郭莞瑩　舒可

摘要：目的 探討骨骼肌病理診斷運動神經(jīng)元病的臨床價值。方法 112例MND患者進行神經(jīng)電生理和活檢骨骼肌病理分析，對MND進行鑒別。結(jié)果 112例患者肌電圖呈神經(jīng)源性異常，確診ALS（肌萎縮側(cè)索硬化）94例、SMA（脊髓性肌萎縮癥）12例、肯尼迪病6例；骨骼肌病理符合神經(jīng)源肌病改變。結(jié)論 MND表現(xiàn)為下運動神經(jīng)元受累者行骨骼肌活檢病理分析可以有效鑒別ALS和SMA。

關(guān)鍵詞：運動神經(jīng)元?。还趋兰〔±?；診斷

運動神經(jīng)元病（MND）的臨床癥狀并不典型，常規(guī)的確診方法容易發(fā)生誤診情況。本文通過112例MND患者臨床資料的比較分析，對活檢骨骼肌病理鑒別MND的價值進行探討，獲得滿意結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年1月～2012年6月入院初診的運動神經(jīng)元病患者112例作為研究對象。其中男58例，女54例；年齡34～72歲，平均年齡43.8歲；病程時間0.5～15.0年，平均時間4.6年。納入標準：病程長達6個月以上，臨床表現(xiàn)肌萎縮、肢體無力、尿便障礙、肌電圖顯示多節(jié)段神經(jīng)源性異常。排除嚴重精神障礙和臟器功能障礙。

1.2方法 全部病例在簽署知情同意書后行神經(jīng)電生理檢測，包括同芯針電極肌電圖檢查顱、頸、胸及腰4個區(qū)域下運動神經(jīng)元支配區(qū)肌肉；同時對運動、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)進行測定。局部浸潤麻醉下行開放式肱二頭肌骨骼肌活體組織檢查，標本留取并異戊烷/液氮冷凍，7 μm冷凍連續(xù)切片，行組織化學(xué)染色，并于光學(xué)顯微鏡下進行病理分析。

1.3診斷標準 根據(jù)世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟El Escorial診斷標準對112例運動神經(jīng)元病患者進行分組[1]。ALS病例分為初診臨床擬診、隨訪確認組（ALS1組）、臨床初診確認組（ALS2組）；SMA病例分為成人型（SMA1組）、青少年型（SMA2組）及肯尼迪病組。各組患者行活檢骨骼肌病理特點、肌電圖比較分析。

2結(jié)果

2.1臨床結(jié)果 臨床確診ALS病例40例，ALS1組82例、ALS2組12例；SMA病例18例，成人型8例、青少年型4例、肯尼迪病6例。其中ALS病例單肢起病者較多；SMA病例多為四肢同時受累的肢體無力癥狀，無錐體束征，見表1。

2.2實驗室檢查

2.2.1血清肌酸激酶 ALS病例中血清肌酸激酶輕中度升高者（141～1015 U/L）16例；SMA患者血清肌酸激酶輕中度升高者（166～1605 U/L）7例；肯尼迪病患者血清肌酸激酶均有所升高（233～1266 U/L）。

2.2.2神經(jīng)電生理檢查 全組病例肌電圖顯示可見纖顫、動作單位電位增寬增高，其中ALS2組和SMA組半數(shù)患者符合顱頸胸腰區(qū)域中2個區(qū)域的神經(jīng)源性異常；ALS1組、部分SMA病例及肯尼迪病患者符合顱頸胸腰區(qū)域中3個或以上廣泛區(qū)域的神經(jīng)源性異常。ALS組23例、SMA組5例、肯尼迪病組2例表現(xiàn)為運動神經(jīng)傳導(dǎo)波幅降低。

2.3骨骼肌病例分析 全部病例行骨骼肌組織化學(xué)染色病理分析，表現(xiàn)為兩型肌纖維萎縮、優(yōu)勢分布，可見靶纖維、核聚集病理像，均為神經(jīng)源性肌病特點。ALS組為萎縮小角化肌纖維小群組化或散在樣分布，可見大量靶纖維及核聚集；SMA組成人型病理變化多樣、肌纖維大小不一，混雜分裂肌纖維；青少年型為肌束內(nèi)小徑圓形肌纖維大小群萎縮樣分布；肯尼迪病萎縮的核聚集、小圓形肌纖維多分布在肌束間，肌纖維群化明顯，無靶纖維。

