趙曉明 曲家富

手術(shù)治療足舟骨體部骨折14例臨床分析

趙曉明 曲家富

目的 分析手術(shù)治療足舟骨體部骨折的臨床療效。方法 選取足舟骨體部閉合性骨折患者14例，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，對(duì)其臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 本組14例足舟骨骨折患者均獲得10～36個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間（21．86±7．50）個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合。其中，優(yōu)8例，良4例，可2例，無(wú)差的病例，優(yōu)良率85．7%。所有患者骨折均骨性愈合，空心螺釘固定于術(shù)后3個(gè)月左右取出，跨關(guān)節(jié)固定的微型鈦板于術(shù)后4個(gè)月左右取出。2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，未進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，無(wú)舟骨壞死及骨不連發(fā)生。結(jié)論 切開復(fù)位內(nèi)固定治療足舟骨體部骨折可達(dá)到滿意復(fù)位和固定，可恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度，有利于足的正常形態(tài)和功能的恢復(fù)。

足舟骨；體部骨折；切開復(fù)位固定術(shù)

足舟骨體部骨折并不多見，極易漏診、誤診和誤治，造成足內(nèi)側(cè)柱破壞、足弓塌陷，引起行走時(shí)無(wú)力、疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)將影響整個(gè)足踝的功能[1]。選取足舟骨體部閉合性骨折患者14例，采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共14例均為2009年1月～2013年7月平頂山煤業(yè)（集團(tuán)）十礦醫(yī)院收治，男11例，女3例；年齡19～56歲，平均（34．00±12．27）歲；左足6例，右足8例，均為閉合性損傷。患者傷后到入院時(shí)間2h～10d，平均（71．89±72．95）h。入院后拍攝標(biāo)準(zhǔn)的足正、側(cè)、斜位X線片并檢查患足三維CT。根據(jù)Sangeorzan系統(tǒng)分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型2例。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～16d，平均（4．86±3．57）d。

1．2 手術(shù)方法 手術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下進(jìn)行，患側(cè)大腿近端上氣囊止血帶。根據(jù)足舟骨骨折的類型不同選擇相應(yīng)的手術(shù)切口，本組以足舟骨為中心選用足背內(nèi)側(cè)縱切口9例，足背內(nèi)側(cè)縱切口聯(lián)合足背外側(cè)切口5例。切開皮膚，銳性剝離皮下組織，注意保護(hù)足背動(dòng)脈、腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。術(shù)中仔細(xì)操作，盡量減少對(duì)足舟骨周圍韌帶及骨膜的剝離，避免對(duì)足舟骨血運(yùn)的破壞。對(duì)于足舟骨撕脫骨折及足舟骨體部Ⅰ型骨折直視下復(fù)位，選用空心螺釘、克氏針或可吸收螺釘自背側(cè)向跖側(cè)固定。對(duì)于足舟骨體部Ⅱ型骨折外展前足后將內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位，選用克氏針或者導(dǎo)針臨時(shí)固定骨折塊，再?gòu)?fù)位距舟關(guān)節(jié)。本組9例足舟骨體部Ⅱ型骨折，其中5例足舟骨外側(cè)骨折塊完整，選用2枚空心螺釘垂直骨折線將內(nèi)側(cè)骨折塊固定于完整的外側(cè)骨塊；3例足舟骨外側(cè)骨折塊粉碎選用空心螺釘聯(lián)合克氏針固定；1例足舟骨內(nèi)側(cè)塊粉碎骨折、外側(cè)塊較完整選用鈦板聯(lián)合空心螺釘固定，將內(nèi)側(cè)較大骨折塊以空心螺釘固定于外側(cè)骨折塊，以鈦板跨舟楔關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)“橋式支撐”固定內(nèi)側(cè)骨折塊。對(duì)于足舟骨體部Ⅲ型骨折，手術(shù)操作難度較大，應(yīng)根據(jù)皮膚軟組織損傷情況選用鈦板或外固定架跨距舟關(guān)節(jié)及舟楔關(guān)節(jié)“橋式支撐”固定。合并楔骨骨折、脫位者，先處理楔骨骨折、脫位，再將足舟骨內(nèi)側(cè)較大骨折塊固定于楔骨，最后將外側(cè)粉碎骨折塊以克氏針或空心螺釘固定于內(nèi)側(cè)骨折塊或楔骨。本組2例足舟骨體部Ⅲ型骨折，均選用鈦板聯(lián)合克氏針固定。術(shù)中常規(guī)拍攝足正、側(cè)、斜位X線片或C型臂下透視檢查骨折塊復(fù)位情況及螺釘固定情況，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。對(duì)于多個(gè)粉碎小骨折塊可將其摘除，然后重建脛后肌腱止點(diǎn)于舟骨跖內(nèi)側(cè)骨面。對(duì)于復(fù)位后骨缺損嚴(yán)重者，給予植骨。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染和消腫治療，中立位短腿石膏下托固定4～6w，抬高患肢，術(shù)后第2天開始主動(dòng)活動(dòng)足趾并進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉。去除短腿石膏下托后，開始扶雙拐逐步下地活動(dòng)。定期復(fù)查X線片，根據(jù)X線片結(jié)果指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝部功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組14例足舟骨骨折患者均獲得10～36個(gè)月隨訪，平均隨訪時(shí)間（21．86±7．50）個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合。按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)AOFAS中足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)該組患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，優(yōu)8例，良4例，可2例，無(wú)差的病例，優(yōu)良率85．7%。所有患者骨折均骨性愈合，空心螺釘固定于術(shù)后3個(gè)月左右取出，跨關(guān)節(jié)固定的微型鈦板于術(shù)后4個(gè)月左右取出。2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，未進(jìn)行關(guān)節(jié)融合，無(wú)舟骨壞死及骨不連發(fā)生。

