楊恩亮,李 曼,陳云飛,蘇心鏡

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院疼痛科,河北 張家口 075100)

硬膜外阻滯聯(lián)合中藥腰痛寧治療腰椎間盤突出癥臨床效果觀察

楊恩亮,李 曼,陳云飛,蘇心鏡

(河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院疼痛科,河北 張家口 075100)

目的 探討硬膜外阻滯聯(lián)合中藥腰痛寧治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 臨床確診的腰椎間盤突出癥患者96例隨機(jī)分為3組，每組32例，Ⅰ組應(yīng)用硬膜外阻滯聯(lián)合中藥腰痛寧治療，Ⅱ組應(yīng)用硬膜外阻滯治療，Ⅲ組應(yīng)用中藥腰痛寧治療。硬膜外阻滯每周1次，3次為1個(gè)療程。腰痛寧膠囊5粒，每晚1次，連服3周。完成治療1、3個(gè)月后觀察鎮(zhèn)痛效果、直腿抬高試驗(yàn)及臨床療效。結(jié)果 治療后3組患者VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組同時(shí)段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Ⅰ組、Ⅱ組治療后直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組與Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療完成后3個(gè)月Ⅰ組痊愈及總有效率與Ⅱ、Ⅲ組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論 硬膜外阻滯聯(lián)合中藥腰痛寧治療腰椎間盤突出癥療效確切，與單獨(dú)采用硬膜外阻滯或腰痛寧治療比較臨床痊愈率及有效率高，療程短，是治療該癥的有效措施。

腰椎間盤突出癥；硬膜外阻滯；腰痛寧；VAS評(píng)分；直腿抬高試驗(yàn)

腰椎間盤突出癥是引起腰、下肢疼痛及相關(guān)功能障礙的臨床常見疾病，發(fā)病率約占腰部疼痛患者的15%，男性多于女性，其中80%發(fā)生在青壯年。腰椎間盤突出癥的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，有統(tǒng)計(jì)資料顯示，約90%的患者采用非手術(shù)療法，僅有10%的患者需手術(shù)治療[1],80%～90%的患者通過非手術(shù)治療病情可緩解或痊愈[2]。目前較常采用的非手術(shù)療法雖然很多，但各有利弊。我們應(yīng)用硬膜外阻滯聯(lián)合中藥腰痛寧治療腰椎間盤突出癥取得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-01—2014-12月于河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院疼痛科或骨外科就診并經(jīng)臨床確診的96例腰椎間盤突出癥患者，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT或MRI檢查提示腰椎間盤突出；②臨床癥狀明顯，年齡介于18～60歲之間，病程3個(gè)月以內(nèi)；③同意本研究的治療方法，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)者；②腰部有外傷史或腰椎存在壓縮性骨折者；③年齡60歲以上或18歲以下者，病程超過3個(gè)月者；④孕婦及哺乳期；⑤嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病及有出血傾向者；⑥腰椎結(jié)核、椎管內(nèi)腫瘤及骨轉(zhuǎn)移者；⑦穿刺部位有感染病灶者。以就診時(shí)間為序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組32例。Ⅰ組應(yīng)用硬膜外阻滯聯(lián)合中藥腰痛寧治療，其中男18例，女14例；年齡26～54歲，平均(39.4±9.7)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.6±0.7)個(gè)月。Ⅱ組應(yīng)用硬膜外阻滯治療，其中男21例，女11例；年齡28～53歲，平均(37.5±8.6)歲；病程1～2.5個(gè)月，平均(1.3±0.8)個(gè)月。Ⅲ應(yīng)用腰痛寧治療,其中男19例，女13例；年齡28～55歲，平均(38.7±8.8)歲；病程1～3個(gè)月，平均(1.5±0.8)個(gè)月。3組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照頸肩腰背痛非手術(shù)治療診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①腰部外傷史不明確；②疼痛，常有灼燒感，以下腰部及下肢膝以上為主，無明顯神經(jīng)定位體征；③咳嗽、噴嚏時(shí)或久坐、腰椎前屈及彎腰搬重物等均可使疼痛加重，平臥休息可緩解；④查體常無明顯陽(yáng)性體征；⑤CT或MRI檢查提示腰椎間盤突出。

