正常情況下胎心率(FHR)應(yīng)當(dāng)在110 ～160bpm。低危孕婦首選監(jiān)護(hù)手段為間斷胎心聽診，循證證據(jù)表明低風(fēng)險(xiǎn)孕婦中，間斷胎心聽診與連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)在減少缺血缺氧性腦病、腦癱、圍生兒死亡率上沒有差異，連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)可增加不必要干預(yù)如產(chǎn)鉗助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率。

2.2 持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)胎心電子監(jiān)護(hù)(electronic fetal monitoring，EFM)是最主要的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)方法，它包括持續(xù)胎心和宮縮記錄。胎兒電子監(jiān)護(hù)包括無應(yīng)激試驗(yàn)(nonstress test ，NST)及宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(contraction stress test，CST)，NST 主要用于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，CST 主要用于產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)。越來越多的研究表明持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)存在諸多弊病，其中最主要的問題是假陽性率高，增加臨床不必要干預(yù)，導(dǎo)致陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率增加，2014 年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)和母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(SMFM)數(shù)據(jù)表明，胎兒監(jiān)護(hù)異常已經(jīng)成為剖宮產(chǎn)的第二大原因。如何更好地應(yīng)用胎兒監(jiān)護(hù)?如何降低假陽性?所以對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)(胎監(jiān))圖形進(jìn)行全面的評(píng)估和系統(tǒng)管理顯得尤為重要。2007 年英國(guó)和加拿大婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)指南根據(jù)胎兒監(jiān)護(hù)的基本參數(shù)將產(chǎn)時(shí)胎監(jiān)圖形分為3 類:正常CST、不典型CST 和異常CST，并針對(duì)每一類胎監(jiān)提出產(chǎn)時(shí)的干預(yù)措施。2009 年美國(guó)的婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)同樣將胎兒監(jiān)護(hù)的圖形分為三類，并對(duì)每一類胎監(jiān)圖形進(jìn)行評(píng)估和管理，有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。英國(guó)國(guó)立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指出大多數(shù)孤立的胎心監(jiān)護(hù)特征除了晚期減速，都不能明確預(yù)測(cè)不良妊娠結(jié)局，雖然胎心宮縮監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)測(cè)胎兒缺氧和酸中毒有高度敏感性，但特異性不高，即使合并多種胎心監(jiān)護(hù)異常假陽性率也很高。

2.2.1 Ⅰ類圖形的評(píng)估和管理Ⅰ類圖形FHR 基線為110 ～160 bpm，基線變異為中度變異、無晚期減速及變異減速、存在或缺乏早期減速、存在或缺乏加速。Ⅰ類胎監(jiān)是正常的，可按常規(guī)的方式進(jìn)行管理(A 級(jí)證據(jù))。

