楊 杰 雷躍昌 金 健 李藹建 宋 波冷雪峰 王一帆

1（遵義醫(yī)學(xué)院 研究生院，遵義563000）

2（成都大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科，成都610081）

開胸手術(shù)是治療胸外科常見疾病如：肺、食管、縱隔等疾病最為主要的治療方式，但胸外科開胸手術(shù)常易伴隨胸壁傷口為主的劇烈疼痛。疼痛是身體對(duì)創(chuàng)傷或疾病的反應(yīng)，也是一個(gè)癥狀。1995年美國疼痛學(xué)會(huì)主席James Campbell教授倡導(dǎo)將人體的第五大生命體征定位為疼痛。2001年亞太地區(qū)疼痛論壇提出“疼痛的控制是患者的基本權(quán)利”。所以開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛具有重要的臨床意義，應(yīng)引起足夠的重視。

1 開胸手術(shù)后疼痛產(chǎn)生的主要危害

正常呼吸運(yùn)動(dòng)需胸廓參與，開胸手術(shù)因切口需撐開肋間隙或切斷肋骨，胸壁創(chuàng)傷較大，術(shù)后易產(chǎn)生嚴(yán)重胸壁疼痛，影響胸廓參與正常呼吸，患者不能有效咳嗽、排痰，影響肺部分泌物排出，從而存在產(chǎn)生較為嚴(yán)重的并發(fā)癥可能，如術(shù)后肺不張、肺部感染、胸腔積液、低氧血癥以及傷口感染等，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時(shí)間，甚至可能危及患者生命［2］。同時(shí)近年來的研究還表明，開胸手術(shù)不僅會(huì)帶來急性疼痛，大約50%的患者會(huì)在術(shù)后發(fā)生慢性胸痛［3］。

因此開胸術(shù)后積極而有效控制疼痛顯得尤其的重要，這是我們胸外科醫(yī)生急需要深入研究和解決好的問題。

2 開胸手術(shù)后疼痛的主要發(fā)病機(jī)制

疼痛按照發(fā)病的時(shí)間分為急性和慢性疼痛：持續(xù)時(shí)間幾天至幾周的短暫性疼痛為急性疼痛，持續(xù)時(shí)間較長的幾個(gè)月至幾年疼痛為慢性疼痛。兩者互相共存或者代表疼痛狀態(tài)的持續(xù)階段。多樣化刺激包括機(jī)械性、熱、化學(xué)等刺激都會(huì)導(dǎo)致疼痛，這些信號(hào)被感受器接收后傳送至大腦高級(jí)中樞。疼痛的化學(xué)介質(zhì)源于神經(jīng)元固有介質(zhì)（5-HT、P物質(zhì)），神經(jīng)系統(tǒng)固有介質(zhì)（前列腺素、激肽、細(xì)胞因子化學(xué)因子、ATP等），胸外科開胸手術(shù)由于其在胸部切口周圍產(chǎn)生較重的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷部位通過被感受器感知、神經(jīng)各級(jí)傳導(dǎo)后產(chǎn)生劇烈的疼痛［4］。開胸術(shù)后疼痛的主要機(jī)制有以下三種分類：

2．1 切口周圍和胸腔引流管口周圍的胸壁銳痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。主要的原因?yàn)槠つw、皮下組織、筋膜、韌帶、肌肉和肋骨等受損組織釋放多種致痛物質(zhì)（前列腺、P物質(zhì)、5-羥色胺）等刺激周圍的神經(jīng)末梢所致［5］。

2．2 本側(cè)肩部牽涉痛，疼痛的強(qiáng)度為中度以上，發(fā)生率為65%到75%之間，疼痛是由于病人體位變化導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)、后胸韌帶、臂叢神經(jīng)損傷，也包括術(shù)中主支氣橫斷及隔神經(jīng)受刺激等［6］。

