門香　李軍　陳風(fēng)萍

糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是最常見的糖尿病急癥，發(fā)病快、病情重、變化快，如不及時(shí)就診易出現(xiàn)休克、昏迷、嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。目前本癥延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡的情況仍比較常見，因而應(yīng)重視糖尿病酸中毒患者的診治和護(hù)理，良好的護(hù)理是搶救DKA的重要環(huán)節(jié)[1]。2010年1月～2014年1月，我們對(duì)38例急診糖尿病酮癥酸中毒患者實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

我們2010年1月～2014年1月共收治DKA患者38例，其中男性24例，女性14例，年齡在21～68歲。主要臨床表現(xiàn)為：惡心、嘔吐、腹痛、呼氣深快或淺快、嗜睡、煩躁、尿少、皮膚黏膜干燥、脈搏細(xì)速、血壓下降、休克、昏迷等癥狀。誘因：胰島素治療中斷16例，感染14例，治療劑量不足6例，精神因素2例。血糖16.8～32.6mml/L，尿酮體（++）～（++++），搶救成功37例，死亡1例。

2搶救配合及常規(guī)護(hù)理

2.1將患者安排在重癥監(jiān)護(hù)室，保證安靜、舒適的住院環(huán)境，囑其絕對(duì)臥床休息，注意保暖；建立特護(hù)記錄，做好以下指標(biāo)的監(jiān)測(cè)：①體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志的變化以及全身癥狀，尤其注意呼吸的深度和頻率的改變；②惡心、嘔吐、腹痛等癥狀的變化；③出入量的變化；④尿糖、尿酮、血糖、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化。使用快速血糖儀監(jiān)測(cè)指尖血糖，1次/h直至血糖降到13.9 mml/L。4～6h復(fù)查血酮體、肌酐、電解質(zhì)和酸堿平衡指標(biāo)等，檢測(cè)血糖不能在輸注短效胰島素的同側(cè)肢體取血。尿糖、尿酮體1次/d，直至尿酮體消失。

2.2迅速留取標(biāo)本 盡快留取好血糖、鉀、鈉、氯、腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、尿糖、尿酮體等標(biāo)本，及時(shí)送檢。切勿在輸液肢體抽取血標(biāo)本，以免影響化驗(yàn)結(jié)果。

2.3迅速建立各種通道 建立2條以上靜脈通道以利補(bǔ)液（要求同側(cè)上肢，最好選用粗直的血管，穿刺有困難者可選頸外靜脈，另一上肢用于監(jiān)測(cè)血壓等）。吸氧管吸氧，安置微量泵泵入短效胰島素，必要時(shí)插尿管并留置、插胃管、用吸痰管吸痰，要確保各管道正常工作?；杳曰颊甙椿杳猿Ｒ?guī)護(hù)理。

2.4口腔護(hù)理 昏迷患者每日做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔、濕潤(rùn)，防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)清醒患者要督促其做好口腔清潔。

2.5皮膚護(hù)理 對(duì)昏迷患者要勤翻身拍背，防肺炎、防壓瘡護(hù)理1次/2h，擦浴1～次/d。注意保暖，避免受涼或燙傷。保持皮膚清潔。

2.6留置導(dǎo)尿管的護(hù)理 協(xié)助翻身時(shí)，避免拖拉尿管，防止脫出。用0.5%呋喃西啉沖洗膀胱1～2次/d，給予尿道口護(hù)理1～2次，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1 輸液的觀察及護(hù)理 糾正脫水是搶救DKA的關(guān)鍵。輸液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施，因此，護(hù)士對(duì)DKA搶救中的輸液?jiǎn)栴}要給予足夠的重視，建立靜脈通道并保持其通暢對(duì)于快速補(bǔ)充足夠的液體尤為重要。只有補(bǔ)足液體，解除末梢循環(huán)灌注不足，才能使胰島素充分發(fā)揮生物效應(yīng)。補(bǔ)液原則：①補(bǔ)液量估計(jì)為體重的10%；②補(bǔ)液開始時(shí)用0.9%氯化鈉注射液，血糖降至14.0mmol/l，改為5%葡萄糖液；③補(bǔ)液速度，先快后慢。我們的體會(huì)是雙管以上輸液，1條靜脈通路用于快速補(bǔ)液，通常使用生理鹽水，開始1～2h補(bǔ)液量維持在1000～2000ml，一般第1個(gè)24h補(bǔ)液總量4000～5000ml，另1條靜脈通路用于輸注藥物。根據(jù)患者體重變化、脫水程度、心功能、滲透壓、血糖濃度、尿量、電解質(zhì)、年齡等合理補(bǔ)液。輸液過(guò)程中要特別注意觀察老年人和并發(fā)心肺疾病者，注意肺水腫和腦水腫的發(fā)生。同時(shí)亦要注意低血鉀的表現(xiàn)，及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀、尿量、心電圖的變化，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確補(bǔ)鉀，要避免補(bǔ)鉀速度過(guò)快過(guò)多。我們主張?jiān)缙谘a(bǔ)鉀，治療開始時(shí)尿量>40ml/h就補(bǔ)鉀，最初2～4h補(bǔ)鉀1.0～1.5g，第1個(gè)24h補(bǔ)鉀總量為3～6g。補(bǔ)鉀時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量，尿量<30ml/h，暫緩補(bǔ)鉀。若患者清醒，胃腸道癥狀較輕者，鼓勵(lì)患者多飲水，約200ml/h。妥善固定留置針并做好留置針的護(hù)理，防感染及靜脈炎的發(fā)生。

