楊新革，張紅花(東莞市樟木頭醫(yī)院婦產科,廣東 東莞 523633)

米非司酮聯合腹腔鏡手術治療未破裂型宮角妊娠的臨床分析

楊新革，張紅花(東莞市樟木頭醫(yī)院婦產科,廣東 東莞 523633)

目的 探討米非司酮聯合腹腔鏡手術治療未破裂型宮角妊娠的效果及預后。方法 對40例未破裂型宮角妊娠患者采用口服米非司酮后行腹腔鏡手術治療，并進行隨訪。結果 40例患者術前口服米非司酮5 d，無藥物不良反應出現，腹腔鏡手術順利，平均出血80 mL(30～350 mL)，平均手術時間46 min(35～75 min)，無一例輸血，無一例轉開腹。術后3個月，子宮輸卵管造影提示形態(tài)正常。結論 米非司酮聯合腹腔鏡手術治療未破裂型宮角妊娠，在臨床上是一種微創(chuàng)、安全、并發(fā)癥少、能較好地保留患者生育功能的可行方法。

宮角妊娠； 米非司酮； 腹腔鏡

宮角妊娠是指受精卵種植在子宮角部，并在此生長發(fā)育[1]，占異位妊娠2%～4%[2],是少見的異位妊娠，此妊娠部位破裂，可導致致命性大出血危及生命，早期診斷及治療非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2014年12月東莞市樟木頭醫(yī)院婦產科收治未破裂型宮角妊娠40例，年齡20～29歲 29例(72.5%)；30～40歲8例(20.0%)；40歲以上3例(7.5%)。孕次2次內32例(80.0%)；3～7次7例(17.5%)；未孕1例(2.5%)。剖宮產史15例(37.5%)，人工流產史、中孕引產史35例(87.5%)；宮外孕6例(13.3%)；宮內放置節(jié)育器11例(27.5%)。停經時間35～42 d 28例(70%)；43～56 d 12例(30%)。

1.2 臨床表現及入院前診治

40例患者均有明顯停經史，尿HCG檢查陽性。35例均有下腹隱痛及陰道不規(guī)則流血，5例無不適，準備人工流產術。入院前7例疑先兆流產在外院保胎治療。40例患者血β-HCG均大于正常值(1 100～23 500 U·mL-1)。40例患者陰道彩色超聲：宮腔內無孕囊，宮角處可見孕囊性回聲或不均質回聲，與宮內膜不相連，腹盆腔無積液，提示宮角妊娠。

1.3 治療方法

40例患者收住院后，綜合病史、婦科檢查、血β-HCG及彩色B超，擬診為未破裂型宮角妊娠。治療前簽署知情告知書。術前口服米非司酮50 mg，12 h 1次，5 d。并按腹腔鏡手術前常規(guī)，作臍部清潔，禁食、禁飲8 h。

40例患者均采用氣管插管內麻醉，術中常規(guī)置腹腔鏡及手術器械。探查見患側子宮角部均呈紫藍色膨大3～5 cm，圓韌帶被推向外側，13例子宮直腸窩積血50～100 mL。上舉宮器使子宮偏向病灶對側，在妊娠處宮角注入6 U·10 mL-1垂體后葉素生理鹽水稀釋液。用單極電凝鉤平行輸卵管，先凝后切開妊娠病灶包塊，切開長度相當包塊直徑2/3，充分暴露出妊娠組織，5%葡萄糖注射液沖洗出妊娠組織，用匙狀鉗鉗夾出組織物，清除干凈后，用2～0的可吸收線間斷縫合，兩端縫合超過傷口0.2 cm，術后預防性使用抗生素1 d。口服米非司酮50 mg 1次·d-1，使用1周，每周復查血β-HCG至正常范圍。

