郭 維郭 靈

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，廣西 南寧 530021）

閉孔神經(jīng)分段與閉孔神經(jīng)反射的相互聯(lián)系

郭 維1郭 靈2

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，廣西 南寧 530021）

目的：探討閉孔神經(jīng)分段與在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中發(fā)生的閉孔神經(jīng)反射（ONR）及其預(yù)防的相互關(guān)系。方法：根據(jù)閉孔神經(jīng)自然行走的整個路線與臨床需要，把閉孔神經(jīng)的全長分為五段，然后將經(jīng)尿道電切除膀胱腫瘤的臨床實際與對應(yīng)的神經(jīng)段相結(jié)合，并細(xì)化分析每段神經(jīng)的結(jié)構(gòu)特點與臨床意義。結(jié)果：雖然椎管內(nèi)麻醉可阻斷包括第1段閉孔神經(jīng)根部在內(nèi)的相關(guān)脊神經(jīng)根傳導(dǎo)沖動至中樞，麻醉效果也達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的要求，但仍無預(yù)防作用，還必須聯(lián)合其它方法才能干預(yù)ONR；在第2段閉孔神經(jīng)行走的間隙內(nèi)，可用3+1麻醉法預(yù)防ONR；第3段閉孔神經(jīng)鄰近膀胱側(cè)壁，是遭受手術(shù)電激惹而引發(fā)ONR的源頭, 可從消除激惹性電流或經(jīng)膀胱途徑阻滯神經(jīng)兩方面加以預(yù)防；針對第4段神經(jīng)穿過的通道, 可將局部麻醉藥物注入到閉膜管內(nèi)或閉膜管外口處，阻滯神經(jīng)干或神經(jīng)分支的起始部而得到預(yù)防；針對第 5段神經(jīng)已分發(fā)出的前支和后支分別加以阻滯, 或者通過靜脈注射肌肉松弛劑，阻斷神經(jīng)-肌肉接頭處的信息傳導(dǎo)，均可預(yù)防 ONR。結(jié)論：將閉孔神經(jīng)分段的基礎(chǔ)知識與相關(guān)的臨床實踐相互鏈接和梳理的做法，既容易理解ONR的發(fā)生機(jī)制，又有依據(jù)選擇適宜的靶點進(jìn)行針對性預(yù)防。

閉孔神經(jīng)分段；閉孔神經(jīng)反射；神經(jīng)阻滯；椎管內(nèi)麻醉；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；泌尿外科

1 引言

隨著治療疾病的新儀器不斷研制成功而用于臨床，醫(yī)生便有機(jī)會借助患者天然存在的途徑（如泌尿道），先置入細(xì)小的手術(shù)器械，然后用此器械清除掉相應(yīng)管腔的病變。實施這種手術(shù)治療的創(chuàng)傷小，既解決疾病問題，又減少患者的痛苦，故將其稱為微創(chuàng)手術(shù)。在泌尿外科就可釆用微創(chuàng)手術(shù)中的一種具體術(shù)式進(jìn)行治療——經(jīng)尿道電切除術(shù)切除淺表性膀胱腫瘤，該手術(shù)效果好，并得到廣泛應(yīng)用。然而，在手術(shù)過程中，仍有可能出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射(obturator nerve reflex，ONR)及其并發(fā)癥[1]。目前的研究表明，不論是在ONR的發(fā)生中，還是在ONR的預(yù)防上，閉孔神經(jīng)都扮演著主要角色，因此在這兩方面都有許多相關(guān)報道[2,3]。相比之下，迄今仍缺乏將閉孔神經(jīng)全長與ONR的發(fā)生和預(yù)防相聯(lián)系的資料，故本文根據(jù)閉孔神經(jīng)的起源至終末的自然行走途徑與臨床需要，將該神經(jīng)的全長分為 5段，并把各段與相應(yīng)的臨床實踐穿插起來，進(jìn)而闡述ONR的發(fā)生機(jī)制與干預(yù)策略，為泌尿外科提供實用的資料。

