孫也龍

(復旦大學法學院，上海 200433)

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奧巴馬醫(yī)改法案對少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題的解決路徑述評

孫也龍

(復旦大學法學院，上海 200433)

奧巴馬醫(yī)改法案為美國解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題構(gòu)建了法律框架。該法案將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題列為優(yōu)先事項，并督促政府關(guān)注健康的社會決定因素。法案還引入了多部門參與合作方式解決醫(yī)療不平等問題。同時，擴大醫(yī)療保險覆蓋面作為該法案的核心問題，也將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等的現(xiàn)象。法案建立了相應的評估和監(jiān)督機制，并要求減少醫(yī)療質(zhì)量不平等狀況。

奧巴馬醫(yī)改法案；美國；少數(shù)族裔；醫(yī)療不平等

健康是人類社會的普遍愿望和基本需求。一個國家民眾的健康狀況、各階層之間醫(yī)療資源分配的公平程度以及醫(yī)療保障的完善程度是衡量該國發(fā)展的重要標尺。美國是當今世界唯一的超級大國，然而，它卻長期存在著嚴重的少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。2010年3月，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護與平價醫(yī)療法案》(下文簡稱為奧巴馬醫(yī)改法案)。這部備受關(guān)注的衛(wèi)生法律包含了眾多解決美國民眾醫(yī)療不平等的政策措施，其中一項重要內(nèi)容是解決長期存在于美國社會的少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。

一、美國少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題

美國長期存在著少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。美國國家醫(yī)學研究院認為，所謂“醫(yī)療不平等問題”是指“非歸因于臨床適當性或患者選擇偏好的健康或臨床醫(yī)療結(jié)果上的差異”。而造成醫(yī)療不平等問題的重要原因是存在影響醫(yī)療服務可及性的障礙。美國少數(shù)族裔面臨的影響醫(yī)療服務可及性障礙主要包括醫(yī)療經(jīng)費不足、缺少醫(yī)療保險、缺少足夠的提供醫(yī)療服務的機構(gòu)和個人、歧視和偏見的存在以及文化及語言上的差別所造成的交流困難等。這些障礙造成了美國少數(shù)族裔健康狀況十分糟糕：“他們的新生兒死亡率、成年人的過早死亡率及疾病負擔都要高于國家平均水平，而享受的醫(yī)療服務質(zhì)量則低于國家平均水平?！盵1]而有關(guān)數(shù)據(jù)則更體現(xiàn)出這個問題的嚴重性：如果美國黑人的死亡率降至與白人持平，那么就可以減少886202黑人死亡。[2]美國健康與公眾服務部(Department of Health and Human Services)于1985年發(fā)布的《關(guān)于黑人及其他少數(shù)族裔健康的部長專門工作組報告》，首次承認了美國少數(shù)族裔存在嚴重的健康及醫(yī)療服務不平等現(xiàn)象。1998年，克林頓總統(tǒng)宣布了《消除民族及種族醫(yī)療不平等的總統(tǒng)倡議》。該倡議首次要求在6個領(lǐng)域消除醫(yī)療不平等問題：(1)癌癥檢查和治療；(2)心血管疾病；(3)糖尿??；(4)艾滋病；(5)疫苗接種；(6)新生兒死亡率。[3]2000年，消除醫(yī)療不平等問題成為了“健康人2010”的一項目標，而“健康人2010”是美國的一個全國性健康促進及疾病預防計劃。

雖然美國采取了這些積極行動，但美國前公共衛(wèi)生局局長(Surgeon General)大衛(wèi)·薩徹(David Satcher)在2010年承認“到目前為止，在減少及最終消除醫(yī)療不平等問題上，美國沒有取得較大進展”。[4]現(xiàn)任美國健康與公眾服務部副部長高洪柱(Howard K. Koh)也認為“消除醫(yī)療不平等的目標仍未實現(xiàn)”。[5]在國際領(lǐng)域，解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題同樣是一個受到普遍關(guān)注的重大議題。世界衛(wèi)生組織憲章規(guī)定健康是一項基本權(quán)利，并宣稱“享受最高而能獲得的健康標準，為人人基本權(quán)利之一，不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟或社會情境各異而分軒輊”。國際衛(wèi)生法及人權(quán)法給各國施加了消除醫(yī)療歧視和不平等的義務。同時，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國衛(wèi)生問題特別報告員(United Nations Special Rapporteur for Health)承認在全球范圍內(nèi)弱勢群體遭受著不平等的醫(yī)療對待。因而，美國有專家認為，“美國醫(yī)療服務中的歧視現(xiàn)象助長了持續(xù)的醫(yī)療不平等，這違反了美國所承擔的國際法義務”。[6]

