褚福柳 俎海珍 楊玉芹 曹建琴

國外流行病學調(diào)查顯示強迫癥在全世界人口中的患病率約為2% ～3%［1］。作為臨床常見的精神障礙，強迫癥的治療也令人棘手。臨床上多采用藥物治療與心理治療相結(jié)合的方法，甚至會使用電休克等療法，但療效有待商榷。沙盤治療作為一種較好的治療方式被應用于神經(jīng)癥的治療，但是被應用于治療強迫癥的研究卻比較少。有研究表明，沙盤治療被應用于強迫癥患者可以有效緩解其強迫癥狀及焦慮情緒［2］。

1 病 例

1.1 基本情況 患者 J，女，18歲，家中獨女，來訪時為高一新生，自幼學習優(yōu)秀，以當?shù)刂锌紶钤拿慰既胫攸c高中。為了獲得更多的關(guān)注，J總是請同學吃飯，積極組織集體活動。在J小的時候，父親曾經(jīng)受過一次重傷，J一直認為這次受傷是因她而起，所以一直處于深深的自責中。母親是中學教師，在家比較強勢，對J父親不認可，導致J對父親的情感矛盾。

來訪者進入高一1月后，表現(xiàn)為不能適應高中生活，成績顯著下降，自述有強迫癥狀，感覺疲憊，現(xiàn)已休學，主動尋求心理治療師幫助。經(jīng)精神科醫(yī)生檢查，排除恐怖癥和重性精神疾病，診斷為強迫癥，以強迫思維為主，耶魯布朗強迫癥狀量表(Yale－Brown Obsessive Compulsive Scale，Y－BOCS)總評分為22分，明顯影響日常生活。

1.2 沙盤治療過程 從2013年10月10日－2014年3月25日，治療時間5個月，50分鐘/次，咨詢頻率初始為一周兩次，后逐漸改為兩周一次，共20次。Allan和Berry將沙盤治療分為三個階段:混亂階段、對抗階段和解決困難階段［3］。根據(jù)國內(nèi)咨詢的慣例，將J的沙盤治療分為四個階段［4］。

1.2.1 問題呈現(xiàn)階段(第1～3次)

第一階段體現(xiàn)了J對獲得良好人際關(guān)系的渴求，保持優(yōu)秀成績的壓力。

第一次沙盤作品，J描述:“溫馨的庭院，庭院外有很多家禽，有大人帶著小孩玩，情侶散步?！彼耐ピ罕粬艡诎鼑似饋?，這與她封閉的內(nèi)心世界有關(guān)。柵欄有一開口，通過三座小橋與外界聯(lián)系，體現(xiàn)了來訪者對與外界交往的渴求;但是三座小橋很崎嶇，也體現(xiàn)了與外界交流的艱難［5］。在每次沙盤游戲中，J都精心安排每件沙具的位置，力求完美，這是強迫癥患者在沙盤游戲中的典型癥狀。在此次沙盤中她選擇了一個手有點臟的小人來代表父親，這體現(xiàn)了J對父親形象有一點不認同。第三次沙盤作品中，J描述:“學校里有個迂腐的老師，在給學生講課，學校外邊有很多動物?！睂W校里的學生擠在一起，體現(xiàn)了J對親密關(guān)系的需求，對學校生活的向往，同時也體現(xiàn)了學校生活帶給她的壓抑。

通過第一階段的沙盤制作，展現(xiàn)了J的矛盾和困難，揭示了原生家庭矛盾帶給她的創(chuàng)傷。在J的原生家庭中，父母經(jīng)常吵架。J總是努力保持成績優(yōu)秀，避免自己成為父母吵架的導火索。進入重點學校后，J感覺難以保持理想成績，進而出現(xiàn)強迫思維，頭腦中反復出現(xiàn)同一件事情，不能進行正常的學習和社會活動。在治療師的引導下，J認識到了自己的矛盾和困惑，對未來有了新的期待，這是一個成長的積極信號。

1.2.2 斗爭對抗階段(第4～10次)

第二階段，展現(xiàn)J好與壞的沖突、對峙。在第六次沙盤中，沙盤中的人物之間相互對立。在第九次的沙盤中，J描述大家在城堡前邊跳舞、玩樂。但是城堡外側(cè)有很多大型的猛獸虎視眈眈的對著城堡。這些都展示了來訪者內(nèi)心的沖突和人際關(guān)系對立。在這次沙盤中，父親的形象戴著禮帽，拿著公文包。這預示著J在沙盤治療中，出現(xiàn)了接納父親的跡象。在父親的旁邊出現(xiàn)了一個嬰兒的形象，這顯示J在治療師的包容下，出現(xiàn)了退行的現(xiàn)象，她覺得足夠安全可以釋放自己。在治療師的接納下，J將自己內(nèi)心的沖突，對立，矛盾完全的展現(xiàn)出來，這為進一步解決來訪者的問題提供了可能性。