2 脊髓被膜與脊神經(jīng)組成

成年人的脊髓位于椎管內(nèi)，由內(nèi)到外有三層膜包裹脊髄：軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜，其中在軟脊膜與蛛網(wǎng)膜之間存在蛛網(wǎng)膜下隙(腔)，其內(nèi)有腦脊液、 僅被軟脊膜包裹的脊神經(jīng)前根、后根，將麻醉藥物注入到此間隙內(nèi)，阻斷神經(jīng)根傳導(dǎo)信息而起到麻醉作用，稱為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或腰麻、脊麻。另外，在硬脊膜與椎管內(nèi)面的骨膜之間還存在硬膜外隙(腔)，其內(nèi)容物有脂肪、靜脈叢以及由以上三層膜包裹的脊神經(jīng)前根、后根等，將麻醉藥物注入到此間隙內(nèi), 阻斷神經(jīng)根傳導(dǎo)興奮，則稱為硬膜外麻醉。在上述的兩種麻醉中，雖然將局部麻醉藥物注入到的最終部位不同，但這兩種麻醉的主要共同對象卻都是位于椎管內(nèi)的脊神經(jīng)根，故可將兩者總稱為椎管內(nèi)麻醉[4,5]。

脊髓共有31個節(jié)段：8個頸髓節(jié)段、12個胸(T)髓節(jié)段、5個腰(L)髓節(jié)段、5個骶(S)髓節(jié)段、1個尾髓節(jié)段。在每一節(jié)段的左、右兩側(cè)，分別與含有運(yùn)動纖維的前根（運(yùn)動根）、含有感覺纖維及感覺神經(jīng)元的后根（感覺根）相連接，繼之前根和后根在左、右椎間孔處匯合成左、右各一條脊神經(jīng)，故脊神經(jīng)共有31對（62條）。最后脊神經(jīng)離開椎間孔，立即發(fā)出 3個分支：脊膜支、后支、前支，這三支均為混合性神經(jīng)（既含有運(yùn)動纖維又含有感覺纖維）；在前支中，除12對胸神經(jīng)以外，其余的前支首先交織形成 4個神經(jīng)叢（頸叢、臂叢、腰叢、骶叢），然后再由神經(jīng)叢發(fā)出特定的神經(jīng)，后者還須行走一定距離才能抵達(dá)支配的部位[4]。因此，可選擇脊神經(jīng)的某段行程作為靶點，將局部麻醉藥物注入該神經(jīng)的周周，使局麻藥浸透到神經(jīng)內(nèi)部，阻斷該神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)沖動（動作電位）傳導(dǎo)，從而達(dá)到實施手術(shù)或防治的要求，這種麻醉方式稱為外周神經(jīng)阻滯麻醉[6]。

3 閉孔神經(jīng)的分段

閉孔神經(jīng)是由脊神經(jīng)前支構(gòu)成腰叢的一個分支，可根據(jù)該神經(jīng)根連接脊髓處開始, 再從上至下的自然行走的整條路線、臨床實踐與細(xì)化分析的需要，將其全長分為 5段：第 1段即是閉孔神經(jīng)根部，而最初構(gòu)成閉孔神經(jīng)根的細(xì)小成份則是神經(jīng)前根絲、后根絲，后兩者分別連接于腰2、腰3、腰4（L2、L3、L4）脊髓節(jié)段的前外側(cè)溝和后外側(cè)溝，然后這些根絲逐漸向外下方行走，并分別聚集形成閉孔神經(jīng)前根、后根，前根、后根繼續(xù)在椎管內(nèi)下降一定距離后，最終在相應(yīng)的椎間孔處匯合成L2、L3、L4脊神經(jīng)[4,7]。由于這些神經(jīng)根及其形成脊神經(jīng)的起始部均位于骨隧道內(nèi)，故也可將這段稱為骨隧道段。

第2段——從腰叢的L2、L3、L4神經(jīng)前支走出椎間孔開始，直至閉孔神經(jīng)干向下行走到小骨盆上口處為止。在此段中，L2～L4神經(jīng)前支首先在腰大肌后面與腰椎橫突前面之間（在這兩者之間的間隙也稱為腰大肌間隙）分出較小的三支前股，并依次匯合成為閉孔神經(jīng)干（但由L2～L4神經(jīng)前支分出較大的三支后股則匯合成股神經(jīng)干，并從腰大肌下部的外側(cè)緣穿出，最后在髂筋膜深面沿髂肌前面逐漸下行到大腿，發(fā)出分支支配大腿前群肌肉等），繼之神經(jīng)干在腰大肌后面與骶髂關(guān)節(jié)前面（或骶骨前面或髂骨前面）之間下行，最后從腰大肌內(nèi)側(cè)緣穿出而行走到小骨盆上口處[7-9]。因這段神經(jīng)的絕大部分被腰大肌覆蓋，僅有一小部分露出腰大肌的內(nèi)側(cè)，故也可稱為腰大肌段 。