3討論

運動神經(jīng)元病是一種不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其病因及發(fā)病機制尚不明確，主要累及脊髓、腦干及大腦皮質(zhì)的運動神經(jīng)元，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌萎縮、延髓麻痹、肌無力及錐體束征等癥狀。根據(jù)發(fā)病年齡一般可將SMA分為嬰幼兒型、青少年型、成人型，上運動神經(jīng)元無受損；成人型中患有肯尼迪病者多在30～40歲起病，均為男性并伴隨有內(nèi)分泌異常。本結(jié)果顯示，ALS組上肢66例、下肢21例、延髓麻痹25例、頸肌起病2例，以首發(fā)病變部位為中心，向上、向下加重進展。對于ALS和MSA的辨別，通過患者不典型癥狀、隨訪預(yù)后情況的觀察，可以獲得良好的確診效果。肌電圖用于早期發(fā)現(xiàn)亞臨床病變是一種十分重要的手段，如果結(jié)果無法滿足確診條件，需要定期進行復(fù)查。有關(guān)資料指出MND血清肌酸激酶可正?；蜉p中度升高，與肌力不足導(dǎo)致的肌肉活動勞損存在一定關(guān)聯(lián)[2]。本次結(jié)果顯示29例患者血清肌酸激酶升高，說明肌纖維壞死致細胞內(nèi)血清肌酸激酶釋放入血與此有關(guān)，但血清肌酸激酶的變化對ALS和MSA的辨別無特異性。神經(jīng)電生理檢查結(jié)果顯示ALS2組和SMA組半數(shù)患者符合顱頸胸腰區(qū)域中2個區(qū)域的神經(jīng)源性異常；ALS1組、部分SMA病例及肯尼迪病患者符合顱頸胸腰區(qū)域中3個或以上廣泛區(qū)域的神經(jīng)源性異常。部分患者運動神經(jīng)波幅降低，運動傳導(dǎo)速度緩慢，可能與脊髓前角細胞的丟失有關(guān)，繼而對周圍神經(jīng)軸漿運輸造成影響，致使遠端軸索發(fā)生退行性病變。骨骼肌病理分析可以促使細胞水平對MND診斷鑒別的有效提示。脊髓前角細胞變性或丟失使靶器官骨骼肌失神經(jīng)支配，變現(xiàn)為肌纖維類型優(yōu)勢分布、核聚集、小角化萎縮肌纖維的病理特點。本結(jié)果顯示ALS正常肌纖維與小角化萎縮肌纖維在同一肌束內(nèi)相間分布，在病程晚期萎縮肌纖維不會呈現(xiàn)圓形化，可見靶狀萎縮肌纖維。SMA主像為小徑圓形化肌纖維成群分布，嬰幼型為大群萎縮和束萎縮；青少年與成人型為小群萎縮；肯尼迪病核聚集與小徑圓形化肌纖維在肌束間或束周局部間分布，肌纖維類型群化。根據(jù)這些病理特點，與臨床結(jié)合有助于對運動神經(jīng)元綜合征定性診斷困難的患者疾病類型的早期診斷。

總而言之，診斷MND可以依靠病史、體征、神經(jīng)電生理檢查得出有效結(jié)果。而早期病程、不典型臨床表現(xiàn)的下運動神經(jīng)元綜合征患者，一般通過骨骼肌活檢病理分析可以對ALS和SMA進行有效鑒別，值得臨床推廣及應(yīng)用。

參考文獻：

[1]胡靜.骨骼肌疾病臨床病理診斷[J].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：219-222.

[2]沈定國.直面肌萎縮側(cè)索硬化的早期診斷：從臨床研究出發(fā)[J].中華神經(jīng)科雜志，2011，12（6）：449-452.

編輯/張燕