2．3 開胸術(shù)后綜合癥，在開胸手術(shù)患者傷口愈合后，切口周圍仍有疼痛，在運(yùn)動(dòng)的情況下疼痛加重，持續(xù)存在數(shù)月至數(shù)年不等，約有20～40%發(fā)生率，雖然其疼痛的程度會(huì)隨著時(shí)間逐月降低，但早期疼痛的程度仍較高［7］。

3 胸外科開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間

開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳時(shí)間尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般保留硬膜外鎮(zhèn)痛管至胸管拔出的時(shí)間，即術(shù)后2～7天，研究認(rèn)為延長硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間至3天以上對(duì)疼痛的控制不利，甚至起反作用［8］。

4 目前國內(nèi)外已有多種方法應(yīng)用于胸外科開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛，主要的鎮(zhèn)痛方式有：

4．1 全身鎮(zhèn)痛

既往常見為肌肉或靜脈使用杜冷丁、嗎啡等阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛起效較快。目前我國開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的方法是芬太尼靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）方式［9］，優(yōu)點(diǎn)是患者可以根據(jù)自身疼痛程度，自行調(diào)節(jié)給藥劑量，缺點(diǎn)是易存在呼吸抑制、惡心嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)［10］。PCIA的最大的風(fēng)險(xiǎn)是呼吸抑制，尤其是老年患者，對(duì)藥物的代謝能力下降，所以麻醉藥物總量的管理顯得尤為重要［11］。臨床上使用PCIA過程中，平靜休息靜脈鎮(zhèn)痛效果維持較好，但在深呼吸、咳嗽和翻身時(shí)仍常伴有痛感，常常會(huì)把藥物劑量加大到更佳鎮(zhèn)痛的程度。若靜脈鎮(zhèn)痛用藥量較大時(shí)，出現(xiàn)嗜睡、呼吸頻率減慢、惡心、嘔吐的機(jī)率加大，肥胖和老年患者還可能發(fā)生舌根后綴、上呼吸道梗阻等并發(fā)癥。有研究認(rèn)為聯(lián)合環(huán)氧合酶-2抑制劑能明顯減少芬太尼的用量，在疼痛的后期甚至可能取代芬太尼。靜脈如單純用芬太尼止痛，托烷司瓊具有較強(qiáng)的止吐作用，可減輕芬太尼類藥物引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［12］。

4．2 區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)（Regional analgesia）

介導(dǎo)胸壁疼痛的A類神經(jīng)纖維含少量阿片受體，而介導(dǎo)內(nèi)臟痛的C類纖維含有豐富的阿片受體，所以靜脈應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物控制開胸疼痛作用有限，硬膜外局麻藥和阿片類藥物聯(lián)用作為區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，可有效的阻滯A類神經(jīng)纖維和C類神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，近20年以來成為了胸外科開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的基本方式。常見有以下的幾種分類：