第 3段——從小骨盆入口開始，到閉膜管內(nèi)口為止，又稱為小骨盆段。在此處，閉孔神經(jīng)與閉孔血管（閉孔動脈和閉孔靜脈）伴行于小骨盆腔的兩側(cè)壁的內(nèi)表面，并與小骨盆內(nèi)的重要器官或結(jié)構(gòu)（如膀胱、前列腺、血管等）相毗鄰；小骨盆腔還容納部分消化道、部分泌尿道、男女性內(nèi)生殖器等[7-9]。

第 4段——從閉膜管內(nèi)口開始到閉膜管外口為止，即是閉孔神經(jīng)干穿過閉膜管的行程，還有閉孔血管伴行通過，也可稱為閉膜管段。閉孔神經(jīng)干可在閉膜管內(nèi)或走出閉膜管外口后分為前、后兩支神經(jīng)[7-9]。

第 5段——從閉膜管外口開始到所支配的效應(yīng)器（大腿內(nèi)收肌群）為止，這段閉孔神經(jīng)已分為前、后兩支神經(jīng)，并穿過大腿根部，首先在閉孔外肌與恥骨肌之間向內(nèi)下方行走，然后前支神經(jīng)行走在長收肌與短收肌之間，由前支神經(jīng)發(fā)出的運(yùn)動分支支配長收肌、短收肌、股薄肌或恥骨肌，前支神經(jīng)的感覺纖維則分布到大腿內(nèi)側(cè)皮膚和髖關(guān)節(jié)；閉孔神經(jīng)的后支在短收肌與大收肌之間行走，由神經(jīng)后支發(fā)出的運(yùn)動分支支配閉孔外肌和大收肌，神經(jīng)后支的感覺纖維分布到膝關(guān)節(jié)，因這段神經(jīng)行走在大腿內(nèi)，故也可稱為大腿段，而且在這段神經(jīng)的前、后分支行走的路徑中，也分別有閉孔血管的前、后分支相伴行[7-9]。

4 各段神經(jīng)的臨床意義

由于脊神經(jīng)根均位于椎管內(nèi)與椎間孔內(nèi)，要對其進(jìn)行麻醉就必須選擇好穿刺部位、進(jìn)針的方向與角度、正確判斷進(jìn)針?biāo)诌_(dá)的深度，故在經(jīng)尿道電切除膀胱腫瘤前，常選擇在L2～L3或L3～L4腰椎脊突間隙進(jìn)針，進(jìn)行椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，麻醉平面調(diào)整在T10～S4水平，其目的是把支配此區(qū)域的所有脊神經(jīng)根(包括第1段的閉孔神經(jīng)根在內(nèi))阻滯，使從這個區(qū)域產(chǎn)生的神經(jīng)沖動，不能沿著被麻醉的神經(jīng)根朝中樞方向傳導(dǎo)至脊髄及腦， 滿足了實施相應(yīng)手術(shù)的要求[10-12]。然而，單純的椎管內(nèi)麻醉不能阻斷閉孔神經(jīng)將沖動向外周傳導(dǎo)至其支配的肌肉，因而不能防止在手術(shù)中出現(xiàn)的ONR[10-12]。鑒于此原因，尚需要在這種麻醉解決手術(shù)本身問題的基礎(chǔ)上，聯(lián)合釆取以下措施來預(yù)防ONR。

雖然第 2段神經(jīng)的位置較深，但脊神經(jīng)的腰叢卻集中在腰大肌后面與腰椎橫突之間的腰大肌間隙內(nèi)[7-9]，故可利用這一位罝關(guān)系，從腰背部進(jìn)針到此間隙，對腰叢的主要神經(jīng)（股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)）進(jìn)行麻醉后再實施相應(yīng)手術(shù)[13]。再者，由于閉孔神經(jīng)與股神經(jīng)都是由L2～L4神經(jīng)發(fā)出的分支，并向大腿方向行走[7-9]，故有學(xué)者根據(jù)此共性，并利用腹股溝區(qū)的股動脈與腹股溝韌帶等標(biāo)志作定位，以股鞘為入路，將局部麻醉藥物向顱側(cè)方向注入，繼之壓迫大腿根部，促進(jìn)局麻藥向上方滲透到股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)部，實現(xiàn)了一次性注入麻醉藥物，可同時阻止三條神經(jīng)傳導(dǎo)沖動的目標(biāo)，即為3+1神經(jīng)阻滯（3-in-1 nerve block）麻醉，這對預(yù)防ONR有一定的效果[14]。