為有效解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題，2010年美國國會通過了奧巴馬醫(yī)改法案，奧巴馬總統(tǒng)于當年3月23日簽署了該法案。這部被認為具有劃時代意義的法案為美國解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題構(gòu)建了法律框架。

二、法案將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題列為優(yōu)先事項

奧巴馬醫(yī)改法案構(gòu)建了一個保護公民健康權(quán)、減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等的法律框架。該法案遵循國際衛(wèi)生法的規(guī)則，將解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題作為國家的優(yōu)先事項，其主要表現(xiàn)是法案第10334款規(guī)定了機構(gòu)調(diào)整和問責機制。[7]

第10334款規(guī)定了較大幅度的機構(gòu)調(diào)整。首先，原本隸屬于公共健康和科學辦公室的“少數(shù)族裔健康辦公室”(Office of Minority Health)被劃入健康與公眾服務部部長辦公室。少數(shù)族裔健康辦公室將由負責少數(shù)族裔健康的健康與公眾服務部副部長領(lǐng)導，該副部長直接向健康與公眾服務部部長報告工作。新法案強化了少數(shù)族裔健康辦公室的職責，規(guī)定其主要任務是改善少數(shù)族裔的健康，提升為少數(shù)族裔提供的醫(yī)療服務的質(zhì)量，消除少數(shù)族裔的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。其次，在健康與公眾服務部下屬的6個局中均增設(shè)了專門負責少數(shù)族裔健康問題的辦公室。這6個局是醫(yī)療照顧和醫(yī)療補助服務中心、食品及藥物管理局、疾病控制與預防中心、衛(wèi)生資源與服務管理局、藥品濫用和精神健康服務管理局和醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局。各專門負責少數(shù)族裔健康問題辦公室的主任向其所屬的局報告工作。最后，原隸屬于國家衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health)的國家少數(shù)族裔健康和醫(yī)療差異問題研究中心升格為國家少數(shù)族裔健康和醫(yī)療差異問題研究院(National Institute on Minority Health and Health Disparities)。

奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定了嚴格的問責機制。法案10334款要求健康與公眾服務部部長每半年向美國國會提交報告。該半年度報告的基礎(chǔ)是健康與公眾服務部下屬6個局的局長每半年向該部負責少數(shù)族裔健康的副部長所作的該局有關(guān)少數(shù)族裔健康問題的報告。

三、法案關(guān)注健康的社會決定因素

根據(jù)健康問題社會決定因素委員會的建議，奧巴馬醫(yī)改法案要求美國政府的衛(wèi)生政策解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題并關(guān)注健康的社會決定因素。

首先，奧巴馬醫(yī)改法案將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等作為國家改進醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略(National Strategy for Quality Improvement in Health Care)的優(yōu)先事項。法案要求建立一個綜合性的國家改進醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略“以改進醫(yī)療服務的質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果、促進人口健康”，并且該戰(zhàn)略必須每年更新。法案要求該戰(zhàn)略應明確解決醫(yī)療質(zhì)量不平等問題，并指出解決路徑：一是將減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等作為戰(zhàn)略的優(yōu)先事項；二是設(shè)計行動規(guī)劃用以“優(yōu)化醫(yī)療結(jié)果，改進醫(yī)療實效，關(guān)注全民(特別是弱勢群體)的患者中心地位”。2011年3月21日，該國家戰(zhàn)略正式公布。它包含了兩項總體目標：第一項目標闡明了該戰(zhàn)略的主要目的是“總體上改善醫(yī)療質(zhì)量，使得醫(yī)療服務更以患者為中心、更可靠、更安全、更具可及性”；第二項目標的焦點在于健康的社會決定因素，即“采取介入措施以優(yōu)化與健康有關(guān)的行為、社會、環(huán)境等決定因素”。[8]

其次，奧巴馬醫(yī)改法案建立了國家預防與健康促進戰(zhàn)略。與國家改進醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略一樣，國家預防與健康促進戰(zhàn)略同樣關(guān)注消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等和促進醫(yī)療公平。該戰(zhàn)略尋求改善人口健康、減少可預防型疾病的發(fā)生率。根據(jù)負責起草該戰(zhàn)略的委員會所做的首份年度報告，由于美國醫(yī)療體系存在著嚴重的醫(yī)療不平等問題，因此，必須采取專門的行動與指標以監(jiān)測并消除與民族、種族、社會經(jīng)濟地位相關(guān)的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。[9]消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等也成為了國家預防與健康促進戰(zhàn)略的優(yōu)先事項。該戰(zhàn)略還尋求使私人機構(gòu)與政府合作一起致力于實現(xiàn)該戰(zhàn)略的目標，這也體現(xiàn)出奧巴馬醫(yī)改法案遵循了經(jīng)濟、社會和文化權(quán)利委員會的第14號一般性意見的要求。

