王俊月　王遠平

【摘 要】 筆者臨床上運用張氏升陷湯治療大氣下陷證，效果明顯?，F(xiàn)總結(jié)出以“大氣下陷以呼氣難”為治療大氣下陷證的辨證要點，略舉臨證驗案二則，為升陷湯的臨床應用提供參考。

【關鍵詞】 升陷湯；大氣下陷證；呼氣難

【中圖分類號】R249 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）04-0143-01

升陷湯是由“生箭芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢”組成，是民國初年名醫(yī)張錫純的常用名方之一。方出自其著作《醫(yī)學衷中參西錄》，書中所創(chuàng)之方藥少而精，說理獨到，中西融合，療效確切。筆者于臨床中常以升陷湯加減治療各種雜癥，頗有心得，現(xiàn)將運用張氏升陷湯驗案二則介紹如下。

1 老年性心臟瓣膜病

羅某，女，64歲，2014年6月9日因“反復氣促、胸悶月余，加重1d”為主訴在連州市中醫(yī)院內(nèi)科病房住院治療，診斷為：①老年性心臟瓣膜病：二、三尖瓣輕度反流；②頸椎病。住院期間其主管醫(yī)生給予營養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對癥支持治療，中醫(yī)上曾給予半夏瀉心湯，效果不佳，患者欲出院吃中藥繼續(xù)治療，偶遇筆者?？淘\：胸悶、氣促，以呼氣困難為主，雙肩下垂呼吸為快，頭暈，活動為甚，少腹脹滿不適而無墜感，納差，舌淡紅苔薄白，脈弱，右寸尤甚。辨為大氣下陷證，治宜益氣升陽，處方：黃芪18g，知母12g，柴胡6g，升麻5g，桔梗6g，黨參10g。三劑水煎服，每日一劑。2014年6月13日患者電話告知，服完三劑中藥后，少腹脹滿消失，胃口漸佳，囑其在原方加生曬參10g（打粉送服），胡核桃4枚（打），補骨脂15g。

按：前醫(yī)見其胸悶，少腹脹，便投半夏瀉心湯，不知傷寒之半夏瀉心湯之痞在上腹部，豈有在少腹之理？胸悶、氣促皆乃大氣不足，不能支撐胸廓所致；頭暈，為大氣不能充養(yǎng)腦髓，動則氣耗，故加重。方用升陷湯，加黨參者，氣虛甚也。二診加生曬參者，乃乘勝追擊，取其益氣之功。打粉者，李可老中醫(yī)謂“人參打小塊吞服，入胃緩緩奏功，使下陷之氣，徐徐上達”[1]。用胡核桃、補骨脂者，乃取青娥丸之意以溫腎納氣。因大氣下陷者，標在心肺之氣不足，根在元氣化生無力，因腎為氣之根，少陰乃元氣生發(fā)之源泉。

2 上腹部脹滿

曾某，女，21歲，2014年8月25日就診，以右上腹部脹滿一周為主訴求診，曾自服嗎丁啉等胃藥無效，刻診：上腹部脹滿甚，以饑餓時、下午及晚上加重，壓之不痛，肚皮偏涼，伴腰酸，時有呼吸困難，以雙肩下垂呼吸為快，時覺胸中氣不夠，今日因不慎飲涼飲，增腹瀉三次，無臭，肛門無灼熱感，口干喜溫飲，飲后腹脹，小便偏少，自述若能打嗝會感舒暢，略有煩躁，眠可，納差，乏力，舌淡苔薄白，邊有齒印，脈細，經(jīng)詢問，患者一周前因月經(jīng)干凈后便出現(xiàn)腹脹，素來體質(zhì)較常人偏怕冷，惡風。辨為脾胃虛寒兼大氣下陷證，治宜：溫中散寒，益氣升陽，處方以理中湯合升陷湯加味：干姜15g，白術10g，黨參10g，炙甘草5g，黃芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，補骨脂15g，茯苓10g，澤瀉10g。兩劑水煎服，日服一劑。

