劉偉

摘要：目的 探討應用臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶對上肢外科創(chuàng)傷患者應激反應的影響，為臨床的應用提供參考。方法 將2009年1月～2014年1月我院收治的260例上肢創(chuàng)傷需行手術(shù)治療患者的病例收集進行回顧性的整理，分析，隨機分成臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶組（實驗組）和單純臂叢神經(jīng)阻滯組（對照組）各130例，分別于麻醉前1h（T1）麻醉后2h（T2）、術(shù)后8h（T3）、術(shù)后24h（T4）四個時間點分別監(jiān)測兩組患者血流動力學和其他創(chuàng)傷應激反應相關(guān)指標，收集和處理數(shù)據(jù)，分析上述兩種麻醉方法影響創(chuàng)傷應激反應形式和程度。結(jié)果 ①兩組患者血流動力學相關(guān)指標對比情況：實驗組T2、T3和T4時心率、收縮壓均顯著低于對照組，但組間MAP比較無明顯差異。舒張壓、經(jīng)皮指脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓在各組內(nèi)及兩組間比較均無統(tǒng)計學差異。②兩組患者創(chuàng)傷應激反應其他相關(guān)指標組間和組內(nèi)對比：麻醉后2h、術(shù)后8h、術(shù)后24h對照組和實驗組WBC、CRP于各組內(nèi)對比均較麻醉前明顯增加。T1時兩組間GAS、COR、WBC差異均不顯著，T2、T3及T4時實驗組COR、CRP、GAS明顯低于對照組。對照組COR于T2時最低，T3時略有回升，T4時又略微下降，GAS則進一步下降；實驗組COR、GAS于T2時迅速降低，T3時略有回升，T4時又稍下降；兩組T2時ANP均略有增高，T3、T4時均下降，各組內(nèi)不同時間點間均具顯著性差異，但兩組間相同時間點ANP的差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶可減輕上肢外科創(chuàng)傷后應激反應程度同時改善所致血流動力學紊亂，臨床應用效果優(yōu)于傳統(tǒng)的單一臂叢神經(jīng)阻滯。

關(guān)鍵詞：右旋美托咪啶；臂叢神經(jīng)阻滯；上肢外科創(chuàng)傷；應激反應

上肢創(chuàng)傷常用麻醉方法為單純臂叢神經(jīng)阻滯，此法易于實施，但手術(shù)時患者意識清楚，易產(chǎn)生緊張、焦慮等負面情緒加重應激反應。右旋美托咪啶（dexmedetomidine，Dex）是一種高選擇性的新型α2受體激動劑，可提供較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[1，2]，同時具有鎮(zhèn)靜時易喚醒、無呼吸抑制和可耐受氣管導管等特點，適用于術(shù)中鎮(zhèn)靜[3]。本文將結(jié)合我院診療實際，分析探討臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶在上肢創(chuàng)傷手術(shù)的臨床應用情況。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2009年1月～2014年1月我院收治的260例上肢創(chuàng)傷需行手術(shù)治療患者，男186例（71.54%），女74例（28.46%），平均年齡（37.92±18.84）歲，平均體重（54.05±13.42）kg。隨機分成臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶組（實驗組）和單純臂叢神經(jīng)阻滯組（對照組）各130例，術(shù)前兩組患者性別、年齡和體重、受教育程度等無顯著差異（P<0.05）。

病例納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級I～Ⅱ級；②性別不限，年齡20～65歲，體重45～75kg。

病例排除標準：①創(chuàng)傷輕微，局麻下手術(shù)治療的患者；②單純斷指再植手術(shù)的患者；③復合嚴重顱腦損傷、胸腹部或者下肢傷的患者；④伴有肝腎功能不全、惡性腫瘤、COPD、慢性呼吸衰竭、甲狀腺功能亢進、糖尿病、心腦血管疾病等嚴重急慢性疾病患者，擇期手術(shù)的患者；⑤因阻滯失敗改用其他麻醉方法者。

1.2方法

1.2.1分組及麻醉方法 將2009年1月？郯2014年1月我院收治的260例上肢創(chuàng)傷需行手術(shù)治療患者的病例收集進行回顧性的整理，分析，隨機分成實驗組（experimental group）和對照組（control group），每組各130例。實驗組在用含5μg/ml腎上腺素的1.3%利多卡因25ml施行肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉充分后，給予4μg/ml右旋美托咪啶（DEX）以1μg/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10min直至手術(shù)結(jié)束。對照組用含5μg/ml腎上腺素的1.3%利多卡因25ml實行肌間溝徑路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所有患者均麻醉充分。納入對象按照醫(yī)學倫理學的要求簽署相關(guān)的知情同意書。