第 3段神經(jīng)的特點是，神經(jīng)干分別在小骨盆腔的左、右外側(cè)壁的內(nèi)表面行走，并鄰近膀胱左、右側(cè)壁[7-9]，故在對膀胱左、右側(cè)壁的腫瘤進(jìn)行電切除時，應(yīng)高度注意這種天然存在的毗鄰關(guān)系，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。但由于在手術(shù)前常先向膀胱內(nèi)注入電切液體，膀胱體積便增大，使膀胱在原來位置的基礎(chǔ)上更靠近這段閉孔神經(jīng)干[15]；加上用于切割腫瘤的電切環(huán)混有低頻電流，其可從膀胱內(nèi)導(dǎo)電到膀胱外，并刺激到閉孔神經(jīng)干[16,17]，使在神經(jīng)膜上的鈉離子通道被打開，大量的鈉離子便經(jīng)過該通道進(jìn)入到神經(jīng)內(nèi)部，將神經(jīng)膜原有的靜息電位（神經(jīng)膜內(nèi)帶有負(fù)電荷，神經(jīng)膜外帶有正電荷）轉(zhuǎn)變成為去極化的動作電位（神經(jīng)膜內(nèi)帶有正電荷，神經(jīng)膜外帶有負(fù)電荷，又稱神經(jīng)沖動），后者一直沿著該神經(jīng)向效應(yīng)器方向擴(kuò)布和傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放出神經(jīng)遞質(zhì)（乙酰膽堿），乙酰膽堿再通過神經(jīng)-肌肉接頭處，與肌細(xì)胞膜上的膽堿能受體相結(jié)合而完成信息傳導(dǎo)[18]，導(dǎo)致所支配的大腿內(nèi)收肌群被興奮而收縮，并牽拉髖關(guān)節(jié)和大腿進(jìn)行內(nèi)收等運(yùn)動，這一過程即為 ONR[1]。由于這段神經(jīng)所位于的小骨盆腔內(nèi)還容納許多器官[7-9]，在發(fā)生ONR后仍可造成繼發(fā)性損傷：由ONR導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)和大腿運(yùn)動還可引起患者臀部的位置發(fā)生移動，隨之膀胱的位置也發(fā)生擺動，膀胱壁便與此時仍留在膀胱內(nèi)的電切環(huán)發(fā)生相互碰撞，后者便穿透膀胱壁而到達(dá)膀胱外（膀胱穿孔）[16,19]，電切環(huán)還可能繼續(xù)傷及到其它盆腔器官，如造成腸穿孔[15]、刺破閉孔內(nèi)動脈引起大出血危及生命[11]、切除腫瘤不夠徹底而易復(fù)發(fā)[20]。所有這些均是嚴(yán)重的并發(fā)癥, 必須釆取針對性措施迅速處理；同時也可看出，引起并發(fā)癥的直接原因是ONR，而最先開啟ONR的因素則有兩個：這段閉孔神經(jīng)靠近膀胱側(cè)壁、閉孔神經(jīng)受到電激惹。因此，要想從根本上阻止ONR及其引發(fā)的并發(fā)癥，就必須盡可能消除這兩個源頭性因素。

