熊 鷹 祁 文

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥進展綜述

熊 鷹 祁 文

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥是目前臨床腰腿痛病因研究最多的疾病，經(jīng)皮椎間孔鏡作為微創(chuàng)技術(shù)中的內(nèi)窺鏡輔助技術(shù)，最初用于治療腰椎間盤突出癥，且在國內(nèi)外均獲得了滿意的療效。文章通過檢索近5年的文獻對該技術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥的研究進展進行如下綜述。

經(jīng)皮椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；手術(shù)；治療

腰椎間盤突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出，造成神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受刺激或壓迫，引起以腰腿疼痛為主的一組綜合征的臨床常見和多發(fā)的骨科疾病，多數(shù)患者選擇保守治療以緩解不適等癥狀，據(jù)統(tǒng)計仍有 10%～20%的病情嚴重的患者最終要行手術(shù)治療。隨著外科手術(shù)技術(shù)的進步和手術(shù)器械的更新，椎間孔鏡技術(shù)逐漸成為脊柱外科較為流行的微創(chuàng)技術(shù)，并且獲得了滿意的療效。

1 手術(shù)操作方法

1.1手術(shù)體位

關(guān)于患者手術(shù)過程中體位的選擇可根據(jù)術(shù)中需要和患者具體情況，目前臨床大多采用與醫(yī)生習(xí)慣的傳統(tǒng)手術(shù)體位相近的俯臥位，也有選用側(cè)臥位，有報道比較兩種體位下的手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)患者側(cè)臥位術(shù)中不易出現(xiàn)極其不適癥狀，且Matsumoto等認為墊枕后更有利于患側(cè)椎間孔的開放，使硬膜囊偏向?qū)?cè)，不僅有利于手術(shù)操作，也可以提高手術(shù)的安全性。

1.2確定進針點和進針角度

術(shù)前通過影像學(xué)檢查對椎間盤突出的部位進行定位、確定椎間孔大小和髂嵴的高度。取患者側(cè)臥位，墊高健側(cè)髂腰部。C臂機透視腰椎正側(cè)位，使腰椎棘突在正位像上位于兩側(cè)椎弓根連線的中央，椎間盤與軟骨終板在側(cè)位像上相互平行，手術(shù)節(jié)段正好位于透視的中央。用記號筆標記后正中線及兩側(cè)髂嵴最高點的連線。

C臂機透視下用金屬桿標記出標準椎間盤水平上位椎板峽部的投影，將其確定為穿刺點所在的水平線。根據(jù)患者的體型、性別及突出的節(jié)段選取進針點。一般L2-L3進針點與正中線旁開的距離為7～9cm，L3-L4為8～10cm， L4-L5為11～14cm，L5-S1為12～16cm，肥胖者比瘦弱者遠，男性比女性稍遠。在 L3-L4或以上水平，穿刺針抵達目標椎間盤水平的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，而在L4-L5和L5-S1水平，則抵達上位椎板的峽部。對于 L5/S1椎間盤，進針時針尾向患者頭側(cè)偏約50°，與矢狀面約呈40°夾角；對于L4/L5椎間盤，進針時針尾向頭側(cè)偏約30°，與矢狀面約呈30°；對于L3/L4椎間盤，穿刺點向內(nèi)向上各移位約1cm；L1-L3椎間盤病變較少見，需根據(jù)實際情況測量。

1.3置入椎間孔鏡

經(jīng)18號和22號穿刺針定位后，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針。以導(dǎo)絲作為中心作8mm皮膚切口，保持導(dǎo)絲處于原位，沿導(dǎo)絲用擴張器逐級擴大軟組織，置入定位器，根據(jù)需要在上關(guān)節(jié)突上打孔。逐級使用帶有神經(jīng)保護頭的骨鉆擴大椎間孔，可酌情切除部分內(nèi)聚的上關(guān)節(jié)突。再次插入22號穿刺針到達突出的髓核，行椎間盤造影。取出穿刺針，置入工作套管，放入椎間孔鏡。確定椎間孔鏡的位置位于神經(jīng)根的下方，頂端靠近中線，斜面朝向病變髓核。

1.4術(shù)中處理及判斷減壓效果

在椎間孔鏡直視下摘除突出的髓核，同時清除碎片、椎體后緣對神經(jīng)根造成壓迫的骨贅和增生組織等，并用雙極電極射頻消融止血。神經(jīng)根完全松解時可見自主搏動的硬膜囊，神經(jīng)根表面血運明顯改善，血管充盈、神經(jīng)根復(fù)位，術(shù)中行直腿抬高試驗，可見被牽拉后的神經(jīng)根滑移自如。最后用射頻電極對破裂的纖維環(huán)進行熱凝處理，使其皺縮成型，再移除工作套管。

2 適應(yīng)癥與禁忌癥

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)適應(yīng)癥較廣，目前已確定的適應(yīng)癥包括包容型椎間盤突出、部分后縱韌帶下型椎間盤脫出、外側(cè)或及外側(cè)型椎間盤突出、復(fù)發(fā)性椎間盤突出、合并有嚴重肺部疾病的椎間盤突出癥和保守治療無效的椎間盤源性腰痛等。另外，椎間盤囊腫、椎體轉(zhuǎn)移瘤壓迫神經(jīng)根及脊柱感染性疾病也被報道運用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)進行臨床治療。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的禁忌癥包括精神病患者、突出物嚴重鈣化卡壓神經(jīng)根至神經(jīng)根變性壞死、重度脊柱不穩(wěn)、傳統(tǒng)開窗椎間盤摘除術(shù)后硬膜囊或（與）神經(jīng)根粘連導(dǎo)致的腰腿痛、及工作通道難以置入的部分中央型突出、髂骨過高的L5S1椎間盤突出癥等。