2 結果

40例未破裂型宮角妊娠，首先采用米非司酮治療，再聯合腹腔鏡切開取胚，無一例中轉開腹，且成功率100%，40例無一例出現藥物不良反應，手術出血30～350 mL，平均80 mL，手術時間35～75 min，平均46 min，術中、術后無一例輸血，切口甲級愈合。術后3天出院，術后恢復月經28～52 d，平均40 d左右。術后病理報告見絨毛組織，證實宮角妊娠。術后隨訪無并發(fā)癥發(fā)生，3個月后30例復診，B超示子宮肌層回聲均勻，對有生育要求的患者，3個月返院行子宮輸卵管造影術。6例1年多再次妊娠，無異?，F象。

3 討論

宮角妊娠是異位妊娠最危險類型之一，死亡比例占所有異位妊娠的20%[3]，有文獻[4]報道急診的異位妊娠死亡率為0.14%，而宮角妊娠達2%～2.5%。

3.1 宮角妊娠的診斷

宮角妊娠是指受精卵附著在輸卵管口近子宮腔側或在輸卵管間質部，并向子宮腔側發(fā)育而不在輸卵管間質部發(fā)育，目前國內關于宮角妊娠的診斷標準為：1)腹痛、陰道流血伴有子宮不對稱增大；2)子宮一側角擴大，可破裂或不破裂，將圓韌帶推向外側；3)胎兒娩出后，胎盤滯留在子宮角部。符合以上任何一項即可診斷為宮角妊娠[1]。超聲診斷探查時，區(qū)別孕囊位于宮角部或是偏于宮角部，對于位于宮角部的孕囊包塊則必須與輸卵管間質部妊娠鑒別，鑒別要點為宮角部妊娠囊胚周圍見完整的肌層。[5]

3.2 米非司酮對宮角妊娠的作用及其安全性

米非司酮是一種新型的抗孕酮藥物，其作用機制：1)米非司酮主要的靶器官為蛻膜和附屬血管系統(tǒng)，同時與孕酮競爭受體，占據蛻膜上的結合點，導致蛻膜細胞變性、壞死、出血脫落，蛻膜微血管擴張出血，絨毛供血不足，胚胎停育[6]。2)米非司酮通過受體結合，孕酮作用撤退，蛻膜組織細胞變性壞死，核分裂減少，絨毛繼發(fā)受損，從子宮壁分離、脫落[7]。3)米非司酮對絨毛的作用不是直接作用，但其可阻斷滋養(yǎng)細胞的轉化，從而擬制細胞的增殖，且對絨毛的作用大于對蛻膜的作用[8]。本組40例患者應用米非司酮5 d后，可促進宮角妊娠胚胎停止發(fā)育，蛻膜變性、壞死，從腔壁上脫落、游離，從而術中取胚容易，且出血明顯減少，減少電凝止血損傷。比較MTX藥物，MTX胃腸道反應大，骨髓抑制，部分患者有脫發(fā)、皮炎、色素沉著等不良反應，妊娠局部注入MTX，對輸卵管內皮具有腐蝕作用，可能會影響到輸卵管通暢程度而致日后不孕[9]。而米非司酮常見不良反應有：惡心、嘔吐、頭暈、腹痛及疲勞，最嚴重不良反應是子宮出血[10]。

但是，值得注意的是口服米非司酮時要嚴密觀察臨床表現、腹部體征和B超檢測妊娠部位是否破裂，準備隨時急診手術。

3.3 腹腔鏡手術治療宮角妊娠的安全性與可行性

腹腔鏡手術目前已逐漸成為異位妊娠金標準術式，由于宮角妊娠病灶局部肌層較厚，電凝切開取胚前局部應用垂體后葉素，引起強直性子宮收縮，收縮了局部小動脈和毛細血管[10]，可減少局部出血。取胚前用液體水壓分離，加上米非司酮作用，使妊娠組織完全游離，進一步減少出血?？p合時切口兩端超過0.2 cm，防止切口滲血。術后應用米非司酮可防止持續(xù)性異位妊娠發(fā)生，降低風險。米非司酮口服基本無不良反應，口服方便，價格便宜。腹腔鏡操作損傷小，出血少，妊娠物取出較為完整，最大限度保留輸卵管生理功能，療效確切，且臨床上不增多醫(yī)療費用，操作方便。

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(責任編輯：劉大仁)

2015-03-11

R714.22+4

A

1009-8194(2015)09-0045-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.020