根據(jù)以上事件的發(fā)生過程，應(yīng)從三個方面著手防止ONR：在手術(shù)前應(yīng)全面檢查手術(shù)器械和調(diào)試電流，術(shù)中再進(jìn)行試探性操作，設(shè)定出適宜的切割腫瘤電流，消除可能激惹閉孔神經(jīng)引起反應(yīng)的低頻電流[15]；減少電切液體量使膀胱處于半充盈狀態(tài)，讓膀胱側(cè)壁遠(yuǎn)離閉孔神經(jīng)干，或改變電切割腫瘤的方式，均可避免電刺激到閉孔神經(jīng)干[15]；也可將膀胱鏡置入膀胱內(nèi)，在肉眼直視下直接在膀胱內(nèi)腔對神經(jīng)干進(jìn)行觀察、判斷和定位，從膀胱內(nèi)向外進(jìn)針，針尖穿過膀胱側(cè)壁全層到達(dá)膀胱外，最終將局麻藥注入到閉孔神經(jīng)周圍進(jìn)行阻滯麻醉[21]、還可在前者基礎(chǔ)上，應(yīng)用與神經(jīng)電刺激儀相連接的針頭從膀胱側(cè)壁穿剌到膀胱外，以神經(jīng)電刺激儀輸出的電流通過注射針頭刺激閉孔神經(jīng)，若大腿內(nèi)收肌群出現(xiàn)收縮反應(yīng)，說明針尖己抵達(dá)閉孔神經(jīng)周圍，即穿刺定位成功，此時注入局麻藥，等待數(shù)分鐘后，再重復(fù)電刺激神經(jīng)，若大腿內(nèi)收肌群不再出現(xiàn)收縮反應(yīng)，說眀脂溶性的局麻藥已滲入到神經(jīng)內(nèi)部，使鈉離子通道關(guān)閉，鈉離子再無法進(jìn)入神經(jīng)內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)喪失了受刺激而出現(xiàn)反應(yīng)的能力[18,22]，即閉孔神經(jīng)阻滯麻醉成功，這種利用神經(jīng)電刺激儀進(jìn)行穿刺定位目標(biāo)神經(jīng)、判斷神經(jīng)阻滯麻醉效果的方法，稱為神經(jīng)電刺激引導(dǎo)的神經(jīng)阻滯麻醉。通過對上述三個環(huán)節(jié)的操作，不僅使神經(jīng)受到電激惹也不能產(chǎn)生神經(jīng)沖動，而且就是神經(jīng)受到電激惹而產(chǎn)生了沖動，也可將其中止到此處，不能向大腿內(nèi)收肌群傳導(dǎo), 肌肉在接受不到信息的情況下則不活動，這起到雙重保險作用。因此，對這段神經(jīng)干預(yù)的意義重大，其是在根源頭上杜絕原發(fā)性O(shè)NR與繼發(fā)性臟器損傷的關(guān)鍵靶點，但在神經(jīng)阻滯操作過程中，也應(yīng)避免額外損傷到血管和臟器。

因第4段神經(jīng)在閉膜管內(nèi)行走[7-9]，故可利用與其有關(guān)的體表骨性標(biāo)志（髂前上嵴、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支、恥骨下支）進(jìn)行定位和直接進(jìn)針[16,19]，或在神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下操作[10]，將局麻藥注入到閉膜管內(nèi)或閉膜管外口處[16,19]，在這兩個部位麻醉可阻滯到閉孔神經(jīng)干或分支的起始部，可防止因第 3段閉孔神經(jīng)受電激惹所產(chǎn)生的沖動從這里繼續(xù)傳導(dǎo)至下一段神經(jīng)，但在阻滯操作時，應(yīng)防止損傷閉孔血管，以免造成血腫。

因第 5段神經(jīng)已分為獨立的前后兩支，并分別在長收肌與短收肌之間、短收肌與大收肌之間行走，而且神經(jīng)終末還直達(dá)效應(yīng)器[7-9]，故可利用這些關(guān)系進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)：以髂前上嵴、腹股溝韌帶、長收肌腱和股動脈作為標(biāo)志進(jìn)行定位和直接進(jìn)針，也可在神經(jīng)電刺激或超聲波引導(dǎo)下，進(jìn)行跟蹤定位，將局麻藥注入到短收肌的前面和后面，分別阻滯閉孔神經(jīng)的前支和后支[23,24]，利用這種神經(jīng)分支阻滯，可使從第 3段神經(jīng)下傳的神經(jīng)沖動無法到達(dá)內(nèi)收肌群，從而防止ONR發(fā)生。另外，在椎管內(nèi)麻醉手術(shù)下，還可經(jīng)靜脈注射肌肉松弛劑[25]，后者通過血液循環(huán)途徑達(dá)到神經(jīng)-肌肉接頭處，并與肌細(xì)胞膜上的膽堿能受體相互作用，使從閉孔神經(jīng)末梢釋放出來的乙酰膽堿不能與相應(yīng)受體進(jìn)行有效結(jié)合，導(dǎo)致動作電位-信息分子-動作電位興奮偶聯(lián)過程遭到破壞，肌細(xì)胞不能興奮[18]，肌肉則不出現(xiàn)收縮反而處于舒張狀態(tài)，進(jìn)而消除由效應(yīng)器的終末應(yīng)答所產(chǎn)生的ONR外顯反應(yīng)及其誘發(fā)的并發(fā)癥。由于針對這段神經(jīng)的兩種干預(yù)方法在用藥的種類、給藥途徑、操作方式、瞄準(zhǔn)的靶點、藥物作用機(jī)制等方面均不相同，故應(yīng)根據(jù)病人的具體情況精心挑選和使用。