1.3 方法

1.3.1 硬膜外阻滯 患者取側(cè)臥位，疼痛的肢體位于下方，選擇與椎間盤突出的相應(yīng)椎間隙作為穿刺點(diǎn)。碘酒、酒精常規(guī)消毒。操作者先以1%利多卡因行棘上、棘間韌帶侵潤(rùn)麻醉后再以12號(hào)穿刺針行硬膜外阻滯，穿刺成功抽吸無腦脊液和血液回流后即可緩慢注入鎮(zhèn)痛液15 mL(曲安奈德30 mg、甲磺酸羅哌卡因4 mL、維生素B120.5 mg,加注射用水至15 mL)。硬膜外阻滯每周1次，3次為1個(gè)療程。

1.3.2 口服腰痛寧膠囊 腰痛寧膠囊(頸復(fù)康藥業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字ZI3020898)5粒，每晚1次，睡前30 min黃酒+少量溫開水送服，連服3周。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1鎮(zhèn)痛效果 3組患者均于治療前與治療完成后1、3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果。以中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的視覺模擬尺標(biāo)識(shí)疼痛程度，0代表無痛，10代表最劇烈的疼痛?；颊吒鶕?jù)自己的疼痛感受于模擬尺上標(biāo)出疼痛程度相應(yīng)位置，由專職人員記錄。

1.4.2 直腿抬高試驗(yàn) 3組患者均于治療前與治療完成后1、3個(gè)月進(jìn)行直腿抬高試驗(yàn)，每10°為1分，90°為9分。由醫(yī)師檢查測(cè)試并記錄。

1.4.3 臨床效果評(píng)定 根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)制定療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：痊愈：臨床癥狀完全解除，能從事正常的工作，日常生活不受影響；顯效：臨床癥狀明顯緩解，能從事一般的工作，但活動(dòng)過度后仍有癥狀；有效：主要癥狀解除，但仍不能從事正常工作，過度活動(dòng)后癥狀明顯；無效：治療前后臨床癥狀無緩解。3組患者均于治療完成后3個(gè)月由專職人員根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

3組患者治療前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患者VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)；Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組同時(shí)段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

注：與治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與Ⅰ組比較#P<0.05。

注：與治療前比較*P<0.05；與Ⅲ組比較#P<0.05。

2.2 直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分

3組患者治療前直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Ⅰ組、Ⅱ組治療后直腿抬高試驗(yàn)評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組與Ⅲ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

2.3 臨床療效

治療完成后3個(gè)月Ⅰ組痊愈16例(50.0%)，Ⅱ組7例(21.8%)，Ⅲ組2例(6.2%)；總有效Ⅰ組32例(100.0%)，Ⅱ組27例(84.3%)，Ⅲ組23例(71.8%)。Ⅰ組痊愈率及總有效率均高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01及P<0.05)