再次，奧巴馬醫(yī)改法案為社區(qū)預防服務專門工作組(Community Preventive Services Task Force)增加了新的義務，即減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等并關(guān)注健康的社會決定因素。法案規(guī)定，社區(qū)預防服務專門工作組應當做出關(guān)于“對人口的健康及疾病和弱勢群體的醫(yī)療不平等問題具有廣泛影響的社會、經(jīng)濟和物理環(huán)境因素”的建議和干預。

四、法案引入多部門參與合作方式

遵循健康問題社會決定因素委員會的建議，奧巴馬醫(yī)改法案采用了多部門參與合作的方式來解決少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。法案第4001款要求非衛(wèi)生政府部門必須考慮本部門政策與規(guī)章對公民健康的影響，并要求專門設(shè)立“國家預防、健康促進與公共健康委員會”(National Prevention, Health Promotion and Public Health Council)。委員會主席由公共衛(wèi)生局局長擔任，其他成員包括健康與公眾服務部部長以及11位非衛(wèi)生行政部門的部長，例如農(nóng)業(yè)部長、交通部長、教育部長、國土安全部長等。該委員會的重要職責是“領(lǐng)導并協(xié)調(diào)各聯(lián)邦政府部門關(guān)涉公共健康的行動”，同時，還負責制定前述國家預防與健康促進戰(zhàn)略，并向總統(tǒng)和國會提供有關(guān)“美國所面臨的最緊迫的衛(wèi)生問題”的建議，而“最緊迫的衛(wèi)生問題”包括少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題。

以多部門參與合作的方式解決醫(yī)療不平等問題的另一表現(xiàn)是法案第3012款。該條文創(chuàng)設(shè)了“醫(yī)療服務質(zhì)量跨部門工作組”(Interagency Working Group on Health Care Quality)。工作組由總統(tǒng)召集會議，健康與公眾服務部部長擔任組長，成員包括商務部、勞動部、國防部、教育部、退伍軍人事務部等多部門高級官員。工作組主要任務包括：在改善醫(yī)療服務質(zhì)量的行動中，保證各聯(lián)邦政府部門間的良好合作并向它們提供咨詢；將醫(yī)療質(zhì)量報告和遵守制度一體化；協(xié)調(diào)公共部門和私人機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量改進活動等。第3012款規(guī)定，醫(yī)療服務質(zhì)量跨部門工作組的行為必須遵循國家要求優(yōu)先改善的事項，其中包括改善弱勢群體的醫(yī)療質(zhì)量以及減少人口中的醫(yī)療不平等現(xiàn)象。

五、法案將擴大醫(yī)療保險覆蓋面作為核心問題

健康問題社會決定因素委員會和消除種族歧視委員會都有關(guān)于擴大醫(yī)保覆蓋面、實現(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療體系的建議。消除種族歧視委員會還曾于2008年要求美國妥善處理好大量少數(shù)族裔未獲醫(yī)保的問題，恪守《消除一切形式種族歧視國際公約》的要求。[10]以這些國際衛(wèi)生法為指引，奧巴馬醫(yī)改法案采取了幾項重要措施以擴大醫(yī)療保險覆蓋面：建立健康福利交易所和小企業(yè)健康選擇項目交易所，這些交易所將便利個人和小企業(yè)購買醫(yī)療保險；向收入低于聯(lián)邦貧困線400%的個人提供聯(lián)邦津貼；將醫(yī)療補助計劃(Medicaid)的覆蓋范圍擴展到收入低于聯(lián)邦貧困線133%的非老齡個人和非懷孕婦女。此外，法案還增加了疾病預防服務的可及性內(nèi)容，取消了疾病預防服務的共付款制度，從而便于向低收入人群提供疾病預防服務。奧巴馬醫(yī)改法案擴大醫(yī)療保險覆蓋面、增加疾病預防服務可及性的措施對減少少數(shù)族裔醫(yī)療不平等現(xiàn)象具有關(guān)鍵性作用。

六、法案建立了相應的評估和監(jiān)督機制

奧巴馬醫(yī)改法案要求對聯(lián)邦舉辦或支持的醫(yī)療公平項目進行數(shù)據(jù)收集和分析，健康與公眾服務部部長還必須對數(shù)據(jù)收集事項提出附有建議的報告。這些規(guī)定使美國能夠滿足2008年消除種族歧視委員會向美國提出的關(guān)于收集少數(shù)族裔醫(yī)療不平等數(shù)據(jù)資料的要求。

奧巴馬醫(yī)改法案建立的另一監(jiān)督機制是通過國家預防、健康促進與公共健康委員會來完成的。國家預防、健康促進與公共健康委員會必須向國會和總統(tǒng)提交關(guān)于疾病預防、健康促進、公共衛(wèi)生改善的行動進展的報告。由國家預防、健康促進與公共健康委員會制定的國家預防與健康促進戰(zhàn)略的重要目標之一是消除少數(shù)族裔醫(yī)療不平等問題，因此，該委員會就必須評估和監(jiān)督為消除醫(yī)療不平等問題所采取的各種疾病預防和公共衛(wèi)生促進行動。