3.2短效胰島素使用的護(hù)理 我們現(xiàn)使用微量胰島素泵持續(xù)靜脈泵入小劑量胰島素治療DKA，取得與小劑量胰島素靜脈滴注治療一樣的療效，而且控制穩(wěn)定，使短效胰島素準(zhǔn)確、安全、有效注入體內(nèi)，可防止血糖下降速度過(guò)快引起低血糖、急性腦水腫等。胰島素泵的使用既可產(chǎn)生最好的療效，又可減輕護(hù)士的工作量[2]。首先給予胰島素0.3U/kg的首次負(fù)荷量，之后將胰島素泵經(jīng)由皮下埋置針頭24h持續(xù)輸入微量胰島素（諾和靈R），胰島素用量為0.1U/kg·h血糖下降速度以3.9～6.1mml/L為宜。當(dāng)血糖<13.9mml/L、pH值正常、尿酮轉(zhuǎn)陰后按基礎(chǔ)量（0.6～1.9U/h）+餐前負(fù)荷量持續(xù)皮下輸注胰島素。每班應(yīng)檢查短效胰島素微量泵輸注裝置是否通暢，基礎(chǔ)量、餐前追加量是否準(zhǔn)確，輸注部位是否有紅腫、感染及過(guò)敏反應(yīng)。若有異常，需及時(shí)處理。

3.3心理護(hù)理 患者及其家屬在治療前均有不同程度的緊張、焦慮、恐懼等心理負(fù)擔(dān)，其中家屬的支持對(duì)病情的恢復(fù)起著十分重要的作用[3]。①首先應(yīng)密切關(guān)注患者情緒的變化，多與患者溝通，傾聽其訴說(shuō)，了解患者的需要。與患者交流時(shí)多用安慰鼓勵(lì)性的語(yǔ)言。對(duì)患者提出的合理要求，盡量予以滿足；②向患者及其家屬講解糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的原因，介紹科室既往的成功案例，消除其焦慮、恐慌等不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，使其能夠積極配合治療；③詳細(xì)介紹胰島素的生理分泌及作用；④針對(duì)性地講解應(yīng)用胰島素泵進(jìn)行強(qiáng)化治療的優(yōu)越性、必要性、安全性和方便性，并提供與胰島素泵治療相關(guān)的資料，讓患者了解相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)；⑤測(cè)血糖時(shí)根據(jù)患者手指皮膚情況調(diào)節(jié)采血針的深度，避開指尖、指腹神經(jīng)敏感部位，必要時(shí)采取多部位采血等。盡量減輕多次采血帶來(lái)的疼痛，消除患者對(duì)每天多次采血的恐懼心理；⑥讓家屬多關(guān)心探視患者，加強(qiáng)患者與家屬的溝通與交流，使患者從親情中得到鼓勵(lì)。

3.4健康教育 健康教育是糖尿病治療的五套馬車之一，糖尿病及其并發(fā)癥的療效與糖尿病的健康教育密切相關(guān)。教育重點(diǎn)應(yīng)圍繞醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、體育鍛煉、藥物治療、病情監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥防治等，使患者對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥加深認(rèn)識(shí)，了解正確藥物治療、強(qiáng)化飲食治療的重要性，以提高自我管理和自我監(jiān)測(cè)能力。①囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，期間不可擅自增、減藥量或停藥。②指導(dǎo)患者正確注射胰島素和使用血糖儀，學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)血糖。③鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為宜，運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大。

4結(jié)論

DKA是糖尿病的一種可預(yù)防及逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其病死率雖因胰島素的應(yīng)用而明顯下降，但仍是嚴(yán)重威脅糖尿病患者生命的急癥之一。一旦發(fā)病，如不及時(shí)診治，或護(hù)理工作不到位，容易威脅患者的生命安全。本組患者，我們不僅注重患者的身體護(hù)理，而且也加強(qiáng)了患者的健康教育及心理護(hù)理等。對(duì)DKA患者實(shí)施整體護(hù)理后，提高了臨床有效率[4]，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