注：與Ⅰ組比較*P<0.05，**P<0.01；與Ⅲ比較#P<0.05。

3 討 論

腰椎間盤突出癥是椎間盤退行性變、損傷，纖維環(huán)破裂，髓核突出椎管內(nèi)壓迫附近脊神經(jīng)根所致，此外，局部缺血、水腫、粘連等無菌性炎癥使神經(jīng)根進(jìn)一步受壓導(dǎo)致一系列綜合表現(xiàn)。人類的椎間盤是一種特殊的由結(jié)締組織所構(gòu)成的結(jié)構(gòu)，椎間盤的任何改變均可影響其正常的機(jī)械效能或干擾正常的平衡功能[5]。近年來，腰椎間盤突出癥發(fā)病率逐年增高，且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的生活和工作[6]。由于手術(shù)療法復(fù)雜，損傷和風(fēng)險(xiǎn)較大[7]，患者多不愿接受手術(shù)治療，因此腰椎間盤突出癥的治療原則由注重手術(shù)解除神經(jīng)根受壓轉(zhuǎn)變?yōu)榉鞘中g(shù)治療[8]。非手術(shù)治療可分為一般治療和微創(chuàng)治療，一般治療包括臥床休息、牽引、推拿、針灸、口服藥物等；微創(chuàng)治療包括注射治療、膠原酶化學(xué)溶解和經(jīng)皮椎間盤切除等。這些方法單獨(dú)或綜合運(yùn)用治療腰椎間盤突出癥均有一定療效[9]，其中注射治療為目前最常采用的治療方法[10]。本研究中硬膜外阻滯局麻藥為甲磺酸羅哌卡因，該藥為酰胺類局麻藥，作用時(shí)間明顯長(zhǎng)于其它長(zhǎng)效局麻藥，其最大的特點(diǎn)為感覺—運(yùn)動(dòng)阻滯分離度遠(yuǎn)大于其它局麻藥[11]，可減少治療期間的留院時(shí)間；且該藥可控性強(qiáng)、清除率較高、毒副作用低微，更適合于鎮(zhèn)痛。當(dāng)傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)被阻滯，疼痛的惡性循環(huán)即被阻止；同時(shí)局麻藥還可促進(jìn)局部血管擴(kuò)張，解除肌肉痙攣，改善微循環(huán)等。曲安奈德是一種人工合成的含氟長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)類固醇激素，該藥具有抗炎和膜穩(wěn)定作用，可抑制神經(jīng)肽合成和阻滯PL-A2活性[12]，能減少炎性物質(zhì)對(duì)神經(jīng)根的損傷，減輕神經(jīng)根水腫，同時(shí)還可抑制致痛物質(zhì)如前列腺素的合成與釋放[13]，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。維生素B12具有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)作用，可修復(fù)神經(jīng)髓鞘及促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，維持神經(jīng)組織正常生理功能[14]。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用不僅鎮(zhèn)痛效果良好，同時(shí)還可使髓核縮小，髓核與椎間孔間的位置發(fā)生相對(duì)改變，解除神經(jīng)根受壓狀態(tài)，從而改善臨床癥狀[15]。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹癥”范疇，病位在腰，多因跌仆勞損或風(fēng)寒濕邪入侵而致血瘀阻滯、寒濕瘀結(jié)、筋脈痹阻、氣血失和、經(jīng)絡(luò)不利，不通則痛[16]。治則應(yīng)以活血化瘀、散寒除濕、疏通經(jīng)絡(luò)為主，從而達(dá)到通者不痛的目的[17]。腰痛寧膠囊為純中藥制劑，由馬錢子、乳香、沒藥、全蝎、甘草等10余味中草藥組成，其功效為驅(qū)風(fēng)勝濕、化瘀止痛，能抗炎脫水、改善局部循環(huán)、清除病理產(chǎn)物，同時(shí)還可抑制致痛物質(zhì)的釋放，減少脊神經(jīng)根對(duì)致痛物質(zhì)的敏感程度。

本研究結(jié)果顯示，硬膜外阻滯治療組臨床治愈率、總有效率及鎮(zhèn)痛效果與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但低于硬膜外阻滯聯(lián)合腰痛寧治療組；腰痛寧治療組臨床療效低于硬膜外阻滯治療組。近年來，諸多學(xué)者認(rèn)為單一療法都具有其優(yōu)勢(shì)和不足，因此主張多種方法聯(lián)合應(yīng)用，以發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)達(dá)到更好的治療效果[18]。本研究表明硬膜外阻滯聯(lián)合腰痛寧治療腰椎間盤突出癥能顯著提高臨床療效，鎮(zhèn)痛效應(yīng)迅速，療效持久，操作較為簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)及并發(fā)癥較少，患者易于接受。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

楊恩亮(1980-)，男，醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉及疼痛治療。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2015.06.026

來稿日期：2015-09-08