3 主要并發(fā)癥

神經(jīng)根從椎間孔穿出，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)出現(xiàn)神經(jīng)根損傷并發(fā)癥最常見。其次包括解壓不徹底、術(shù)中導(dǎo)針斷裂、術(shù)后椎間隙感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等。出現(xiàn)以上并發(fā)癥的主要原因有：（1）對椎間孔及其周圍結(jié)構(gòu)局部細微解剖的認識不充分；（2）術(shù)前對手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度評估不不恰當(dāng)，對進針點的定位和進針角度把握不準確；（3）術(shù)中對椎間盤內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物、熱凝副產(chǎn)物及上關(guān)節(jié)突的處理不充分；（4）對突出的椎間盤組織清除不徹底，忽略了對側(cè)隱窩的處理，手術(shù)結(jié)束時間點把握不準等。

4 總結(jié)

約 22%患者可無任何臨床癥狀，但影像學(xué)檢查結(jié)果顯示腰椎間盤突出明顯，表明臨床癥狀與腰椎間盤突出大小不一定呈正相關(guān)，而是與突出部位和骨性椎管相對容積等因素密切相關(guān)。經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡技術(shù)作為椎間孔鏡微創(chuàng)治療手段之一，具有創(chuàng)傷小、操作可重復(fù)進行、術(shù)后恢復(fù)快的特點，能夠避免開放性手術(shù)出血多、椎旁組織瘢痕形成等并發(fā)癥，緩解腰椎生理結(jié)構(gòu)不同程度的破壞與椎管減壓必要性之間的矛盾，近期臨床療效良好，但作為具有廣泛應(yīng)用前景的一種微創(chuàng)療法，仍有如何擴大手術(shù)工作域，如何避免手術(shù)穿刺定位盲穿，如何通過減少手術(shù)時間減少醫(yī)患雙方接受射線量等諸多問題有待解決，其遠期療效仍然需要時間進一步檢驗。

[1] 賈連順.脊柱外科學(xué)[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社, 2009:220-230.

[2] 程永紅.腰椎間盤突出癥手術(shù)治療研究進展[J].經(jīng)腰痛雜志,2011,32(6):459-462.

[3] 劉昊楠,林欣,潘海濤.應(yīng)用椎間孔鏡TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(6):827-832.

[4] 孫根文.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎病變的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2014,22(5):422-425.

[5] Ahn Y,Kim CH, Lee JH,et al. Radiation exposure to the surgeon during percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Spine (Phila Pa 1976), 2013,38(7):617-625.

[6] Hirano Y,Mizuno J,Takeda M,et al.Percutaneous endoscopic lumbar discectomy-early clinical experience[J].Neurol Med Chir(ToKyo), 2012,52(9):625-630.

[7] Matsumoto M Haseqawa T,Ito M,et al. Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nationwide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J].Orthop Sci,2010,15(1):92-96.

[8] 趙偉,李長青,周躍,等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志,2012,20(13):1191-1195.

[9] 白一冰,徐嶺,趙文亮,等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)的穿刺定位策略[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(6):540-543.

[10] 周建偉，楊濱，任冬云，等.楊氏椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的遠期療效[J].中國矯形外科雜志,2012,20(17): 1537-1540.

[11] Yoshihiro Kitahama,Koichi Sairyo,Akira Dezawa. Percutaneous endoscopic transforaminal approach to decompress the lateral recess in an elderly patient with spinal canal stenosis,herniated nucleus pulposus and pulmonary comorbidities[J]. Asian J Endosc Surg,2013,6(2):130-133.

[12] 李振宇,吳聞文,侯樹勛,等.經(jīng)皮腰椎間孔成形內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中國脊柱脊髓雜志,2008,18(10):752-756.

[13] 姚波.L4-5節(jié)段椎間孔應(yīng)用解剖與椎間孔鏡的相關(guān)性研究[D].衡陽:南華大學(xué),2011.

[14] 李正宇,侯偉光.經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用與進展[J].西南軍醫(yī),2012,14(4):634-636.

[15] 謝旭華,雷云坤,劉偉,等.椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療腰椎間盤源性痛的臨床療效[J].中國矯形外科雜志, 2012,20(9):856-858.

[16] Jin-Sung Kim, Gun Choi, Choon Dae Lee,et al. Removal of discal cyst using percutaneous working channel endoscope via transforaminal route[J]. Eur Spine J,2009,18(2):201-205.

[17] Young-Chan Joo,Whoi-Kyung Ok,Seong-Hoon Baik,et al. Removal of a vertebral metastatic tumor compressing the spinal nerve roots via a dingle-port,transforaminal,endoscopic approach under monitored anesthesia care[J].Pain Physician, 2012,15(4):297-302.

[18] 高國勇,陳廖斌,鎮(zhèn)萬新,等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):423-425.

[19] 張西峰,王巖,肖嵩華,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤摘除B-Twin可膨脹椎間融合器臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2011,25(10):1153-1157.

[20] 黃勇,徐峰,蔡賢華,等.微創(chuàng)翻修治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(附39例報告)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2011,16(12): 728-731.

[21] 丁永國,孫建民,張騁,等.腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析及臨床治療研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19 (4):237-240.

Progress on percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of Lumbar disc herniation

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy as an endoscope-assistant technology was initially used to treat Lumbar disc herniation,a disease which brings abrout low back and legs pain and is now researched the most,the therapeutic effect has been confirmed to be satisfactory at home and abroad.The auther collected researchs in recent five years about the treatment of Lumbar disc herniation with this technology, and make a review.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy;Lumbar disc herniation;operation;theropy

R681

A

1008-1151(2015)10-0058-02

2015-09-08

熊鷹，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級研究生。

祁文，廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師。