4．2．1 肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block）自1907以來，由Braun第一次運(yùn)用于臨床［13］，主要將局麻藥通過注入肋間神經(jīng)溝以阻滯肋間神經(jīng)的方法，達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果，臨床上應(yīng)用于肋骨骨折及開胸手術(shù)和部分腹部手術(shù)的患者，尤其適合于全身情況差、合并慢性梗阻肺疾病、胸椎穿刺禁忌癥的或者困難的病例。優(yōu)點(diǎn)：肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，60～70%的病例可獲得充分的鎮(zhèn)痛，無需補(bǔ)充阿片類鎮(zhèn)痛。操作簡單易行，安全性高，不需要特殊的技術(shù)和設(shè)備，Hung MH研究發(fā)現(xiàn)肋間神經(jīng)阻滯術(shù)后48小的 FEV1、FVC、PERR 值明顯提高［14］。但其也有不足之處：這項(xiàng)技術(shù)常常只在手術(shù)結(jié)束時(shí)手術(shù)區(qū)域神經(jīng)單次給藥，且術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間有限（神經(jīng)阻滯藥物中時(shí)間代謝較長的羅哌卡因的半衰期僅有8小時(shí)，48h后可完整代謝95%），而開胸術(shù)后疼痛是一個(gè)相對(duì)較長的過程（3～7天），單次給藥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能全程有效鎮(zhèn)痛，開胸手術(shù)后的患者如再次疼痛加劇，使用該方法補(bǔ)充注射給藥時(shí)，定位不一定準(zhǔn)確，不一定再次達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)又有引起血胸和氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。若要達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果，需多節(jié)段肋間神經(jīng)同時(shí)給與局麻藥，則增加了注射處鄰近血管損傷機(jī)率，導(dǎo)致過量局麻藥物吸收入血，藥物中毒的風(fēng)險(xiǎn)加大。因不能阻滯肋間神經(jīng)背側(cè)支、交感神經(jīng)鏈、迷走神經(jīng)和隔神經(jīng)、切口中部和周圍的肌肉和韌帶仍會(huì)有持續(xù)的疼痛，鎮(zhèn)痛效果受到限制［15］。

4．2．2 肋間神經(jīng)冷凍術(shù)（Cryoanalgesia） 在1974年，直視下冷凍肋間神經(jīng)預(yù)防手術(shù)后切口疼痛被首次報(bào)道［16］。1996年，中日友好醫(yī)院的趙鳳瑞等人運(yùn)用肋間神經(jīng)冷凍術(shù)，達(dá)到理想效果。冷凍止痛法的機(jī)理是把肋間神經(jīng)直視下游離后，于-60°時(shí)冷凍30～45s，使神經(jīng)髓鞘受損，阻礙其疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，但軸突未破壞，所以其信息傳導(dǎo)功能可在神經(jīng)髓鞘隨后再生恢復(fù)，疼痛維持1～3個(gè)月［17］，該方法在一些病例的鎮(zhèn)痛效果良好，并改善通氣功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。不足之處：術(shù)中需要解剖游離肋間神經(jīng)、需要昂貴的冷凍設(shè)備，因此推廣應(yīng)用方面受到了限制。同時(shí)Khanbhai在回顧性文章中也發(fā)現(xiàn)有一半病例未能證明冷凍治療鎮(zhèn)痛技術(shù)優(yōu)于其它止痛方法，術(shù)后肺功能改善尚不確切［18］。

4．2．3 胸膜間鎮(zhèn)痛（Interpleural Analgesia） 是指將局麻藥物注入胸膜腔產(chǎn)生區(qū)域鎮(zhèn)痛的方法，其方法為關(guān)胸前由手術(shù)醫(yī)生在直視下將局麻藥物通過導(dǎo)管注入胸膜腔。機(jī)制：局麻藥在胸膜腔內(nèi)擴(kuò)散或流向胸膜下間隙，阻滯多節(jié)段肋間神經(jīng)；局麻藥擴(kuò)散進(jìn)入錐旁間隙，阻滯其他穿過胸膜腔的神經(jīng)［19］。胸膜間鎮(zhèn)痛效果目前尚存在爭(zhēng)議［20］，影響因素眾多：（1）局麻藥物經(jīng)胸腔引流管流失，所以鎮(zhèn)痛效果不能持久。（2）局麻藥物被胸腔滲出液稀釋或藥物因重力原因在胸膜腔內(nèi)分布不均勻。（3）胸膜間鎮(zhèn)痛不能阻滯脊神經(jīng)背支、所以患者切口中部及脊柱旁的肌肉和韌帶易感到疼痛。胸膜間鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，因胸交感神經(jīng)的單側(cè)性，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，很少引起明顯的低血壓和心動(dòng)過緩；缺點(diǎn)：鎮(zhèn)痛時(shí)間較短，改善術(shù)后肺功能不明顯，有局麻藥物中毒、胸交感神經(jīng)、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯引起Horner綜合癥的可能。

