余云美　許利軍　邵麗芳(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院　浙江　杭州　310003)

8例艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染患者的護(hù)理

余云美許利軍邵麗芳*
(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院浙江杭州310003)

摘要總結(jié)8例艾滋病患者合并青霉菌感染患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。在有效的序貫抗感染治療以及個(gè)體化的監(jiān)控和護(hù)理下，積極控制感染，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，警惕大出血的發(fā)生，8例患者中7例好轉(zhuǎn)出院，1例死亡。

關(guān)鍵詞艾滋病;馬爾尼菲青霉菌;護(hù)理

艾滋病( AIDS)是有由人類免疫缺陷病毒( HIV)引起的一種傳染性疾病。目前已經(jīng)成為危害全球人類健康的一類重大疾病。馬爾尼菲青霉菌( penicillium marneffei，PM)是一種具有地域分布特征的雙相型真菌，主要分布在東南亞和我國(guó)廣東、廣西、云南、福建等地。隨著近幾年HIV感染的增多，在東南亞PM引起的臨床感染僅次于結(jié)核分枝桿菌和新型隱球菌，居第三位，是引起AIDS患者機(jī)會(huì)感染的主要致病菌之一［1］。馬爾尼菲青霉菌感染病例在浙江地區(qū)極為少見(jiàn)，但是近年來(lái)特別是2012年以來(lái)出現(xiàn)了浙江本土感染的報(bào)告［2］，馬爾尼菲青霉菌如未得到早期的診斷和適當(dāng)?shù)闹委?，死亡率高達(dá)91. 3%［3］。因此，提高廣大護(hù)理人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)有一定必要性。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院感染科于2012年1月來(lái)，我科收治的艾滋病患者中，8例繼發(fā)馬爾尼菲青霉菌感染，給臨床治療和護(hù)理帶來(lái)極大的難度和風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下:

1.　臨床資料

本組共8例，男7例，女1例，年齡23－60歲?；颊呔_診為AIDS合并PM感染。PM的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:血、膿液、痰液、咽拭子等標(biāo)本PM培養(yǎng)陽(yáng)性或組織活檢病理學(xué)符合PM［4］。其中入院時(shí)臨床表現(xiàn)為:發(fā)熱6例，皮損6例，呼吸道癥狀5例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀1例;實(shí)驗(yàn)室檢查，貧血7例，血小板減少5例，肝脾淋巴結(jié)腫大4例。本組治療方案5例采用兩性霉素B序貫伊曲康唑治療，3例因?yàn)楦文I功能不能耐受的原因予伊曲康唑治療。8例患者經(jīng)系統(tǒng)治療和個(gè)體化護(hù)理后，其中1例死亡，7例好轉(zhuǎn)出院，門(mén)診隨訪1例復(fù)發(fā)。

2.　護(hù)理

2. 1發(fā)熱的護(hù)理

本組患者6例發(fā)熱患者中體溫波動(dòng)于36. 2℃－39. 2℃之間，以弛張熱和不規(guī)則熱為主，伴有出汗、畏寒，均無(wú)寒戰(zhàn)表現(xiàn)。護(hù)理要點(diǎn)是密切觀察，做好發(fā)熱護(hù)理。評(píng)估患者體溫情況，有無(wú)伴畏寒、胸悶、氣促、頭痛、頭暈等不適。及時(shí)遵醫(yī)囑物理或藥物降溫，評(píng)價(jià)降溫效果。若病情允許，多飲水，出汗明顯時(shí)及時(shí)補(bǔ)液維持體液平衡，及時(shí)更換衣褲。

2. 2皮損的護(hù)理

本組8例患者中1例表現(xiàn)為皮膚散在瘀斑伴外陰部潰瘍，1例無(wú)皮膚表現(xiàn)，其他7例患者均有皮疹或皮膚損傷表現(xiàn)。皮疹特點(diǎn)紅色斑丘疹，伴有中央型壞死，最典型的皮疹是疣樣皮疹，不痛不癢，多發(fā)于頭面及軀干部。護(hù)理要點(diǎn)是保持皮膚清潔，避免繼發(fā)感染。穿柔軟棉質(zhì)衣褲，袖口及褲管要盡量寬松，剪短磨平患者的指甲，避免抓傷皮疹。保持床單位的清潔干燥，保持皮膚和粘膜的清潔干燥。用溫水清洗或輕輕擦洗，避免接觸堿性及刺激性的洗漱用品。有繼發(fā)感染時(shí)用百多邦局部涂抹。經(jīng)抗真菌治療，本組6例皮疹患者10天后皮疹基本消退，無(wú)明顯的疤痕殘留。其中1例基本消退后2天有復(fù)發(fā)，皮疹較前次少且輕微，繼續(xù)治療后消退，出院后門(mén)診隨訪感染復(fù)發(fā)。

