丁雪嬌，史 亮，汪承煒，朱凱敏，張慶成，刁宏山，解溫品

嚴(yán)重心律失常是指心臟沖動(dòng)的心搏頻率、節(jié)律，起源部位及沖動(dòng)傳導(dǎo)中任一構(gòu)件發(fā)生異常而引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙、短暫意識(shí)喪失或猝死等危機(jī)狀態(tài)的一種心律失常，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致心臟驟停[1]。心律失?；颊咴诼樽?、手術(shù)及其他因素下更易誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常和心功能不全的表現(xiàn)，且對(duì)藥物治療療效不理想，術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器不僅可以維持正常心率，簡(jiǎn)化用藥，更可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使患者順利度過(guò)圍手術(shù)期。本研究擬探討嚴(yán)重心律失?；颊呗樽硎中g(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的臨床應(yīng)用，旨在為嚴(yán)重心臟病患者圍術(shù)期的管理提供安全保障。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取筆者所在醫(yī)院2012-01至2014-12收治的高齡嚴(yán)重心律失常患者48例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中24例麻醉手術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器患者作為觀察組，男15例，女9例，年齡49～82歲，平均（61.6±8.1）歲，外科手術(shù)直腸癌6例，胃癌5例，膽囊手術(shù)6例，婦科子宮手術(shù)3例，乳腺癌2例，股骨頭置換2例，心律失常類(lèi)型為房顫伴交界性異搏10例，慢性雙束支阻滯2例，竇性心動(dòng)過(guò)緩，動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率50～55次/min者12例，不伴有頭暈、黑蒙等癥狀。24例麻醉手術(shù)前未置臨時(shí)心臟起搏器患者作為對(duì)照組，男13例，女11例，年齡53～78歲，平均（63.6±6.7）歲，外科手術(shù)直腸癌5例，胃癌3例，膽囊手術(shù)6例，婦科子宮手術(shù)3例，甲狀腺癌4例，肺癌3例，心律失常類(lèi)型為房顫伴交界性異搏7例，Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯3例，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯1例，竇性心動(dòng)過(guò)緩，動(dòng)態(tài)心電圖提示平均心率50～55次/min者13例。兩組性別、年齡、手術(shù)種類(lèi)及心律失常的類(lèi)型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 心臟起搏器預(yù)置 觀察組于手術(shù)前1 d或手術(shù)當(dāng)天于放射科心導(dǎo)管室內(nèi)預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器，起搏電壓5 V，感知敏度1～3 mv，脈寬0.5 mv，起搏頻率接近于自身心率，一般設(shè)定值為60～70次/min，術(shù)前均調(diào)整為VVI起搏模式。其中13例患者由股靜脈處置入臨時(shí)心臟起搏器，11例由鎖骨下靜脈處置入。

1.3 麻醉

1.3.1 麻醉前準(zhǔn)備 （1）患者準(zhǔn)備：術(shù)前系統(tǒng)體格檢查（血常規(guī)、血生化、血糖、凝血），呼吸系統(tǒng)（肺功能測(cè)定、胸部平片），循環(huán)系統(tǒng)（心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖）及阿托品試驗(yàn)檢查，有無(wú)特殊病史，對(duì)伴有高血壓、糖尿病、心臟病者口服藥物治療的術(shù)晨常規(guī)口服藥物，并于術(shù)前30 min肌注苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg，術(shù)前禁飲禁食；（2）心理護(hù)理：患者均伴有心血管系統(tǒng)疾病，因?yàn)樯眢w上帶來(lái)的不適，再加上面臨的手術(shù)帶來(lái)的巨大壓力，一般處于緊張、恐懼狀態(tài)。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理上的安慰與鼓勵(lì)，并告知其家屬麻醉風(fēng)險(xiǎn)，家屬同意后確認(rèn)簽字；（3）麻醉急救準(zhǔn)備：手術(shù)間內(nèi)備有急救車(chē)、急救藥品和除顫儀等設(shè)備，麻醉前抽取麻黃堿、阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素備用。

1.3.2 監(jiān)護(hù) 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、血壓飽和度，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，行中心靜脈置管術(shù)，并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，局麻下行橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓。

1.3.3 麻醉誘導(dǎo) 所有患者均選用全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)方案：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,芬太尼1～2 μg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6～0.8 mg/kg，異丙酚1～1.5 mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：異丙酚持續(xù)輸注2～3 mg/（kg·h），瑞芬太尼3.5～4.5 μg/(kg·h)，持續(xù)吸入七氟烷0.5%～2.0%，間斷注射順式阿曲庫(kù)銨0.03～0.05 mg/kg維持肌松[2]。

1.3.4 術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)及處理 術(shù)中進(jìn)行連續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化并對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥及時(shí)、妥善處理。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)2～3 d，并對(duì)所有患者術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行跟蹤，直至康復(fù)出院。臨時(shí)心臟起搏器的起搏心率設(shè)置值為60～70次/min，當(dāng)自主心律低于預(yù)設(shè)值時(shí)，自動(dòng)開(kāi)啟起搏模式。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組患者血壓變化幅度30%以上的病例數(shù)及需要藥物處理的病例數(shù)；（2）心律失常的發(fā)生及處理情況；（3）術(shù)后低血壓、低氧血癥、易感染等并發(fā)癥情況；（4）術(shù)中、術(shù)后48 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察組心臟起搏情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以 表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及其構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后48 h臨時(shí)心臟起搏器使用情況的比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組臨時(shí)起搏器使用情況 觀察組24例術(shù)前成功預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器，均未出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促、呼吸困難等穿刺并發(fā)癥，以及氣胸、栓塞等不良反應(yīng)，手術(shù)期及術(shù)后觀察期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，未發(fā)生電極脫位和感染發(fā)生。13例起搏電極于術(shù)后（1～3 d）拔除，10例于術(shù)后（4～7 d）拔除，其中有1例出現(xiàn)起搏依賴(lài)（為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），最終改永久性起搏器置入。術(shù)中臨時(shí)起搏器使用率91.6%（22/24），術(shù)后48 h臨時(shí)起搏器使用率29.2%（7/24），見(jiàn)表1。