另外，奧巴馬醫(yī)改法案還要求健康與公眾服務部部長向國會提交關(guān)于國家改進醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略實施情況的年度報告。由于國家改進醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略的目標之一就是解決醫(yī)療質(zhì)量不平等問題，因此，健康與公眾服務部部長必須評估兩項行動的實施情況：為了改善向社會弱勢群體所提供的醫(yī)療服務的質(zhì)量而采取的質(zhì)量改進行動，以及為了改善影響醫(yī)療平等的社會決定因素而采取的行動。

七、法案要求減少醫(yī)療質(zhì)量不平等現(xiàn)象

聯(lián)合國衛(wèi)生問題特別報告員的報告將醫(yī)療質(zhì)量確定為完善醫(yī)療體系的重要因素之一，這就要求一國醫(yī)療體系確?；颊咚@得的醫(yī)療照護具有科學性和醫(yī)學適當性。根據(jù)美國2010年國家醫(yī)療服務差異報告，美國存在著嚴重的醫(yī)療質(zhì)量不平等問題，少數(shù)族裔接受的醫(yī)療服務的質(zhì)量十分堪憂。[11]

奧巴馬醫(yī)改法案中關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的條款將有助于減少少數(shù)族裔醫(yī)療服務質(zhì)量不平等的現(xiàn)象。首先，如前文所述，法案要求國家改進醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略必須關(guān)注弱勢群體的醫(yī)療不平等問題，在此不再贅述。其次，法案創(chuàng)建了“質(zhì)量改進與患者安全中心”(Center for Quality Improvement and Patient Safety)，該中心隸屬于醫(yī)療服務研究與質(zhì)量局。質(zhì)量改進與患者安全中心有權(quán)要求服務質(zhì)量較好的醫(yī)療機構(gòu)向技術(shù)水平低的醫(yī)療機構(gòu)和人員提供技術(shù)援助和支持，這將有利于少數(shù)族裔獲得更高水平的醫(yī)療服務。再次，法案要求更新臨床實踐指南。美國現(xiàn)有的許多臨床實踐指南往往不是以科學為依據(jù)而是“充當保險公司和醫(yī)療機構(gòu)自我保護的盾牌”。針對此問題，法案第10303款授權(quán)健康與公眾服務部與美國國家醫(yī)學研究院簽訂合同讓后者根據(jù)現(xiàn)有的最佳臨床經(jīng)驗制定出新的臨床實踐指南。這就有利于少數(shù)族裔獲得遵循先進臨床實踐指南的醫(yī)療服務，從而有助于減少醫(yī)療質(zhì)量上的不合理差異。

[1] David Satcher, Eve J. Higginbotham. The Public Health Approach to Eliminating Disparities in Health[J]. American Journal of Public Health, 2008:400.

[2] Michael G. Marmot, Ruth Bell. Action on Health Disparities in the United States: Commission on Social Determinants of Health[J]. Journal of the American Medical Association, 2009:1101-1170.

[3] President Clinton Announces New Racial and Ethnic Health Disparities Initiative[DB/OL].[2015-5-2]. http://archive.hhs.gov/news/press/1998pres/980221.html

[4] Edward J. Sondik. Progress Toward the Healthy People 2010 Goals and Objectives[J]. Annual Review of Public Health, 2010:271-280.

[5] Howard K. Koh. A 2020 Vision for Healthy People[J]. New England Journal of Medicine, 2010:1653.

[6] Vernellia R. Randall. Racial Discrimination in Health Care in the United States as a Violation of the International Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination[J]. Florida State University Law Review.2002:45-50.

[7] Patient Protection and Affordable Care Act[DB/OL].[2015-5-3]. http://www.ncsl.org/documents/health/ppaca-consolidated.pdf

[8] Department of Health and Human Services. National Strategy for Quality Improvement in Health Care.

[9] National Prevention, Health Promotion and Public Health Council, Department of Health and Human Services. 2010 Annual Status Report.

[10] UN Committee on the Elimination of Racial Discrimination , Consideration of Reports Submitted by States Parties Under Article 9 of the Convention: Concluding Observations of the Committee on the Elimination of Racial Discrimination, United States of America.

[11] Agency for Healthcare Research and Quality. National Healthcare Quality and Disparities Reports[DB/OL].[2015-5-4] http://www.ahrq.gov/qual/nhdr10/nhdr10key.pdf

2015-05-06

孫也龍(1989-)，男,復旦大學法學院民商法學博士生。研究方向：醫(yī)事法。