2014年8月28日二診：患者服完一劑后，腹脹已消十之七八，呼吸已平。然患者服完兩劑后，覺已無大礙，遂停藥，豈料次日腹脹遂復，仍納差，心煩明顯。處方以桂附理中合升陷湯加味：干姜15g，白術10g，黨參10g，炙甘草5g，黃芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，肉桂3g，制附子10g，烏梅18g，梔子3g，淡豆豉10g。四劑水煎服，日服一劑。后患者電話告知，服完藥后腹脹等癥已除。

按：初診時患者肚皮偏涼，飲冷便拉稀無味，素來怕冷、惡風，中焦虛寒無疑，此用理中湯之理。然究其腹脹之因，實乃因經(jīng)后氣隨血走，大氣下陷所致也；患者喜打嗝、雙肩下垂呼吸為快，皆乃胸中之氣不足。中脘氣脹，大氣陷于中焦也。醫(yī)者助患者把中焦之氣提至胸中便可，如此平衡，升陷湯可也。然患者已有腰酸之困，少陰之象顯露，增補骨脂一味，取其火生土；因患者舌邊有齒飲，小便偏少，且腹瀉，故用茯苓、澤瀉利小便以實大便。復診時思此病之所以反復，乃腹脹之根本在少陰之釜底火不足，應遵李可老中醫(yī)之教誨：“凡治脾胃病本藥無效，速溫養(yǎng)命火，火旺自能生土。”[2]遂去補骨脂、茯苓、澤瀉，增肉桂、附子直溫釜底之火，佐烏梅使釜底之火能永固于下焦，心煩盛，用梔子豉湯清透上焦虛熱。

3 體會

升陷湯乃張錫純自擬方，其適用癥為“胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼＃Ｔ陧暱?。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。”[3]但“胸中大氣下陷”的呼吸困難到底是吸氣難還是呼氣難卻存在不同看法。張氏認為是“大氣下陷以呼氣難”[4]為辨證要點，但當代臨床大家李可老中醫(yī)卻認為“大氣下陷呼吸困難，特點是吸氣難。”[5]兩者觀點對于大氣下陷之呼吸困難的論述截然相反。張氏認為大氣乃宗氣也，大氣虛而下陷，即宗氣（心肺）之氣虛也，故言“大氣下陷之呼氣難。”呼氣難乃吐氣難，即氣從內(nèi)到外呼出來困難，而升陷湯用柴胡、升麻、桔梗等升提之藥助患者把氣從內(nèi)呼出來。張氏認為大氣“以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟。”[3]腎乃元氣升發(fā)之源泉，腎為氣之根，大氣之所以下陷，乃大氣虛也，而大氣虛的根本原因在于腎之元氣不足，故李可老中醫(yī)運用升陷湯時常合上山萸肉、腎四味（補骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟絲子）、青娥丸等補腎納氣之藥以治大氣下陷之根本，所以從這方面來看，李氏認為大氣下陷以吸氣難為主也有其一定合理之處。

筆者在臨證中認為升陷湯治療大氣下陷，其臨床癥狀表現(xiàn)為：大氣虛于上焦則見頭暈、胸悶、心悸、氣短，汗多，然必以動則加重為判斷大氣虛之要點，大氣陷于中焦則見上腹脹，陷于下焦則見少腹脹滿，甚者則見脫肛、陰挺、胃下垂等癥候。但尊張氏之“大氣下陷以呼氣難”為辨證要點指導臨床，療效明顯。故臨床上治療大氣下陷證可參考張氏的看法。此乃余之愚見，望同仁斧正。

參考文獻

[1]李可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯[M].太原：山西科學技術出版社，2013：254，262.

[2]孫其新.李可醫(yī)論專輯[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：140.

[3]張錫純.醫(yī)學衷中參西錄[M].太原：山西科學技術出版社，2010：82-83，85.

（收稿日期：2014.11.11）endprint