□趙艷華

一、傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式及養(yǎng)老服務(wù)核心需求

(一)傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式。中國老年人傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式有兩大種，一是老人居家由家庭子女為老人提供生活照料和精神慰藉，屬于天然的內(nèi)生性保障，二是居住在國辦的老年福利院養(yǎng)老，屬于社會福利范疇。在這兩種傳統(tǒng)的供給模式之外，又出現(xiàn)了新的養(yǎng)老方式，私立的養(yǎng)老院、社區(qū)老年活動中心、智能居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)等新型的養(yǎng)老服務(wù)供給模式應(yīng)運(yùn)而生，中國老年人因文化、地緣等因素更偏好居家養(yǎng)老，但居家養(yǎng)老模式對社區(qū)集中管理程度要求比較高，在河北省普及有一定難度;智能居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)因地域經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)水平不同因而普及性不足，贏利性養(yǎng)老服務(wù)供給良莠不齊，老年人權(quán)益保障存在一定風(fēng)險，傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式需要創(chuàng)新。

(二)養(yǎng)老服務(wù)的核心需求。保健、醫(yī)護(hù)為養(yǎng)老服務(wù)核心需求。老年人有衣食住用行的全方位生活需求，而在這些需求中，保健和醫(yī)護(hù)需求是最為核心的，因此不論采用哪種服務(wù)供給模式，要想創(chuàng)新出有效的供給模式就必須滿足老年人的保健和醫(yī)護(hù)需求，否則為老服務(wù)資源就很難做到有效配置，服務(wù)供給模式創(chuàng)新和運(yùn)行效果就會大打折扣。

二、養(yǎng)老需求結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變分析

(一)人口老齡化加速上升。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2013 年中國65 歲以上老年人口數(shù)量為13，199 萬人，老齡化水平為9．7%，2010 年全國第六次人口普查顯示河北人口總量位居全國第六位，老年人口占到8．24%，2013 年河北省65 歲以上老年人口數(shù)量為5，547 萬人(人口抽樣調(diào)查)，老齡化率為9．17%。

圖1 2020 ～2050 年河北省人口老齡化趨勢預(yù)測數(shù)(單位:萬人;%)

與此同時，中國(河北省)的老齡化和高齡化都有快速上漲的趨勢，相關(guān)權(quán)威預(yù)測顯示，2020 年中國65 歲以上老年人口將達(dá)到1．71 億人，2050 年將達(dá)到3．18 億人，80 歲以上高齡人口2050 年將達(dá)到0．9 億人。以中國1．7 的低生育水平為基礎(chǔ)，河北省2020 年65 歲以上老年人口將達(dá)到904 萬人，占總?cè)丝诘?2．13%，2050 年將達(dá)到1，347 萬人，占總?cè)丝诘?0．52%，80 歲以上老年人口2050 年將達(dá)到2，886，186 萬人，并且老齡人口中，高齡人口所占的比例不斷上升，2020 年該比例為12．5%，2030 年為13．41%，2050 年為21．43%，如圖1 所示。

圖2 2020 ～2050 年老年撫養(yǎng)比變動趨勢(單位:%)

隨著年齡增長老年人的依賴性需求程度將大幅度增加(陳樹強(qiáng)，2004)，需要醫(yī)療護(hù)理的老年人口數(shù)量必將是驚人的，滿足老年人的醫(yī)療護(hù)理需求是積極老齡化的重要目標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)老化是養(yǎng)老服務(wù)需求主體年齡結(jié)構(gòu)的客觀變化而引發(fā)的需求數(shù)量增多的必然因素。

(二)老年慢性病普遍化及殘疾老人數(shù)量攀升。老年人患有各種慢性疾病現(xiàn)象十分普遍，60 歲以上有慢性疾病的人占到75．1%，70 歲為75．77%，80 歲為86%(肖亞梅，2014)。到2015年，即“十二五”期末，中國部分失能和完全失能老年人將達(dá)4，000 萬人。廣義口徑計算，中國老齡化進(jìn)程中殘疾老年人數(shù)量更是巨大，2020 年老年殘疾人為5，839 萬人，占總?cè)丝诒壤?．1%，2050 年老年殘疾人將達(dá)到10，333 萬人，占總?cè)丝?．5%(丁志宏，2008)，就全國來看老年醫(yī)護(hù)照顧服務(wù)潛在需求十分巨大。河北省老年殘疾人口數(shù)量和規(guī)模也十分龐大，以領(lǐng)取基本養(yǎng)老金人數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)來看，2013 年河北省城鎮(zhèn)老年殘疾人至少有44，016 人，其中重度殘疾老年人有14，213 人，農(nóng)村殘疾老年人至少有35．3 萬人;殘疾人寄宿制托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)54 個，殘疾人日間照料機(jī)構(gòu)12 個，綜合托養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)81 個，雖然政府供養(yǎng)中還包括老年人以外的未成年人等人群，但這組數(shù)據(jù)在一定程度上也能反映出河北省殘疾老年人的龐大數(shù)量和潛在的巨大的照護(hù)需求，而相應(yīng)的照護(hù)機(jī)構(gòu)數(shù)量卻十分有限，隨著社會老齡化的發(fā)展，需要接受長期護(hù)理服務(wù)的老年人將會越來越多，老年慢性病普遍化以及殘疾老年人劇增是養(yǎng)老服務(wù)需求主體生理功能退化而引發(fā)的服務(wù)需求增加的不可逆因素。