4．2．4 胸椎旁神經(jīng)阻滯（Thoracic paravertebral blockade，TPVB） 在1905年椎旁間隙神經(jīng)阻滯由Hugo首先施行。TPVB是指在胸部錐旁間隙注射局麻藥物，已達(dá)到阻滯胸神經(jīng)的區(qū)域鎮(zhèn)痛方式。1979年，Eason等提出了胸椎旁間隙阻滯的理念：在胸部脊神經(jīng)穿出椎間孔處注射局部麻醉藥（椎旁間隙處），作用機(jī)制為：阻滯肋間神經(jīng)及背支和交感神經(jīng)神經(jīng)鏈，由于錐旁間隙的延續(xù)性，在一個(gè)節(jié)段注射藥物可擴(kuò)散到多個(gè)皮膚節(jié)段，但這種擴(kuò)散范圍不確定，所以臨床上為了保證鎮(zhèn)痛效果，必須在3～4個(gè)節(jié)段同時(shí)注射給藥。優(yōu)點(diǎn)：由于TPVB為胸廓的單側(cè)神經(jīng)阻滯，不會(huì)出現(xiàn)尿潴留和四肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，對(duì)血流動(dòng)力無直接影響；錐旁間隙的血管比硬膜外腔少，故誤入血管引起風(fēng)險(xiǎn)比硬膜外腔小，錐旁間隙血腫造成的后果也比硬膜外腔血腫輕。用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，與硬膜外阿片鎮(zhèn)痛或局麻藥物相比，其鎮(zhèn)痛效果更好，而且術(shù)后肺部并發(fā)癥、惡心、嘔吐、低血壓和尿潴留的發(fā)生率明顯降低，并可明顯改善開胸術(shù)后肺部功能。缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，如果術(shù)中失血多，循環(huán)血容量不足時(shí)易發(fā)生低血壓；穿刺技術(shù)不當(dāng)誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔；甚至局麻藥物可向頸部擴(kuò)散致阻滯單側(cè)交感神經(jīng)而引起Horner綜合癥表現(xiàn)。Ozyuvaci E1報(bào)道超聲引導(dǎo)下穿刺麻醉可減少上述風(fēng)險(xiǎn)［21］。

4．2．5 硬膜外鎮(zhèn)痛（Epidural analgesia，PCEA）開胸術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果良好，近20年來胸段硬膜外麻醉應(yīng)用越來越廣泛，他被認(rèn)為是硬膜外阿片類藥物鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。硬膜外局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合有協(xié)同作用，可降低開胸手術(shù)后病人肺不張及術(shù)后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。硬膜外鎮(zhèn)痛的機(jī)理是對(duì)應(yīng)節(jié)段的軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)興奮傳導(dǎo)被阻斷，阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、區(qū)域感覺及交感神經(jīng)功能［22］。硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效果確切，藥物全身吸收后由腦脊液向頭部方向分布，可減輕開胸術(shù)后常見局域的疼痛如：肩胛區(qū)、食管手術(shù)后頸部手術(shù)部位等?？勺铚慕桓猩窠?jīng)（T1-5）降低體循環(huán)的阻力，減慢心率，降低心肌氧耗，擴(kuò)張冠脈血管，改善心肌供血；局麻藥物通過血液吸收后可抑制血小板的聚集，對(duì)抗大手術(shù)后的血液高凝狀態(tài)，降低冠狀動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。與單一的全麻比較，胸段硬膜外麻醉聯(lián)合全麻可以提供更有益的作用。而且可以減少圍術(shù)期心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率和促進(jìn)呼吸功能的恢復(fù)［23］。缺點(diǎn)：胸部硬膜外間隙較窄，棘突呈覆瓦狀，椎間隙壓縮，操作較為困難，需要有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師操作。