2. 3呼吸道癥狀的護(hù)理

本組患者中有4例有明顯的呼吸道癥狀，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸加快，2例患者伴有不同程度的胸痛，監(jiān)測(cè)皮膚氧飽和度，2例患者＜95%。其中3例予以鼻塞法給氧，1例給予面罩吸氧。護(hù)理要點(diǎn)是及時(shí)評(píng)估患者的呼吸道癥狀，及時(shí)處理。評(píng)估咳嗽程度，痰液的多少、性狀，有無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難情況，必要時(shí)監(jiān)測(cè)皮膚氧飽和度。同時(shí)保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。協(xié)助患者采取舒適的體位，至少2小時(shí)翻身一次。指導(dǎo)患者有效咳嗽。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，并鼓勵(lì)患者多飲水，保持口腔清潔。

2. 4貧血、血小板減少的護(hù)理

本組中5例患者有不同程度的貧血和血小板減少。護(hù)理要點(diǎn)是避免墜床/跌倒/暈厥等意外的發(fā)生，密切觀察出血情況，做好健康教育，避免誘發(fā)出血的因素。急性期臥床休息，床上活動(dòng)。避免突然改變體位。遵醫(yī)囑吸氧。觀察有無(wú)牙齦及皮膚的出血情況，有無(wú)消化道出血的情況，有無(wú)顱內(nèi)出血的情況。盡量避免誘發(fā)出血的因素。根據(jù)病情休息，保持情緒穩(wěn)定。動(dòng)作輕柔，避免突然改變體位。避免遭受外傷，盡量避免侵入性操作。保持大便通暢，必要時(shí)使用開(kāi)塞露等通便，避免用力解大便，避免劇烈咳嗽、提重物等增加腹壓的動(dòng)作。用軟毛牙刷及電動(dòng)刀剃須。本組患者除皮膚黏膜瘀斑外均未發(fā)生其他部位明顯的出血情況。

2. 5口腔護(hù)理

本組3例患者伴有口腔霉菌感染，1例伴有口腔潰瘍。護(hù)理要點(diǎn)是保持口腔清潔。每日評(píng)估口腔情況，有無(wú)霉菌感染及口腔潰瘍發(fā)生。早晚軟毛牙刷刷牙，進(jìn)食后溫水漱口，同時(shí)予以堿性漱口水100ml/日，分一天四次漱口，每次保證含漱時(shí)間半分鐘以上。已有或可疑有霉菌感染時(shí)用制霉菌數(shù)甘油(制霉菌素5片加甘油30克)一天三次涂敷。

2. 6用藥的護(hù)理:治療馬爾尼菲青霉菌常用的一線用藥為兩性霉素B和伊曲康唑針。

2. 6. 1兩性霉素B［5］:副作用大，常導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、血栓性靜脈炎。治療前向患者說(shuō)明藥物的作用及副作用，讓患者理解、配合治療。兩性霉素B從5mg/日開(kāi)始，逐日增加5mg直至20mg－25mg/日，并維持，總量約1000mg。以注射用水融化后加入5%葡萄糖500ml中內(nèi)加5%碳酸氫鈉2－5ml、地塞米松1－2mg，避光緩慢靜脈滴注。每次滴注時(shí)間從開(kāi)始的6－10小時(shí)，而后根據(jù)病人的耐受情況逐漸調(diào)整至4－6小時(shí)。連用6周以上。兩性霉素B有發(fā)生血栓性靜脈炎的危險(xiǎn)，皮下淺靜脈給藥時(shí)靜脈損傷明顯，股靜脈置管增加下肢深靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，本組的5例病人采用PICC管或頸部深靜脈置管給藥。深靜脈給藥過(guò)程中經(jīng)常巡視病人，每半小時(shí)顛倒混勻液體，評(píng)估滴速、病人的情況以及靜脈的情況。輸注完成后予以5%葡萄糖10ml脈沖式?jīng)_洗再接別的液體。定期復(fù)評(píng)血電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能情況。

2. 6. 2伊曲康唑［6］:剛開(kāi)始2天給予伊曲康唑注射液每日2次，以后改為每日1次，每次靜滴1小時(shí)，配置時(shí)使用廠家配套輸液裝置。密切觀察藥物副作用，有無(wú)厭食、惡心、腹痛不適，長(zhǎng)療程治療時(shí)可見(jiàn)低血鉀、水腫、肝功能損害及神經(jīng)病變。