表1 植入心臟起搏器組術(shù)中、術(shù)后48 h臨時(shí)心臟起搏器使用情況 （n；%）

2.2 兩組術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 對(duì)照組患者均順利完成麻醉及外科手術(shù)，觀察組2例因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而暫停手術(shù)，其他22例順利完成；兩組患者均于麻醉誘導(dǎo)后5～20 min出現(xiàn)了不同程度的血壓下降，對(duì)照組因血壓下降超過(guò)自身血壓的30%以上的患者明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.000，P＜0.001）；對(duì)照組心率失常和藥物處理也高于觀察組（P＜0.05），其中對(duì)照組12例經(jīng)藥物處理后，安全度過(guò)手術(shù)期。對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥，觀察組低血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.169，P=0.023），而低氧血癥和感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組嚴(yán)重心律失?；颊咝g(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥的比較 [n=24；（n；%）]

3 討 論

嚴(yán)重的心律失常影響患者的生命安全，也限制了許多外科手術(shù)的開(kāi)展，尤其是高齡患者。外科手術(shù)時(shí)，麻醉藥品（如氟烷、氯乙烷、肌松藥）對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的影響，使心動(dòng)過(guò)緩加重、血壓下降，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、出血、組織牽拉的不良刺激，尤其是腹腔臟器的手術(shù)，在探查和牽拉過(guò)程中可使心率減慢、心輸出量減少，引起循環(huán)功能障礙、加重心律失常，甚至發(fā)生心臟驟停。因此，麻醉前安裝臨時(shí)心臟起搏器，有利于穩(wěn)定心律，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。在手術(shù)中，對(duì)于血壓下降超過(guò)自身血壓的30%以上的患者給予麻黃堿靜注提升血壓，觀察組有4例患者在術(shù)中頻發(fā)室性早搏，緩慢靜注利多卡因100 mg后，轉(zhuǎn)變成偶發(fā)室性早搏延至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組有14例患者出現(xiàn)了竇緩、頻發(fā)室早等心律失常，其中12例經(jīng)藥物處理后，安全度過(guò)手術(shù)期，其余2例因心動(dòng)極度過(guò)緩30～40次/min，給阿托品5 mg無(wú)效后，再予異丙腎上腺素0.1～0.5 mg提高心率，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而暫停手術(shù)。

本研究表明高齡嚴(yán)重心律失?；颊咝g(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器可做到按需起搏，有效防止心動(dòng)過(guò)緩、心律失常、血壓下降等不良反應(yīng)的出現(xiàn)，避免心輸出量的下降，從而保證各重要臟器的供血，增強(qiáng)患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性，使患者安全的度過(guò)圍手術(shù)期。筆者認(rèn)為嚴(yán)重心律失常的患者手術(shù)麻醉前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的優(yōu)點(diǎn)為：（1）術(shù)前避免應(yīng)用阿托品來(lái)提高心率而帶來(lái)的痛苦，尤其是青光眼患者；（2）若對(duì)阿托品療效不確切，而改靜脈使用異丙腎上腺素容易出現(xiàn)快速性心律失常，加重心肌缺血表現(xiàn)，不適宜老年冠心病患者使用；（3）術(shù)中不必?fù)?dān)心麻醉藥品、手術(shù)創(chuàng)傷、出血及組織牽拉等誘發(fā)或加重的心動(dòng)過(guò)緩和傳導(dǎo)阻滯，對(duì)術(shù)中誘發(fā)的快速性心律失常者可以較放心地使用抗心律失常的藥物，患者伴發(fā)心力衰竭需使用洋地黃時(shí)，可不必顧忌其負(fù)性傳導(dǎo)作用；（4）術(shù)后維持循環(huán)呼吸的相對(duì)穩(wěn)定，降低圍術(shù)期的總并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

需要指出的是，臨時(shí)心臟起搏器置入術(shù)是一種有創(chuàng)操作，同樣存在風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)感染、出血、血栓形成、電極脫位等并發(fā)癥[4]。術(shù)中電刀、電凝等設(shè)備的使用可能會(huì)干擾臨時(shí)起搏器的正常工作，增加患者發(fā)生嚴(yán)重心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，如需使用應(yīng)特別注意，必要時(shí)改超聲刀替代使用[5]。術(shù)前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器的適應(yīng)證有嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重的多束支傳導(dǎo)阻滯等，其中嚴(yán)重病態(tài)竇房結(jié)綜合征和高度房室傳導(dǎo)阻滯需使用心臟起搏器，其他情況在臨床工作中尚有爭(zhēng)議[6]。但大多主張術(shù)前預(yù)置保護(hù)性的臨時(shí)心臟起搏器，當(dāng)麻醉、手術(shù)刺激引發(fā)心血管意外時(shí)（如心臟驟停、阿-斯綜合征等），可對(duì)患者自主心律起到糾正的作用。

綜上所述，如果能把握好手術(shù)適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格術(shù)中、術(shù)后觀察，及時(shí)處理并發(fā)癥，嚴(yán)重心律失常手術(shù)患者麻醉前預(yù)置臨時(shí)心臟起搏器是安全的，并具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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