沈康 陳斌 孫秋蘭

(江蘇省宜興市張渚人民醫(yī)院五官科 江蘇 宜興 214231)

近年來，隨著抗生素和激素在鼻竇炎治療中的長期應(yīng)用以及診斷技術(shù)的不斷提高，鼻竇真菌病在臨床上有逐年增多的趨勢。據(jù)報(bào)道，上頜竇真菌病已占上頜竇感染性疾病的15.8%。對于鼻竇真菌病傳統(tǒng)的治療方法是采用Caldwell－Luc 手術(shù)。如今，鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其鼻內(nèi)徑路手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，且能同期行其他鼻腔手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)逐漸取代Caldwell － Luc手術(shù)。我院自2007年以來，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇真菌病63例，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

2007年1月～2010年12月收治非侵襲性真菌性鼻竇炎患者63例，男29例，女34例，年齡18 ～65 歲，平均48.5 歲，病程4 個月～12年。均為單側(cè)發(fā)病，其中累及上頜竇45例，蝶竇2例，篩竇8例，同時累及上頜竇、篩竇8例。主要臨床表現(xiàn)為鼻塞，頭脹痛，流膿涕或膿性腥臭涕，涕中帶血或回吸性血涕，面部腫痛等癥狀。鼻內(nèi)鏡檢查:鼻中隔明顯偏曲18例，中鼻甲肥大21例，鉤突肥大19例，鼻息肉或中鼻甲息肉樣變16例，中鼻道有干酪樣塊狀物18例。CT 冠狀位掃描示:患側(cè)鼻竇均有密度增高的軟組織影充填，或竇腔內(nèi)有密度不均勻的點(diǎn)狀或斑片狀鈣化影［1］。

手術(shù)方法63例患者均在全麻下進(jìn)行，其中18例鼻中隔偏曲者首先行鼻中隔矯正術(shù)。在Wolf30°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下先行中鼻道息肉或肉芽的清理，做鉤突切除術(shù)，擴(kuò)大上頜竇自然開口，并向后、向下、向上盡量擴(kuò)大。先吸盡分泌物，取出部分壞死或干酪樣物及鈣化斑塊。10例篩竇病變者同時開放篩竇，2例蝶竇病變者于后鼻孔上1cm 處咬開鼻竇前壁向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大，用吸引器吸取壞死物及膿液。在下鼻道上頜竇穿刺部位咬開上頜竇內(nèi)側(cè)壁，擴(kuò)大開口約1.0cm×1.0cm，清理上頜竇內(nèi)病變的組織，用生理鹽水、0.5%甲硝唑注射液反復(fù)沖洗竇腔，直至上頜竇腔內(nèi)無殘留組織。術(shù)畢以止血綾、凡士林紗條、膨脹止血海綿填塞鼻腔及竇腔，標(biāo)本送病理檢查。63例患者術(shù)后均經(jīng)病理診斷為鼻竇真菌病。

術(shù)后常規(guī)抗生素治療1 周，24 ～48 小時后取出鼻腔填塞物，第3 天開始清理術(shù)腔干痂及分泌物，并用加有甲硝唑、地塞米松的生理鹽水沖洗上頜竇，每日1 次，連用1 周。術(shù)后第1 個月每1 周門診鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，清理術(shù)腔痂皮、肉芽、水腫組織，解除術(shù)腔粘連，術(shù)后第2、3 個月每2 ～4 周復(fù)查1 次，直到鼻竇黏膜恢復(fù)正常。

2.結(jié)果

63例患者術(shù)后隨訪6 個月～2年，均治愈，無復(fù)發(fā)。全部患者均于術(shù)后1 ～3 個月術(shù)前癥狀如鼻塞、膿涕、血涕、頭脹痛、面部腫痛等癥狀完全消失。鼻內(nèi)鏡下竇口引流通暢，竇腔黏膜上皮化。術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)真菌存在，其中曲霉菌51例，毛霉菌8例，放線菌4例。全部病例均于術(shù)后1 ～3 個月癥狀完全消失。

3.討論

真菌性鼻竇炎是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質(zhì)的真菌感染性疾病，或鼻竇黏膜對真菌性反應(yīng)性疾病，或真菌在鼻竇內(nèi)呈團(tuán)塊狀積聚的一類鼻竇常見的炎癥疾?。?］。近年隨著廣譜抗生素和激素在細(xì)菌性鼻竇炎治療中廣泛應(yīng)用及診斷技術(shù)的不斷提高，真菌性鼻竇炎的發(fā)病率逐年升高。

