Effect of PTCD Combined with TACE Treatment Malignant Biliary

Obstruction of Primary Liver Cancer

陳　忠，路紅燕，周雅麗

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PTCD聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌惡性膽道梗阻

Effect of PTCD Combined with TACE Treatment Malignant Biliary

Obstruction of Primary Liver Cancer

陳忠，路紅燕，周雅麗

摘要：目的探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療原發(fā)性肝癌惡性膽道梗阻的療效。方法對(duì)我院2008年7月至2013年6月收治的11例原發(fā)性肝癌惡性膽道梗阻患者行PTCD聯(lián)合TACE治療，觀察PTCD聯(lián)合TACE治療術(shù)后血清總膽紅素(STB)情況及生存期。結(jié)果PTCD聯(lián)合TACE治療療效：顯效7例(63.6%)，有效3例(27.3%)，無(wú)效1例(9.1%)；生存期為3～14個(gè)月，中位生存期9.5個(gè)月；0.5 a以上生存率72.7%，1 a以上生存率36.4%。結(jié)論P(yáng)TCD聯(lián)合TACE治療能夠有效地改善原發(fā)性肝癌惡性膽道梗阻的預(yù)后。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；惡性膽道梗阻；原發(fā)性肝癌

作者單位：洛陽(yáng)市第六人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng) 471003

原發(fā)性肝癌合并膽道梗阻往往出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸和急性肝衰竭，并且容易繼發(fā)感染、消化道出血以及腎功能衰竭，如不積極干預(yù)則預(yù)后極差。作者對(duì)2008年7月至2013年6月收治的11例原發(fā)性肝癌合并膽道梗阻，采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangiography drainage,PTCD)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)進(jìn)行治療后，近期取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年7月至2013年6月收治的11例原發(fā)性肝癌合并惡性膽道梗阻患者，年齡(62.5±8.3)歲。術(shù)前均經(jīng)CT或MRI增強(qiáng)掃描證實(shí)，其中巨塊型肝癌7例，結(jié)節(jié)型肝癌3例，彌漫型肝癌1例；膽道梗阻表現(xiàn)為：肝門(mén)部左右肝管梗阻5例，肝門(mén)部單純右肝管梗阻4例，肝門(mén)部單純左肝管梗阻2例。臨床均表現(xiàn)出不同程度的皮膚和鞏膜黃疸、伴或不伴有陶土色大便、上腹部隱痛、消瘦乏力等，其中黃疸病程5～35 d。

1.2PTCD操作方法數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)監(jiān)視下完成操作?；颊哐雠P位，依據(jù)術(shù)前影像資料中肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況分別選擇右腋前、腋中或腋后線合適穿刺點(diǎn)標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻至肝被膜，皮膚約0.3 cm切口，PTCD穿刺針針尖向第11胸椎下緣穿刺，至距離胸椎2～3 cm處停止進(jìn)針，拔出針芯，針鞘接5 mL注射器邊退針邊回抽，有膽汁抽出時(shí)注入造影劑顯示膽道系統(tǒng)，滿意后沿針鞘導(dǎo)入交換導(dǎo)絲，在導(dǎo)入支撐導(dǎo)絲后送入引流管，根據(jù)造影表現(xiàn)分別選擇內(nèi)外引流術(shù)和單純外引流。術(shù)后禁食水并臥床休息，行止血、消炎、保肝等對(duì)癥治療，監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察腹部體征。

1.3TACE操作方法常規(guī)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，局麻充分后，常規(guī)應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，行腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，根據(jù)腫瘤染色判斷腫瘤大小及血供情況，并觀察門(mén)脈情況，有無(wú)動(dòng)門(mén)脈瘺或動(dòng)靜脈瘺。栓塞劑注入，選用5～20 mL碘化油及卡鉑400 mg、5-氟尿嘧啶500 mg、表柔吡星30 mg，反復(fù)抽吸、攪勻，透視下緩慢注入，待腫瘤供血血管血流明顯減緩時(shí)停止注射，密切觀察動(dòng)脈分支內(nèi)滯留、反流及門(mén)脈小分支有無(wú)鑄型形成等。

1.4PTCD近期療效評(píng)價(jià)分別記錄術(shù)前3 d、 PTCD術(shù)后3～14 d的血清總膽紅素(serum total bilirubin,STB)定量值，以術(shù)后所測(cè)多次數(shù)據(jù)中的最小值作為療效評(píng)價(jià)依據(jù)。顯效：黃疸消退，STB<34.2 μmol·L-1；有效：黃疸部分消退，術(shù)后STB較術(shù)前減少≥50%；無(wú)效：黃疸未消退，術(shù)后STB較術(shù)前減少<50%。