4．2．6 持續(xù)滴灌肋間神經(jīng)阻滯 （Continuous intercostal nerve block） 朱軼等人應(yīng)用特制多微孔的硬膜外麻醉導(dǎo)管持續(xù)滴入局麻藥阻滯肋間神經(jīng)鎮(zhèn)痛，操作為在術(shù)后關(guān)胸前在同側(cè)的脊柱旁沿交感鏈的外側(cè)放置特制導(dǎo)管，持續(xù)滴灌局麻藥行單側(cè)多處肋間神經(jīng)連續(xù)阻滯，可以同時(shí)阻滯多根肋間神經(jīng)，研究發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)麻醉技術(shù)可促進(jìn)肺功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，對(duì)循環(huán)影響較小［24］。由于該類麻醉方式采用開胸術(shù)后即刻胸壁切口內(nèi)置無菌多孔導(dǎo)管放置于手術(shù)切口肋間神經(jīng)區(qū)域，持續(xù)局麻藥（羅哌卡因）微泵滴灌肋間神經(jīng)，可起到全程鎮(zhèn)痛的效果，該方法鎮(zhèn)痛藥物直接作用于術(shù)區(qū)肋間神經(jīng)，僅局部用藥，用藥量較小，藥物得到了有效的利用，避免了全身使用靜脈止痛藥物的眾多不良反應(yīng)［25］。

4．2．7 多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）作用原理為應(yīng)用不同的多種鎮(zhèn)痛藥物或采用不同機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛方式，阻斷疼痛的不同靶位和時(shí)相，減輕外周及中樞疼痛敏感化，可產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，并將副反應(yīng)下降到最低．它代表著鎮(zhèn)痛方法的主要發(fā)展趨勢(shì)［26］。多模式鎮(zhèn)痛通常是采用聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥和區(qū)域阻滯及非甾體類藥物（NSAIDS）的方式［27］。前兩者主要作用是阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，而后者主要作用于外周神經(jīng)，以阻礙疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。Comez M等認(rèn)為術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后，多通道方法的聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎藥、硬膜外局麻藥和阿片類藥物能更有效地提高對(duì)開胸手術(shù)后的疼痛程度，減少麻醉藥物的使用，并減少并發(fā)癥［28］。Cosma等人研究了數(shù)個(gè)胸部手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛方案，總結(jié)研究表明硬膜外或者椎旁阻滯的神經(jīng)干阻滯聯(lián)合（NSAID／COX-2抑制劑、阿片類藥物）的全身靜脈用藥的方案被廣泛的認(rèn)同．美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)強(qiáng)烈支持區(qū)域阻滯局部及局部麻醉作為多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分［29］。

5 綜上所述，開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，疼痛劇烈，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥，具有極其重要的作用，理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)是鎮(zhèn)痛充分．有利于肺功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥為原則，同時(shí)應(yīng)盡可能避免麻醉并發(fā)癥?，F(xiàn)在臨床上的鎮(zhèn)痛方式種類很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，胸段胸膜外鎮(zhèn)痛和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用這種較有效的鎮(zhèn)痛方式，是目前開胸手術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesia，MMA）代表著鎮(zhèn)痛技術(shù)的主要發(fā)展趨勢(shì)。臨床治療過程中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和所要達(dá)到的鎮(zhèn)痛效果靈活選擇，應(yīng)用一種或多種鎮(zhèn)痛方式，以達(dá)到預(yù)期的效果。但目前疼痛的機(jī)制人類還未完全闡明。在人類不斷的探索過程中也出現(xiàn)了各種不同的學(xué)說（1、特異學(xué)說2、型式學(xué)說3、閘門學(xué)說等）?；颊咛弁磳儆谳^為主觀的觀察指標(biāo)，不同人疼痛耐受能力差異較大，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同的疼痛感受，且目前尚缺乏客觀評(píng)價(jià)疼痛的指標(biāo)，仍需要人們不斷探索找到更完善的鎮(zhèn)痛方案。

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