2.2.2 Ⅱ類EFM 圖形的評(píng)估和管理Ⅱ類胎監(jiān)包括所有不能被列為Ⅰ類或Ⅲ類胎監(jiān)圖形，尚不能說明存在胎兒酸堿平衡紊亂，應(yīng)綜合考慮臨床情況、持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)、采取其他評(píng)估方法判定胎兒有無缺氧，可能需要宮內(nèi)復(fù)蘇來改善胎兒狀況。Ⅱ類胎監(jiān)具有特殊性和多形性，產(chǎn)時(shí)胎監(jiān)約有80%屬于Ⅱ類EFM 圖形，給臨床處理帶來極大挑戰(zhàn)，它經(jīng)過宮內(nèi)復(fù)蘇好轉(zhuǎn)為Ⅰ類胎監(jiān)(如:孕婦變換體位、靜脈補(bǔ)液、停止縮宮素、應(yīng)用宮縮抑制劑、羊膜腔灌注等方法改善胎兒氧供)(B 級(jí)證據(jù))，也可迅速轉(zhuǎn)化成Ⅲ類胎監(jiān)，對(duì)于這類胎監(jiān)直到目前為止沒有統(tǒng)一的處理流程和指南。一旦確定為Ⅱ類胎監(jiān)，需要更頻繁的評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，甚至持續(xù)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)。(1)復(fù)發(fā)性可變減速的Ⅱ類胎監(jiān):≥50%宮縮發(fā)生可變減速，是最常見的胎心異常。復(fù)發(fā)性輕度可變減速，且存在胎心基線中度變異，可在嚴(yán)密觀察下，繼續(xù)陰道試產(chǎn)。當(dāng)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性重度可變減速時(shí)暗示胎兒發(fā)生酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇治療短期觀察后，仍未改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān)需立即終止妊娠。(2)復(fù)發(fā)性晚期減速的Ⅱ類胎監(jiān):≥50%的宮縮發(fā)生晚期減速，可能與胎盤功能不全有關(guān)。晚期減速對(duì)胎兒酸中毒的預(yù)測(cè)和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷預(yù)測(cè)存在一定假陽性率，因此合并復(fù)發(fā)性晚期減速Ⅱ類圖形中，首選的處理包括宮內(nèi)復(fù)蘇和治療后重新評(píng)價(jià)確定胎兒狀況是否已充分改善。經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇治療短期觀察后，仍未改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān)應(yīng)該考慮到胎兒存在酸中毒可能性，需立即終止妊娠，分娩方式根據(jù)孕婦的產(chǎn)程進(jìn)展和頭盆關(guān)系綜合判斷決定。(3)胎兒心動(dòng)過速的Ⅱ類胎監(jiān):胎兒心動(dòng)過速定義為胎心率基線超過160 次/min 至少10min。胎兒心動(dòng)過速的評(píng)估應(yīng)該識(shí)別根本原因如感染因素、藥物因素、合并內(nèi)科疾病，產(chǎn)科情況和胎兒心律失常(FHR 常大于200 bpm)。孤立的心動(dòng)過速很難預(yù)測(cè)胎兒低氧血癥或酸中毒，除非伴隨著FHR 輕度變異或消失，或反復(fù)性減速或兩者都存在。應(yīng)該針對(duì)根本原因。心動(dòng)過速必須與尤其是胎心率基線的變異性一起評(píng)估。(4)胎兒心動(dòng)過緩和延長(zhǎng)減速的Ⅱ類胎監(jiān):延長(zhǎng)減速為FHR 減少低于基線至少15bpm，持續(xù)時(shí)間至少2min 但小于10min。延長(zhǎng)減速或胎兒心動(dòng)過緩可能與急性或慢性的胎盤臍帶血供異常有關(guān)，也可能發(fā)生在有先天性心臟畸形或心肌傳導(dǎo)缺陷的胎兒。如果經(jīng)宮內(nèi)復(fù)蘇治療短期觀察后，仍未改善或轉(zhuǎn)為Ⅲ類胎監(jiān)，建議迅速分娩。常見產(chǎn)時(shí)Ⅱ類胎監(jiān)的評(píng)估和管理能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常胎監(jiān)圖形，改善胎兒宮內(nèi)狀況，大大降低胎兒宮內(nèi)缺氧引起的酸中毒。但Ⅱ類胎監(jiān)變異性較大，臨床處置既要掌握原則性，又要注重個(gè)體性，以不增加不必要的干預(yù)又不能增加胎兒缺氧的風(fēng)險(xiǎn)為原則。

2.2.3 Ⅲ類EFM 圖形的評(píng)估和管理Ⅲ類胎監(jiān)包括胎心基線無變異，并且存在復(fù)發(fā)性晚期減速、復(fù)發(fā)性變異減速，胎心率過緩(FHR 基線＜110bpm)，以及正弦波型。該類胎監(jiān)提示胎兒存在酸堿平衡紊亂，即胎兒缺氧，先予宮內(nèi)復(fù)蘇等措施糾正胎兒缺氧，若上述措施不奏效，應(yīng)立即終止妊娠(B 類證據(jù))。

2.3 胎兒頭皮刺激試驗(yàn)1984 年Clark 采用胎兒頭皮刺激試驗(yàn)(fetalscalp stimulation test)評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀況，如刺激頭皮后胎心增加15bpm持續(xù)15s 提示頭皮血pH ＞7.20，胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好;如刺激后胎心無加速，約39%的胎兒頭皮血pH ＜7.20。該方法簡(jiǎn)單有效，有Meta 分析支持當(dāng)胎心宮縮監(jiān)護(hù)沒有加速時(shí)，可應(yīng)用胎兒頭皮刺激試驗(yàn)來減少胎兒監(jiān)護(hù)的假陽性率。因此，這種方法對(duì)分辨宮內(nèi)狀況良好的胎兒有效，而對(duì)預(yù)測(cè)胎兒酸中毒的價(jià)值局限。SOGC 指南建議:胎心宮縮監(jiān)護(hù)異常者推薦行胎兒頭皮刺激試驗(yàn)，若缺乏加速反應(yīng)，推薦胎兒頭皮血采樣，若無條件行胎兒頭皮血樣采集，可能需考慮及時(shí)終止妊娠。

