張艷萍 王銀中

(焦作市第二人民醫(yī)院 河南焦作 454001)

隨著剖宮產(chǎn)人數(shù)的不斷增多，子宮瘢痕憩室目前是一種比較常見的剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，Osser等［1］報(bào)道通過超聲檢查，剖宮產(chǎn)次數(shù)分別為1、2、3次及以上患者的瘢痕憩室的發(fā)生率分別為61%、81%和100%。其臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血、性交后出血、腹痛等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至容易造成瘢痕處妊娠、子宮破裂等，危及患者生命。本文對(duì)焦作市第二人民醫(yī)院2012年1月至2014年5月收治的28例經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕憩室的病例進(jìn)行回顧性分析，探討該手術(shù)方法臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年5月焦作市第二人民醫(yī)院28例行陰式手術(shù)治療子宮瘢痕憩室的病例資料，患者年齡24～40歲，平均年齡(31.3±3.4)歲，其中擇期剖宮產(chǎn)者16例，急診剖宮產(chǎn)者12例，有2次剖宮產(chǎn)史者2例，有子癇前期病史者7例，前置胎盤病史者3例，妊娠期糖尿病病史者4例，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者6例。從末次剖宮產(chǎn)術(shù)后至出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為6個(gè)月～3 a，平均(12.6±6.3)個(gè)月。5例患者表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)、月經(jīng)淋漓不盡，8例患者有經(jīng)間期陰道不規(guī)則出血。所有患者術(shù)前均應(yīng)用多種藥物如中藥、避孕藥、人工周期、止血藥等治療，癥狀無明顯改善或反復(fù)出現(xiàn)。術(shù)前經(jīng)陰道彩超及宮腔鏡檢查確診瘢痕憩室的數(shù)目、大小、深度，并排除其他導(dǎo)致月經(jīng)異常的疾病。術(shù)前行婦科檢查:子宮活動(dòng)度正常，子宮下段有或無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無腫塊及壓痛。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備同一般的陰式手術(shù)，做好灌洗陰道和腸道準(zhǔn)備，麻醉方式為連續(xù)硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉，體位為膀胱截石位，每位患者術(shù)前行宮腔鏡檢查以確定憩室的準(zhǔn)確位置。導(dǎo)尿后鉗夾并向外牽拉宮頸，觸及剖宮產(chǎn)瘢痕薄弱處后，以1∶600的腎上腺素生理鹽水注射液注射于膀胱宮頸間隙，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，將宮頸向下牽拉，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕部位，將探針進(jìn)入宮腔進(jìn)行指示，上下聯(lián)合探查，找到子宮峽部前壁瘢痕的薄弱處，利用探針指引切開瘢痕處直至宮腔，見暗紅血液及凝血塊流出，切除薄弱處瘢痕組織，清除血液及凝血塊，2－0薇喬線連續(xù)鎖邊縫合子宮切口，徹底止血后縫合腹膜及陰道壁，陰道放置碘油紗卷1個(gè)(24 h后取出)，留置尿管。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮的藥物及抗菌素，24 h后拔除尿管及陰道填塞油紗卷，注意觀察體溫及陰道出血情況。出院后給予雌孕激素周期治療3個(gè)周期以促進(jìn)子宮創(chuàng)面愈合，于術(shù)后3、6個(gè)月門診隨訪，了解術(shù)后經(jīng)期改善情況，行彩超檢查了解子宮瘢痕恢復(fù)聲像。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，定量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 28例患者均順利進(jìn)行了手術(shù)，無血腫、血尿、發(fā)熱、感染、尿道或膀胱損傷等病例出現(xiàn)，平均住院天數(shù)(4.6±1.8)d，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%。

2.2 手術(shù)前后經(jīng)期改變 26例患者術(shù)后3、6個(gè)月經(jīng)期天數(shù)均較術(shù)前明顯縮短，復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕憩室聲像，治療有效率為92.9%(26/28)。2例患者經(jīng)期天數(shù)較術(shù)前無明顯改善，均為有2次剖宮產(chǎn)史患者，復(fù)查彩超仍有子宮瘢痕憩室聲像，拒絕再次手術(shù)，目前藥物治療中。所有患者術(shù)后3個(gè)月經(jīng)期天數(shù)(7.5±2.6)d，術(shù)后6個(gè)月經(jīng)期天數(shù)(5.8±1.7)d，較術(shù)前比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

近十余年來，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下，子宮瘢痕憩室作為剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也越來越多。文獻(xiàn)報(bào)道，子宮切口瘢痕憩室的發(fā)生率約為6.9%［2］。臨床表現(xiàn)主要為陰道不規(guī)則出血，如經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、性交后出血以及不孕等。其發(fā)病原因，有文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮切口時(shí)，將過多子宮內(nèi)膜帶入切口，術(shù)后切口處的內(nèi)膜隨周期剝脫、出血形成憩室［3］。淋漓不盡的陰道出血嚴(yán)重影響了婦女的生活質(zhì)量，一旦瘢痕憩室處發(fā)生妊娠，憩室局部組織薄弱，容易引起胎盤植入、子宮瘢痕憩室處破裂、大出血等，嚴(yán)重者危及生命［4］。超聲聯(lián)合宮腔鏡檢查可作為子宮瘢痕憩室的確診標(biāo)準(zhǔn)［5］，多見子宮前壁瘢痕處有液性暗區(qū);宮腔鏡下檢查見子宮前壁瘢痕處凹陷，形成憩室結(jié)構(gòu)，內(nèi)有暗紅色黏液或積血滯留，凹陷內(nèi)可見內(nèi)膜組織生長(zhǎng)，表面可見毛細(xì)血管分布。子宮瘢痕憩室的治療方法分為保守治療和手術(shù)治療，保守治療主要為藥物治療，有短效避孕藥、人工周期、止血藥、中藥調(diào)經(jīng)治療等，手術(shù)治療有經(jīng)陰道手術(shù)、經(jīng)宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以及開腹手術(shù)等。上述治療方法各有利弊，本研究中28例患者在宮腔鏡檢查后行陰式手術(shù)，治療有效率為92.9%(26/28)，效果確切。經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕憩室與開腹手術(shù)相比具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，與宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療相比具有可一次性完全清除病灶、技術(shù)簡(jiǎn)單、設(shè)備要求不高、手術(shù)費(fèi)用較低、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究中2例患者手術(shù)效果不理想，可能與有2次剖宮產(chǎn)史，子宮創(chuàng)面愈合能力差有關(guān)?？傊訉m瘢痕憩室應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)于有再生育要求，希望能徹底改善癥狀的患者，手術(shù)治療是首選。經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮瘢痕憩室，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥較宮腹腔鏡手術(shù)小，療效顯著，適合在絕大多數(shù)已開展婦科陰式手術(shù)的醫(yī)院開展。

［1］Osser O V，Jokubkiene L，Valentin L.High prevalence of defects in cesarean section scars at transvaginal ultrasound exaIIlination［J］.Ultrasound obstet Gynecol，2009，34(1):90－97.

［2］Wang C B，Chiu W W，Lee C Y，et al.CesarPan scar defect:correlalion between cesarean section number，defect size，clinical symptoms and uterine position［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34(1):85－89.

［3］Liang F，He J.Methotrexate－based bilateral uterine arterial chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89(12):1592－1524.

［4］葉文賢.剖宮產(chǎn)子宮切口憩室臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(26):79－80.

［5］陳玉清，常亞杰，姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(8):626－628.