2. 7營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

本組中患者營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)，一月內(nèi)體重下降3－10kg，4位患者白蛋白低于30g/l。且食欲差、消耗大，多數(shù)患者體重指數(shù)低。除鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化飲食外，增加了全能營(yíng)養(yǎng)素的攝入，能全力或瑞能等每日100－1000ml，分餐攝入，同時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

2. 8心理護(hù)理

本組中4例患者為首次檢測(cè)出HIV抗體陽(yáng)性，在疾控中心人員與其交談后，情緒低落，再加上繼發(fā)PM感染，患者往往經(jīng)過(guò)懷疑否認(rèn)期－憤怒發(fā)泄期－合作協(xié)議期－悲傷憂郁期－接受升華期5個(gè)時(shí)期的心理變化。4例以往確診患者深受HIV感染后合并癥的困擾。護(hù)理要點(diǎn)是平等、尊重患者，保護(hù)患者的隱私，爭(zhēng)取家人的支持和鼓勵(lì)。根據(jù)不同時(shí)期施以個(gè)性化的心理護(hù)理。隨時(shí)掌握患者的心理變化，關(guān)心患者。在實(shí)施護(hù)理時(shí)要時(shí)時(shí)關(guān)注保護(hù)患者的隱私，不得向患者允許告知以外的人員透露患者的病情。加強(qiáng)溝通，耐心解釋治療方案及可能出現(xiàn)的問(wèn)題，使之能正確面對(duì)種種不適，積極配合治療和護(hù)理。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬積極參與，讓患者感受到家人的關(guān)心、理解和支持，也為患者出院后社會(huì)支持做準(zhǔn)備。

2. 9消毒隔離［7］

由于患者免疫力低下，易發(fā)生機(jī)會(huì)性感染，盡量將患者置于單人房間，或同病種放同一房間，同時(shí)病房予以連續(xù)性空氣凈化消毒。嚴(yán)格控制探視人員數(shù)量及時(shí)間，特別是禁止呼吸道感染的人員探視。病房?jī)?nèi)施康清潔消毒地面、床單位二次/日。嚴(yán)格按照"醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范"做好消毒隔離工作，所有醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照"醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例"進(jìn)行處理。

2. 10防護(hù)措施

做好個(gè)人防護(hù)，工作人員上班前檢查雙手皮膚有無(wú)破損，如有破損戴手套。在進(jìn)行有可能接觸患者的血液、體液、破損皮疹的護(hù)理操作時(shí)戴手套。使用安全型留針、無(wú)針密閉式封隔膜接頭，注射或抽血時(shí)隨車帶一次性銳器盒，使用后禁止徒手分離針頭、采血針，鼓勵(lì)不分離直接作為銳器處理。進(jìn)行腰椎穿刺、測(cè)血糖等操作時(shí)加戴防護(hù)面屏口罩及隔離衣。

2. 11健康教育［8］

健康教育貫穿住院的全過(guò)程。入院時(shí)開(kāi)始患者的出院計(jì)劃。健康教育的內(nèi)容包括①病人的個(gè)人防護(hù)，預(yù)防感染:不與其他人共用牙具、剃須刀等個(gè)人衛(wèi)生用品;盡量少去人員集中的公共場(chǎng)所，注意保暖，防受涼感冒，避免接觸呼吸道感染病人;注意個(gè)人衛(wèi)生，勤洗，勤換衣物;避免不潔飲食，防止胃腸道感染。②公共衛(wèi)生防護(hù)，預(yù)防周邊環(huán)境的污染和他人的感染。③遵醫(yī)囑服藥:遵醫(yī)囑繼續(xù)服用伊曲康唑治療，遵醫(yī)囑服用抗病毒藥物，定時(shí)、定藥、定量。④隨訪指導(dǎo):定期門(mén)診隨訪，自我監(jiān)測(cè)如出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胸悶、咳嗽咳痰、淋巴結(jié)腫大等不適，及時(shí)就診。

小結(jié): PM感染主要發(fā)生在免疫力低下人群，這8例PM感染患者均為AIDS患者，其預(yù)后主要取決于早期診斷和適當(dāng)治療護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)是密切評(píng)估病情變化，做好發(fā)熱及呼吸道的護(hù)理，加強(qiáng)皮膚及口腔的護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。同時(shí)做好兩性霉素及伊曲康唑用藥的護(hù)理與觀察。加強(qiáng)患者的健康教育，促進(jìn)患者早日康復(fù)。制定標(biāo)準(zhǔn)化及個(gè)體化的護(hù)理策略，是本組患者收到良好護(hù)理效果的關(guān)鍵所在。

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【中圖分類號(hào)】R473. 75

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1009－6019( 2015) 12－0242－02