1.2.3 轉(zhuǎn)化成長階段(第11～16次)

在第十一次沙盤中，J的沙盤擺設(shè)中，人物和動物都開始成對出現(xiàn)，呈現(xiàn)相互依偎的狀態(tài)，提示J對親密人際關(guān)系的向往和接納。在第十六次沙盤中，J描述為地球軍隊與外星人打仗，有很多人都死掉了，但是活下來的人都很幸?？鞓贰Ｔ诘谌A段的治療中，J開始漸漸摒棄之前的不良情緒和情結(jié)，努力與他人建立良好的人際關(guān)系。但是士兵多次出現(xiàn)，體現(xiàn)了來訪者者的防備心理，對與人交往互動模式的擔心和害怕。

1.2.4 治愈整合階段(第17～20次)

第四階段治療中的第十九次的沙盤，大型的猛獸已經(jīng)被個頭比較小的恐龍寶寶所代替，雖然J的不安依然存在，但是已經(jīng)不再構(gòu)成威脅。地上撒了美麗的珠寶，明亮的燈塔照耀著整個沙盤。J最后擺入沙盤的是一只蝴蝶，這只蝴蝶代表美好，代表J出現(xiàn)治愈的跡象。在第四階段的治療中，太陽多次出現(xiàn)，體現(xiàn)了來訪者轉(zhuǎn)化和治愈的傾向。太陽是萬物生長的能量來源，代表著力量，支撐著來訪者［5］。這是J的突破，預示著來訪者的好轉(zhuǎn)。

2 討 論

經(jīng)過20次沙盤治療，Y－BOCS總評分為14分，對日常生活影響不明顯。J開始上補習班，準備下半年高一復讀。

整個治療過程中，J都在規(guī)范的沙盤室中由治療師陪同進行。讓來訪者覺得“安全、接納、自由”，以減少其阻抗，積極接受治療。治療的第一階段，展現(xiàn)了J的問題，J總是用柵欄將自己的庭院圍起來，這是一種交流的障礙，是界限的標志，這種狀態(tài)阻礙其開展新的學習生活，導致其心理失衡。第二階段，J的沙盤突出體現(xiàn)了她內(nèi)心的沖突和人際關(guān)系對立，通過治療師的包容、指導，J漸漸地將這種對立轉(zhuǎn)化，她的問題也出于此。第三階段，J的沙盤顯示不安全感，總是有護衛(wèi)保衛(wèi)她的家園。第四階段的時候她內(nèi)心的陽光面出現(xiàn)，雖然依舊有威脅，但已不打擾她的正常生活。

在整個沙盤治療過程中，J的沙盤中總是有超人、女神的形象存在，這些英雄原型是個體已覺醒的自我，往往是一個積極的原型體現(xiàn)。橋梁在J的沙盤中也總是出現(xiàn)，橋梁是連接、溝通的重要建筑物，也溝通了人與人之間的關(guān)系，因此橋首先是象征著起溝通作用或連接作用的人或物［5］。這些都是她治愈好轉(zhuǎn)的有利條件。她依然愿意與外界交流、溝通，有支撐她好轉(zhuǎn)的力量。沙盤治療利用沙、玩具等提供了J潛意識釋放的通道，為其內(nèi)心整合提供了媒介。

［1］Kessler RC，Chiu WT，Demler O，et al.Prevalence，severity，and comorbidity of 12－month DSM－IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication［J］.Areh Gen Psychiat，2005，62(6):617－627.

［2］張雯，張日昇.箱庭療法對強迫癥狀大學生的治療過程及有效性研究［J］.中國臨床心理學雜志，2012，20(1):111 －115.

［3］林明清.一位注意力缺陷過動癥兒童的沙戲治療歷程分析研究［D］.臺灣:國立臺南師范學院，2002.

［4］李科生，朱強，陳京軍，等.一例適應性障礙女大學生沙盤治療過程及其效果［J］.中國臨床心理學雜志，2011，19(3):401 －403.

［5］張日昇.箱庭療法［M］.北京:人民教育出版社，2006:153.