1.5生存期隨訪所有患者經(jīng)3～14個(gè)月隨訪，采取定期復(fù)查及電話隨訪的方式。

2結(jié)果

本組11例均順利進(jìn)行PTCD手術(shù)，其中8例行內(nèi)外引流術(shù)、3例單純外引流術(shù)。PTCD近期療效：顯效7例(63.6%)，有效3例(27.3%)，無(wú)效1例(9.1%)。PTCD與首次TACE術(shù)平均間隔時(shí)間(6.2±3.4) d。TACE次數(shù)平均(3.4±1.5)次。術(shù)后隨訪，生存期為3～14個(gè)月，死亡原因多器官衰竭7例，上消化道出血2例，肝癌破裂出血1例，繼發(fā)肺栓塞1例，中位生存期9.5個(gè)月；其中0.5 a以上生存率72.7%(8/11例)，術(shù)后1 a以上生存率36.4%(4/11例)。

3討論

惡性膽道梗阻發(fā)生的原因主要是原發(fā)性膽管癌造成的膽管壁增厚狹窄，也可繼發(fā)于胰腺癌、肝癌以及惡性腫瘤繼發(fā)肝轉(zhuǎn)移或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所致的壓迫性膽管狹窄。而原發(fā)性肝癌合并黃疸的發(fā)生率在19%～40%左右，其主要原因是肝細(xì)胞性黃疸，而肝細(xì)胞肝癌梗阻性黃疸的發(fā)生率更少，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為1%～12%。原發(fā)性肝癌黃疸患者往往已是晚期，并且多數(shù)為肝門(mén)部肝癌，較難耐受外科手術(shù)治療。而一旦發(fā)生原發(fā)性肝癌合并膽道梗阻，出現(xiàn)進(jìn)行性黃疸和急性肝衰竭，并且容易繼發(fā)感染、消化道出血以及腎功能衰竭，如不能積極干預(yù)則預(yù)后極差。因此，對(duì)于此類病人，首要任務(wù)是有效地減輕黃疸。內(nèi)鏡引導(dǎo)引流術(shù)、PTCD以及支架置入術(shù)均具有手術(shù)創(chuàng)傷小、成功率高的特點(diǎn)，能夠通過(guò)內(nèi)外引流快速緩解患者的各種癥狀，延長(zhǎng)病人的生存期[3-4]。外引流能夠使黃疸迅速減輕，內(nèi)引流則有利于膽汁流入小腸腸管保證消化功能，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。支架置入術(shù)成本較高，同時(shí)其術(shù)后支架堵塞的發(fā)生率在19.4%左右，一定程度上限制了支架在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。本組11例病例均順利完成PTCD手術(shù)的操作，其中72.7%的病人采用了內(nèi)外引流的方式，高于陳杰等報(bào)道(20%)，本組原發(fā)性肝癌所引起的膽道梗阻主要是由于肝內(nèi)腫瘤，特別是肝門(mén)部腫瘤對(duì)肝內(nèi)或肝門(mén)部膽管的外壓性所致。

肝癌TACE治療是利用導(dǎo)管選擇性插入到腫瘤供血靶動(dòng)脈后，對(duì)腫瘤進(jìn)行局部的灌注化療，同時(shí)對(duì)瘤體供血?jiǎng)用}進(jìn)行選擇性栓塞。一方面，腫瘤細(xì)胞受到局部高濃度化療藥物作用，使癌細(xì)胞得到有效殺滅；另一方面，由于動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致瘤體缺血、缺氧而發(fā)生壞死。TACE為主的介入治療是目前公認(rèn)的中晚期肝癌保守治療首選方式[7-9]。在減輕黃疸的基礎(chǔ)上，通過(guò)TACE的治療能夠有效地改善患者預(yù)后，本組病例的中位生存期為9.5個(gè)月，其中0.5 a以上生存率達(dá)到了72.7%，術(shù)后1 a以上生存率為36.4%，略高于陳常勇等的報(bào)道[10]。本組PTCD與TACE手術(shù)的間隔時(shí)間為(6.2±3.4) d，對(duì)于PTCD術(shù)后減黃效果理想，并且未發(fā)生膽道感染時(shí)，可在術(shù)后3～4 d即實(shí)施TACE治療，而對(duì)于發(fā)生膽道感染的病人則主張感染有效控制后再行TACE治療。

總之，對(duì)于原發(fā)性肝癌伴膽道梗阻，積極地采取PTCD術(shù)聯(lián)合TACE術(shù)治療，能夠有效提高療效、改善患者生存質(zhì)量。

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作者簡(jiǎn)介：陳忠(1968-)，男，河南洛陽(yáng)人，主治醫(yī)師，從事介入治療工作。

收稿日期：2015-10-13

中圖分類號(hào)：R735.7,R818.051

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1672-688X(2015)04-0273-02