5 神經(jīng)變異與應(yīng)對

研究表明，在人體中除了閉孔神經(jīng)以外，還有與膀胱相鄰近的副閉孔神經(jīng)（accessory obturator nerve，中國人出現(xiàn)率約為3.44%，外國人的出現(xiàn)率約為29%）；此神經(jīng)是由L3、L4神經(jīng)前支分出的 2支前股匯合成的一支小神經(jīng)，其沿腰大肌的內(nèi)側(cè)緣下行，越過恥骨上支的上面，并在恥骨肌深面再分為3支細(xì)小神經(jīng)：第1支直接支配恥骨肌，第2支分布于髖關(guān)節(jié)，第3支與閉孔神經(jīng)的前支相連接[9]。此外，在對中國人的腰叢調(diào)查中，大約有六種不同的構(gòu)成類型[7]。由于以上的原因，在椎管內(nèi)麻醉下，若已按常規(guī)方法成功阻滯了閉孔神經(jīng)但還是發(fā)生了ONR[11,12]，此時應(yīng)充分考慮到變異的存在，還要根據(jù)當(dāng)時情況應(yīng)用神經(jīng)電刺激儀或超聲儀定位，找出變異的神經(jīng)并加以阻滯麻醉；或者經(jīng)靜脈注射肌肉松弛劑、將椎管內(nèi)麻醉轉(zhuǎn)換成為全身麻醉、全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用肌肉松弛劑，所有這些對策均應(yīng)根據(jù)實際情況來全面考慮，進(jìn)而做出恰當(dāng)?shù)倪x擇，盡最大努力保證既定手術(shù)順利進(jìn)行，又可有效預(yù)防ONR。

6 結(jié)語

本文首先對脊髓被膜及其腔隙、脊神經(jīng)的構(gòu)成做了概括性的敘述；繼之，根據(jù)閉孔神經(jīng)的整個行程、臨床實踐與細(xì)化分析的需要，將閉孔神經(jīng)的全長分成五段；最后，根據(jù)各段神經(jīng)的具體位置、特定行程與天然毗鄰，依次將有關(guān)臨床操作與之對號入座，這便將結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用融會貫通，形成了一個專業(yè)知識體系, 借助其可便于理解電切除膀胱腫瘤的椎管內(nèi)麻醉、ONR發(fā)生機(jī)制與過程、針對性預(yù)防的全貌及其理論根據(jù)。鑒于以上知識具有實用性，如果在此體系基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)臄U(kuò)展和延伸，就有可能建成一個供學(xué)習(xí)、教學(xué)與科研的平臺，讓其為泌尿外科做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

[1] 郭震華,那彥群.實用泌尿外科學(xué)(第2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:298-299.

[2] 文岐軍.腹股溝血管周圍阻滯預(yù)防閉孔神經(jīng)反射的臨床效果[J].華夏醫(yī)學(xué),2015,28(1):70-72.

[3] Moningi S,Durga P,Ramachandran G,et al.Comparison of inguinal versus classic approach for obturator nerve block in patients undergoing transurethal resection of bladder tumors under spinal anaesthesia[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2014,30(1):41-45.

[4] 苪德源,陳立杰.臨床神經(jīng)解剖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:74-78.

[5] 王世泉.臨床麻醉學(xué)精要[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007: 74-81.

[6] 姚尚龍.臨床麻醉基本技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2011:117-118.

[7] 朱長庚.神經(jīng)解剖學(xué)(第 2版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:630-633.

[8] 徐群淵主譯.格氏解剖學(xué)(第 39版)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:1243-1245.

[9] 張朝佑.人體解剖學(xué)(第 3版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009:1904-1909.

[10] 陳志文,鄢俊安,魯開智,等.經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)2種麻醉方法的比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(4):324-328.