鼻竇真菌病分為非侵襲型、侵襲型、真菌球(霉菌腫)型和變應(yīng)性真菌性鼻竇炎。侵襲型還可分為肉芽腫型、急性爆發(fā)型和慢性型3 個型［3］，本組63例患者均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。非侵襲性真菌性鼻竇炎多發(fā)生在全身免疫狀態(tài)正常者，與鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常有密切關(guān)系。且癥狀多不典型，多表現(xiàn)為鼻塞、膿涕、血涕、頭脹痛等。檢查非侵襲性真菌性鼻竇炎，一般多局限于一個竇腔，各個鼻竇均可受累，以上頜竇最多見。由于本病的致病因素主要是各種原因所致的中鼻道狹窄，常在鼻中隔偏曲、鉤突肥大、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染，故應(yīng)以徹底清除鼻竇內(nèi)的真菌團(tuán)塊，糾正鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常以保證鼻腔、鼻竇長期充分的引流及通氣，從而改變真菌的生存環(huán)境為其主要的治療原則。

本病早期診斷困難，容易誤診漏診。本病的臨床表現(xiàn)類似于慢性炎癥及惡性腫瘤。CT 檢查是本病最重要的檢查方法，它能準(zhǔn)確反映出鼻腔鼻竇受感染的部位、范圍和骨質(zhì)破壞等。鼻竇真菌病典型的CT 表現(xiàn)為病變竇腔內(nèi)不均勻軟組織密度團(tuán)塊影中有不規(guī)則的斑片狀或點(diǎn)狀鈣化影，類似金屬異物，這種現(xiàn)象為壞死菌區(qū)鈣鹽和金屬離子鐵結(jié)合所致［4］。

真菌性鼻竇炎一經(jīng)確診，最有效的治療方法為手術(shù)治療。本病的治療原則是通過手術(shù)徹底清除鼻內(nèi)全部真菌團(tuán)塊等內(nèi)容物，并保證術(shù)后長期充分的引流通氣，從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境。傳統(tǒng)的Caldwell－Luc 手術(shù)損傷大，并發(fā)癥多，并且影響鼻腔生理功能，治療效果不佳［5］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可在直視下徹底清除病灶，清理各病變竇腔真菌團(tuán)塊或息肉樣變組織，開放、擴(kuò)大鼻竇開口從而達(dá)到充分引流鼻腔、鼻竇的目的，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果良好，故鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療非侵襲性真菌性鼻竇炎的首選方法。由于病變主要侵犯上頜竇，因此應(yīng)盡量擴(kuò)大上頜竇自然口使其呈橢圓形，以便于鼻內(nèi)鏡的觀察及徹底清除位于竇內(nèi)下角"死角"的病變。

因抗真菌藥物全身治療副作用較大，對于非侵襲性鼻竇真菌病很少采用。本組病例也沒有局部及全身應(yīng)用抗真菌藥，全部病例均采用生理鹽水和甲硝唑注射液沖洗鼻腔、竇腔，未見復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，術(shù)前術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，并適當(dāng)配合甲硝唑治療，常規(guī)沖洗鼻腔、竇腔，長期內(nèi)鏡隨訪，定期清理術(shù)腔痂皮、囊泡和分泌物，也可減少術(shù)后復(fù)發(fā)率［6］，一般不必常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥物。

［1］ 張書文，孫士銘.真菌性鼻竇炎的CT 與臨床診斷.臨床放射學(xué)雜志，2002，21(10):778 －780.

［2］ 黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科，北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1107.

［3］ 楊 華，倪道鳳.上頜竇真菌病發(fā)病趨勢初步分析［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，2000，7(1):14 －16.

［4］ 鮑玲，李素梅，宋昌湘.鼻腔與鼻竇曲霉菌病27例報(bào)告.臨床耳鼻咽喉雜志，1998，12:418.

［5］ 胡孔旺.非侵襲性真菌性鼻竇炎手術(shù)治療方式的比較.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科雜志，2008，16(2):119 －120.

［6］ 許庚，李源，謝民強(qiáng)，等.功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后術(shù)腔黏膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則，中華耳鼻咽喉科雜志，1999，34:302 －305.