1.2.2觀察指標 分別于麻醉前1h（T1）、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后2h（T2）、術(shù)后8h（T3）、24h（T4）4個時間點記錄各組患者血流動力學指標：呼吸（respiration，RR）、心率（heart rate，HR）、收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和呼吸末二氧化碳分壓（End tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。于上述4個時間點分別抽取靜脈血3ml，用放射免疫法檢測白細胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）、C反應蛋白（creactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（Cortisol，COR）、胃泌素（gastrin，GAS）、心鈉素（atrial natriuretic peptide，ANP）等創(chuàng)傷應激反應相關(guān)指標水平。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件所得數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（x±s）形式表示，計數(shù)資料及組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量的方差分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血流動力學相關(guān)指標對比情況：實驗組（臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶）T2、T3和T4時心率（HR）、收縮壓（SBP）均顯著低于對照組（單純臂叢神經(jīng)阻滯）（P<0.05），但組間MAP比較無明顯差異（P>0.05）。舒張壓（DBP）、經(jīng)皮指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在各組內(nèi)及兩組間比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。見表1。

注：#實驗組T2、T3和T4時心率（HR）、收縮壓（SBP）均顯著低于對照組（P<0.05），但組間MAP比較無明顯差異（P>0.05）。舒張壓（DBP）、經(jīng)皮指脈氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在各組內(nèi)及兩組間比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.2兩組患者創(chuàng)傷應激反應其他相關(guān)指標組間和組內(nèi)對比情況 見表2。麻醉后2h（T2）、術(shù)后8h（T3）、術(shù)后24h（T4）對照組（Control group）和實驗組（Experimental group）WBC、CRP于各組內(nèi)對比均較麻醉前明顯增加（P<0.05）。T1時兩組間GAS、COR、WBC差異均不顯著（P>0.05），T2、T3及T4時實驗組COR、CRP、GAS明顯低于對照組（P<0.05）。對照組COR于T2時最低，T3時略有回升，T4時又略微下降，GAS則進一步下降；實驗組COR、GAS于T2時迅速降低，T3時略有回升，T4時又稍下降；兩組T2時ANP均略有增高，T3、T4時均下降，各組內(nèi)不同時間點間均具顯著性差異（P<0.05），但兩組間相同時間點ANP的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

注：#麻醉后2h（T2）、術(shù)后8h（T3）、術(shù)后24h（T4）對照組和實驗組WBC、CRP于各組內(nèi)對比均較麻醉前明顯增加（P<0.05）。T1時兩組間GAS、COR、WBC差異均不顯著（P>0.05），T2、T3及T4時實驗組COR、CRP、GAS明顯低于對照組（P<0.05）。

3討論

應激反應（stress response）是指機體在各種內(nèi)外環(huán)境因素及社會、心理因素等應激源刺激時所出現(xiàn)的全身性非特異性適應反應。機體受到創(chuàng)傷等強烈刺激時應激反應的主要標志是藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（hocus ceruleus-norepinephrine/sympathetic adrenal medullary system，LC/NE）和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)（hypothalamus-pituitary-adrenal cortex system，HPA）興奮。嚴重上肢外科創(chuàng)傷不僅致使上肢局部組織器官受損，機體的應激反應還會使呼吸、消化、內(nèi)分泌、凝血等全身多系統(tǒng)功能紊亂，增加出現(xiàn)應激性潰瘍等相關(guān)并發(fā)癥的風險，影響手術(shù)效果。

右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）的高選擇性α2受體激動作用可抑制腺苷酸環(huán)化酶（adenylate cyclase，AC）活性，使環(huán)磷酸腺苷（cyclic AMP，cAMP）的合成減少。術(shù)前用藥可減輕地氟醚、氯胺酮、異氟醚等擬交感胺類藥引起的血流動力學紊亂。國內(nèi)外動物實驗和臨床研究顯示，DEX可保護心、肺、腦等器官功能[4，5]，另有一項清醒患者經(jīng)鼻氣管插管的研究顯示，將鹽酸右旋美托咪定組與芬太尼組相比較，右旋美托咪啶組的耐受性以及血流動力學穩(wěn)定性均高于芬太尼組[6]。

右旋美托咪啶（DEX）的不良反應較少且程度輕微，主要有：①一過性高血壓，這與其興奮外周血管α2受體有關(guān)，小劑量緩慢注射可以避免[7]。②健康志愿者靜注DEX可減少腦血流量和腦氧代謝率，可能與DEX引起腦血管收縮有關(guān)，但在不同的動物腦缺血模型上已經(jīng)證實DEX具有腦保護作用[8]。③在腸鏡檢查患者中，與應用阿片類鎮(zhèn)痛藥的患者相比，單獨應用DEX會造成患者血壓下降，而且術(shù)后蘇醒時間延長[9]。④有研究[10]發(fā)現(xiàn)，誘導麻醉時給予lμg/kg的DEX使接受顱骨手術(shù)的患者血漿皮質(zhì)醇濃度和催乳素濃度以及血糖水平下降。

3結(jié)論

綜上所述，右旋美托咪啶是一種較為安全有效且選擇性高的α2受體激動劑。臂叢神經(jīng)阻滯復合右旋美托咪啶可減輕上肢外科創(chuàng)傷后應激反應程度，有利于術(shù)后患者的恢復，其臨床應用效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的單一臂叢神經(jīng)阻滯，值得在臨床推廣以及進一步的研究和探討。

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