[11] Akata T,Murakami J,Yoshinaga A,et al. Life-threatening haemorrhage following artery injury during transurethral bladder surgery:a sequel of am unsuccessful obturator nerve block[J].Int Urol Nephrol,1983,15(2):149-153.

[12] So PC.Two case reports of obturator nerve block for transurethral resection of bladder tumour[J].Hong Kong Med J,2004,10(1):57-59.

[13] Stevens RD,Van Gessel E,Flory N,et al.Lumber plexus block reduces pain and blood loss associated with total hip arthroplasty[J].Anesthesiology,2000,93(1):115-121.

[14] Ong EL,Chan ST.Transurethral surgery and adductor spasm[J].Ann Acad Med Singapore,2000,29(2):259-262.

[15] 孫圣坤,張旭.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)的研究進(jìn)展[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):380-384.

[16] Kouriefs C,Ravi R.Obturator ′kick′--how to avoid an own-goal![J].Ann R Coll Surg Engl, 2003,85(1):60-61.

[17] Ackermann DM, Bhadra N, Gerges M,et al. Dynamics and sensitivity analysis of high frequency conduction block[J].J Neural Eng, 2011,8(6):065007.

[18] 王啟華,邱學(xué)才.臨床人體解剖生理學(xué)[M].廣州:中山大學(xué)出版社,2007:137-143.

[19] Hradec E, Soukup F,Novak J,et al.The obturator nerve block preventing damage of the bladder wall during transurethral surgery[J].Int Urol Nephrol,1983,15(2):149-153.

[20] Tekgul ZT,Divrik RT,Turan M,et al. Impact of obturator nerve block on the the short-term recurrence of superficial bladder tumors on the lateral wall[J].Urol,2014,11(1):1248-1252.

[21] 張衛(wèi)星,高錦春,何小祥.腔內(nèi)閉孔神經(jīng)封閉在TURBt術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床泌尿外科雜志,1995,10(4):247-248.

[22] Khorrami MH,Javid A,Saryazdi H,et al.Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery[J].J Endourol,2010,24(10): 1651-1654.

[23] Pladzyk K,Jureczko L,Lazowski T.Over 500 obturator nerve blocks in the lithotomy position during transurethral resection of bladder tumor[J].Cent European J Urol, 2014, 65(2):67-70.

[24] Lee SH, Jeong CW,Lee HJ,et al.Ultrasound guided obturator nerve block: a single interfascial injection technique[J].J Anesth,2011,25(6):923-926.

[25] 姜博,朱強(qiáng),張海峰.經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)中預(yù)防閉孔神經(jīng)反射致膀胱穿孔的不同方法介紹[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2011,5(2):126-128.

Interrelation between obturator nerve division and obturator nerve reflex in transurethral resection of bladder tumor

Objective:To examine interrelation between obturator nerve division, obturator nerve reflex(ONR) and related prevention in transurethral resection of bladder tumor. Methods:Based on natural running-course of obturator nerve and relative clinical applications, whole length of the nerve was divided into five neural segments. Then the intraspinal anesthesia of surgery, mechanism and interventions of ONR were combined with corresponding segments of obturator nerve. Results: Although the first segment(root part)was blocked by performing intraspinal anesthesia, and the anesthesia also met requirements of surgery, the anesthesia still could not prevent ONR. 3-in-1 nerve block was conducted in the second segment to prohibit ONR. The third trunk segment was irritated by low frequency current, inducing ONR with resulting in bladder perforation. The solutions to problems were elimination of irritated current and intravesical block of this segment. Due to passage of obturator canal for the fourth segment, local block targeted nerve trunk within the canal, or initial part of nerve division at the canal outlet. The fifth segment gave off two branches: anterior and posterior，and the block should cover the two branches. Simultaneously, at this segment there were neural-muscular junctions, and intravenous injection of muscle relaxants could inhibit the information passage from nerve terminals to muscles. Conclusion: The above method of combining anatomical division of obturator nerve with related clinical significances is helpful for understanding ONR mechanism and selecting appropriate targets for preventing ONR.

Obturator nerve division; obturator nerve reflex; nerve block; spinal anesthesia; transurethral resection of bladder tumor; urinary surgery

R737.14

A

1008-1151(2015)10-0054-04

2015-09-10

郭維（1989－），男，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科研究生，從事泌尿系統(tǒng)腫瘤治療的研究。

郭靈，廣西醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室教授，醫(yī)學(xué)博士。