(三)家庭結(jié)構(gòu)小型化與老年撫養(yǎng)比上升。第六次人口普查權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，城市家庭小型化的程度平均僅為2．17 人，農(nóng)村也僅為3．34 人，顯然依靠傳統(tǒng)大家庭式的養(yǎng)老照顧模式已經(jīng)難以維持，雖然單獨(dú)二孩政策已經(jīng)放開，但短期內(nèi)并不能緩解照料老人家庭人手不夠的問題，不論是子女還是老年人都需要有社會力量的介入來實現(xiàn)對老年人護(hù)理照料。與此同時，老年負(fù)擔(dān)系數(shù)也在不斷提高，2011 年全國老年撫養(yǎng)比為12．3%，河北省為11%，2012 年全國為12．7%，河北省為12．5%，2013 年全國老年撫養(yǎng)比為13．1%，河北省為12．6%。未來均有上升趨勢，如圖2 所示，到2025 年中國每100 名勞動力要負(fù)擔(dān)29 位老年人，而到了2050 年每100 位勞動力要負(fù)擔(dān)46 位老年人。河北省2020 年每100 名勞動力負(fù)擔(dān)18 位老年人，2030 年需負(fù)擔(dān)24 位老年人，2050 年則需負(fù)擔(dān)46 位老年人。顯而易見，不斷上升的老年撫養(yǎng)比加之家庭結(jié)構(gòu)的小型化這就必須要有家庭以外的人員來分擔(dān)起對老年人的醫(yī)護(hù)照顧。家庭結(jié)構(gòu)小型化與老年撫養(yǎng)比上升是養(yǎng)老服務(wù)需求主體人口家庭結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變而引發(fā)的服務(wù)需求增加的內(nèi)生性因素。

(四)勞動參與率相對較高。醫(yī)療護(hù)理尤其是針對老年人的日常醫(yī)護(hù)照料最終目的是身體功能的維護(hù)，需要大量時間由專職人員來完成，傳統(tǒng)的照料模式基本上都是在家庭通過子女輪流照護(hù)實現(xiàn)的，但是中國目前男性、女性的勞動參與率相對比較高，第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示女性的勞動參與率在63．73%的水平，男性為78．16%的水平(2010 年第六次人口普查全國數(shù)據(jù)計算整理得出)，這一數(shù)據(jù)明顯反映出由于勞動參與而不得不降低了對家庭老年人的照料照護(hù)時間，單純依靠家庭成員子女的輪流照護(hù)難以完成對老年人的護(hù)理照料的需求，并且照護(hù)高齡老年人的子女也都60 多歲，精力和體力上也都不足，這都使得子女不可能有足夠的時間照料護(hù)理老年人，社會化的有保障的服務(wù)需求巨大，因此男女社會勞動參與是引致長期醫(yī)療護(hù)理保險需求的社會原因。

三、長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)——養(yǎng)老服務(wù)新需求

通過上述分析得出，雖然老年人的保健、醫(yī)護(hù)需求沒有改變，但河北省人口老齡化加速上升、家庭結(jié)構(gòu)小型化與老年撫養(yǎng)比上升等因素卻都發(fā)生著巨大的變化，并且未來依然呈加速的趨勢，因此傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式不能滿足需求，新興的養(yǎng)老模式普及有難度，需要有新的供給模式即社會化服務(wù)的提供，即設(shè)立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度服務(wù)。

長期護(hù)理保險制度是指對被保險人因為年老、嚴(yán)重或慢性疾病、意外傷殘等導(dǎo)致身體上的某些功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要入住安養(yǎng)院接受長期的康復(fù)和支持護(hù)理或在家中接受他人護(hù)理時支付的各種費(fèi)用給予補(bǔ)償?shù)囊环N健康保險。長期護(hù)理通常周期較長，其重點(diǎn)在于盡最大可能長久地維持和增進(jìn)患者的身體機(jī)能，目標(biāo)僅僅是維持現(xiàn)狀。很明顯通過該制度提供的服務(wù)不僅可以彌補(bǔ)家庭成員照顧老人人手不夠或力不從心的問題，而且一定程度上可以降低家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以說是一種比較理想的社會化解決辦法。

四、建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的構(gòu)想

從河北省的實際情況出發(fā)，建議將長期護(hù)理保險納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系，走社會保險的路線，因為河北省具有明顯的未富先老的特點(diǎn)、城鎮(zhèn)社會平均工資并不高并且還是農(nóng)業(yè)大省，而社會保險是對社會風(fēng)險的一種互助共濟(jì)行為，選擇這條路線非常符合河北省人民的價值取向。

表1 河北省長期醫(yī)療護(hù)理保險制度運(yùn)行模式

該制度的宏觀層面由政府制定法律、組織監(jiān)管、保護(hù)參保人的利益以及一定的財政支持。微觀層面的設(shè)計安排如表1 所示，針對河北省的實際情況設(shè)計長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，從帳戶管理、資金管理、服務(wù)管理、保險待遇等七個方面提出了可行性建議，力求在最大程度上實現(xiàn)其現(xiàn)實可操作性和與城鄉(xiāng)基本醫(yī)保體系的對接，由于在服務(wù)管理中引入了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院等社會組織，因此能夠緩解政府負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)多元化提供服務(wù)的改革目標(biāo)。

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