2.4 產(chǎn)程中胎兒酸堿狀態(tài)評(píng)估

2.4.1 胎兒頭皮血樣檢查1961 年Saling 開始采用兒頭皮血樣檢查(fetalscalp blood sampling，F(xiàn)SB)監(jiān)護(hù)產(chǎn)程中胎兒宮內(nèi)狀況，樣本行血?dú)夥治隹蓽y(cè)出胎兒pH 值、PCO2、PO2、氧飽和度及堿儲(chǔ)備，其中頭皮血?dú)鈖H測(cè)定為評(píng)價(jià)胎兒體內(nèi)酸堿狀況和代謝水平的金標(biāo)準(zhǔn)，pH 值＜7.20 為酸中毒，7.20 ～7.25 為可疑酸中毒，pH ＞7.25 為正常。胎兒頭皮血樣檢查聯(lián)合持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)可避免CTG 的假陽性率，提高胎兒窘迫診斷的準(zhǔn)確性，降低不必要的產(chǎn)程干預(yù)，但是該方法有創(chuàng)，要求操作者技術(shù)熟練，且樣本易受空氣影響，11% ～20%的病例無法獲得結(jié)果，從采集至獲得數(shù)據(jù)時(shí)間較長(zhǎng)(9%的病例需30 min 以上)，此外，一次測(cè)定只能反映當(dāng)時(shí)胎兒酸堿水平，CTG 異常時(shí)可能需反復(fù)測(cè)定。因此，目前臨床上使用較少。

2.4.2 胎兒乳酸鹽測(cè)定胎兒乳酸鹽水平可反映無氧呼吸及組織缺氧、代謝性酸中毒程度，乳酸鹽水平大于4.8mmol/L 為異常，4.2 ～4.8mmol/L 為臨界范圍。該檢查操作方法與頭皮血樣采集相似，但所需血量較少。此外，近期有隨機(jī)對(duì)照研究顯示與頭皮血樣采集相比，乳酸鹽測(cè)定在診斷胎兒酸中毒上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其樣本的檢測(cè)失敗率低。因此，乳酸鹽測(cè)定被提議可作為頭皮pH 測(cè)定的替代監(jiān)測(cè)手段。

2.4.3 胎兒脈沖血氧測(cè)量20 世紀(jì)90 年代開始，歐洲開始將胎兒脈沖血氧測(cè)定(fetal pulse oximetry，F(xiàn)PO)應(yīng)用于產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)，它可連續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒的血氧飽和度，第一產(chǎn)程胎兒血氧飽和度大約為0.50 ±0.10，第二產(chǎn)程為0.49 ±0.10，若低于0.30 為異常。它常適用于胎心監(jiān)護(hù)異常圖形的孕婦，目前其臨床應(yīng)用的價(jià)值尚有爭(zhēng)議，澳大利亞的多中心隨機(jī)對(duì)照研究提示與單用CTG 相比，聯(lián)合使用FPO 與CTG 剖宮產(chǎn)率明顯下降［1］。但美國(guó)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示聯(lián)合FPO 與CTG 并未降低剖宮產(chǎn)率，因此，CTG 和FPO 聯(lián)合使用的安全性和成本效益尚不明確，目前，SOGC 和ACOG 指南均不推薦它作為常規(guī)用于臨床。

總之，臨床上產(chǎn)婦分娩是一個(gè)動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的過程，產(chǎn)程中的胎兒監(jiān)測(cè)也尚無一種絕對(duì)理想的方法。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)仍是目前產(chǎn)程中胎兒監(jiān)護(hù)的主要手段，由于其敏感性高，導(dǎo)致其假陽性率高，這也成為持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)的主要缺點(diǎn)。因此，對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)的圖形進(jìn)行全面評(píng)估和系統(tǒng)管理至關(guān)重要。此外，可聯(lián)合采用其他監(jiān)護(hù)方法來改善胎兒監(jiān)護(hù)的準(zhǔn)確性，一方面及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，識(shí)別胎兒宮內(nèi)缺氧;另一方面避免產(chǎn)程中的過度干預(yù)，從而保障產(chǎn)程進(jìn)展順利和分娩安全。

孫偉杰，曲元.我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀和亟待解決的問題.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2015，31(2):116 -119.