3 討論

足舟骨與周圍楔骨、骰骨及距骨相關(guān)節(jié)，由足底及足背韌帶固定，是足內(nèi)側(cè)縱弓的重要組成部分，對(duì)于正常足弓的穩(wěn)定和動(dòng)態(tài)行走至關(guān)重要。舟骨近端為凹面，與距骨頭構(gòu)成距舟關(guān)節(jié)，主要完成運(yùn)動(dòng)功能，承擔(dān)后足近80%活動(dòng)度[2]。遠(yuǎn)端為凸面，分別與第1、2、3楔骨構(gòu)成舟楔關(guān)節(jié)，屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)。足舟骨附著的主要韌帶有遠(yuǎn)端舟楔背側(cè)韌帶和舟楔跖側(cè)韌帶，近端的背側(cè)和跖側(cè)距舟韌帶，外側(cè)的背側(cè)和跖側(cè)舟骰韌帶，內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)的彈簧韌帶和脛后肌腱，這些韌帶承擔(dān)足舟骨以及足內(nèi)側(cè)縱弓的穩(wěn)定性[3]。進(jìn)入足舟骨的血運(yùn)主要由脛后動(dòng)脈和足背動(dòng)脈發(fā)出的分支供應(yīng)，但是足舟骨的中央1/3的區(qū)域?yàn)橐幌鄬?duì)缺血部位。

足舟骨骨折多由高能量軸向暴力引起，其中體部骨折較為復(fù)雜。沒有移位的舟骨體部骨折可采用石膏外固定6～8w。足舟骨體部骨折塊移位大于2mm、內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度丟失、距舟關(guān)節(jié)半脫位或脫位均需手術(shù)治療[4]。Sangeorzan等［5］將舟骨體部骨折分為3型，并認(rèn)為該分型可預(yù)測(cè)骨折的預(yù)后。體部Ⅰ型骨折，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，常取足背內(nèi)側(cè)縱行切口，復(fù)位滿意后采用克氏針、空心螺釘或可吸收螺釘即可達(dá)到骨折的穩(wěn)定。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ型體部骨折，復(fù)位比較困難，舟骨常有粉碎并伴壓縮，通過(guò)簡(jiǎn)單的螺釘固定難以獲得滿意效果。采用跨關(guān)節(jié)“橋式支撐”鈦板固定不僅可以維持骨折的穩(wěn)定，還可以支撐距舟關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié)。彭義等[6]等也報(bào)道使用AO鈦板跨關(guān)節(jié)固定治療足舟骨骨折取得了比較好的效果。對(duì)于足舟骨體部骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)足內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度和達(dá)到舟骨近端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，并通過(guò)可靠的固定獲得良好愈合并恢復(fù)正常功能[7]。術(shù)中要探查脛后肌腱是否損傷，如有損傷應(yīng)當(dāng)給予相應(yīng)處理。對(duì)于踝關(guān)節(jié)相近的關(guān)節(jié)原則上盡量避免行融合手術(shù)[8]。對(duì)于骨缺損和丟失嚴(yán)重者，需進(jìn)行骨移植，以恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱的長(zhǎng)度。對(duì)于Ⅲ型體部骨折，即使關(guān)節(jié)面遭到破壞，也應(yīng)當(dāng)爭(zhēng)取解剖復(fù)位避免早期行關(guān)節(jié)融合。Ⅱ、Ⅲ型舟骨體部骨折最易出現(xiàn)舟骨缺血性壞死、創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)盡量減少骨膜的剝離，避免對(duì)舟骨血運(yùn)過(guò)多破壞。早期、合理的功能鍛煉有利于骨折的愈合和足部功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例手術(shù)后均給予短腿石膏下托固定，指導(dǎo)功能鍛煉，去除石膏后根據(jù)X線片結(jié)果扶雙拐逐步下地活動(dòng)。

足舟骨體部骨折是骨科少見的疾病，如何解剖復(fù)位恢復(fù)其長(zhǎng)度并盡量減少血運(yùn)的破壞也是骨科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)，因此，我們應(yīng)對(duì)其足夠重視，仔細(xì)操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] Niki H，Aoki H，Inokuchi S，et al．Development and reliability of a standard rating system for outcome measurement of foot and ankle disorders：development of standard rating system[J]．J Orthop Sci,2005,10(5)：457-465．

[2] De Palma L,Santucci A,Ventura A,et al．Anatomy and embryology of the talocalcaneal joint[J]．Foot Ankle Surg,2003,9（1）：7-18．

[3] Scott-Moncrieff A,Bruce MD,Forster MD．The Adult Tarsal Navicular：Why It Matters[J]．Can Assoc Radiol,2007,58(5)：279-285．

[4] 武勇，龔曉峰，郭源，等．足踝部骨折[M]．1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：105．

[5] Sangeorzan BJ,Benirschke SK,Mosca V,et al．Displaced intraarticular fractures of the tarsal navicular[J]．J Bone Joint Surg,1989,71(10)：1504-1510．

[6] 彭義，曲家富，高建華，等．AO微型鈦板跨關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療SangeorzanⅡ、Ⅲ型舟骨骨折[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷，2011，26(6)：566-567．

[7] 王正義，張建中，余光榮，等．足踝外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：188-190．

[8] Murray J．Late Reconstruction After Navicular Fracture[J]．Foot Ankle Clin,2006,11(1)：105-119．

10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．054

河南 467000 平頂山煤業(yè)（集團(tuán)）十礦醫(yī)院骨科 （趙曉明）063000 華北理工大學(xué)附屬骨科醫(yī)院足踝外科 (曲家富)