張希勁等

【摘 要】 哮喘病至今仍是醫(yī)學(xué)界的難題。引起濕熱型哮喘的病因有四：外感風(fēng)熱，飲食不節(jié)，情志刺激，體虛病后。濕熱型哮喘的病機總屬濕熱阻肺，肺失宣肅；臨床論治總以清熱利濕，宣肺平喘為主。周兆山教授自擬之清肺滲濕湯可清肺滲濕，宣肺平喘，對濕熱型哮喘有很好的療效，是治療濕熱型哮喘的良方。

【關(guān)鍵詞】 濕熱型哮喘；清肺滲濕湯；清熱利濕；宣肺平喘

【中圖分類號】R256.12 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）04-0144-02

1 哮喘的診治現(xiàn)狀

哮喘，古代中醫(yī)文獻(xiàn)中稱其為“哮病”。早在先秦兩漢時期便多有探討，《素問·陰陽別論》中記載：“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”，仲景在《金匱要略》中對哮喘也有如下的認(rèn)識與見解：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”（《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》）；“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲”（《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》），并創(chuàng)制了許多沿用至今的治哮方劑，如：射干麻黃湯、大小青龍湯、越婢加半夏湯等[1]。至元代，朱丹溪首創(chuàng)哮喘病名，在其代表作《丹溪心法》中立專篇論述，并認(rèn)為“哮喘必用薄滋味，專主于痰”，提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。凡此種種，不一而足。

雖然歷代醫(yī)家對哮喘作了無數(shù)的探討與論治，但對哮喘的治療仍然沒有取得良好的療效，醫(yī)界甚至有“西醫(yī)不治癬，中醫(yī)不治喘”的說法。究其原因，則是因為哮喘病機復(fù)雜，證型繁多，病程纏綿反復(fù)，令眾醫(yī)家難以全面把握，甚至無從下手。所以哮喘至今仍是醫(yī)學(xué)界的難題，令諸多醫(yī)家關(guān)切不已。

2 濕熱型哮喘的病因

引發(fā)哮喘的病因不外四方面：外邪侵襲，飲食不當(dāng)，情志刺激，體虛病后。具體到濕熱型哮喘，筆者認(rèn)為病因有四：一是外感風(fēng)熱，外邪未能及時得到解散，致邪熱客肺，肺失宣肅，氣機不利，氣不布津，聚濕生痰，引發(fā)喘證；二是飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，海鮮發(fā)物，致脾失健運，痰濕內(nèi)生，濕熱相搏，上干于肺，壅塞氣道，而致哮喘；三是情志刺激，情志不舒，肝郁氣滯，久而化火，灼津成痰，上干于肺，濕熱相搏，哮喘發(fā)矣；四是體虛病后，久病體弱引起肺陰虧虛，陰虛陽盛，煉液成痰，亦可致哮[1]。

3 濕熱型哮喘的論治

由上可見，濕熱型哮喘的病機總屬濕熱阻肺，肺失宣肅，臨床論治總以清熱利濕，宣肺平喘為主。

周兆山教授自擬之清肺滲濕湯有清肺滲濕，宣肺平喘之效，臨床主治熱哮，筆者認(rèn)為可以用來治療濕熱型哮喘。清肺滲濕湯組成：麻黃10g，杏仁10g，石膏30g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，車前草15g，浙貝10g，蟬蛻15g，魚腥草30g，茯苓15g，石韋15g，炙甘草10g[2]。本方是在仲景麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上加大隊清肺化痰利濕之品而成。麻黃、杏仁宣利肺氣，石膏清泄肺中火熱，蟬蛻疏散上焦風(fēng)熱，在此基礎(chǔ)上，以浙貝、冬瓜仁清化熱痰；薏苡仁、茯苓健脾利濕，助痰濕之運化；車前草、魚腥草、石韋導(dǎo)濕熱之邪從小便而去；炙甘草調(diào)和諸藥，健脾益氣，培土生金。全方藥共十二味，各司其職，使?jié)駸崛ィ却?，共奏清熱利濕，宣肺平喘之功?/p>

4 典例分析

某女，17歲，工人，2004年10月11日初診。發(fā)作性喘鳴10余年，近3天加重就診。哮喘多年，每遇天氣變化或異味刺激則發(fā)作，并在此次就診3天前再次發(fā)作，發(fā)作加重，由家人攙扶來診。癥見張口抬肩，喘息憋悶，喉中有哮鳴音，間斷咳嗽，咳痰黃稠，口干欲飲，溲黃，大便略干，舌質(zhì)略偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；證屬痰熱內(nèi)壅，肺失宣肅；治應(yīng)清熱化痰，宣利肺氣。方以清肺滲濕湯加味，藥用：麻黃10g，杏仁10g，石膏30g，炙甘草10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，茯苓20g，車前草15g，魚腥草30g，浙貝母15g，蘆根30g，蟬蛻10g，射干10g，石韋10g。1劑后即起效，喘鳴減輕，4劑后諸癥均大減，守方續(xù)進(jìn)14劑，喘消氣暢，神清氣爽。復(fù)診，慮其病發(fā)于幼年，根于先天腎氣不充，故于上方去冬瓜仁、魚腥草、蟬蛻、射干、浙貝母、石韋，加熟地、山萸肉、山藥、澤瀉、丹皮以培補腎元，繼進(jìn)20余劑，哮喘未再發(fā)，自覺體力倍增，面色漸紅潤。終與八味腎氣丸化裁善后月余，10余年痼疾，2個月獲愈。

哮喘發(fā)作多因痰濕作祟，祛邪重在清利濕濁。周教授認(rèn)為，辨治哮喘一個不可忽視的關(guān)鍵因素就是痰飲。痰飲留伏既是哮喘遷延反復(fù)的夙根，又是癥狀發(fā)作的病機。誠如秦景明在《癥因脈治》中所言：“哮病之因，痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，偶有七情之犯，飲食之傷，或外有時令之風(fēng)寒，束其肌表，則哮喘之癥作矣?！惫手委熛瓚?yīng)遵循“必伏其所主，而先其所因”的原則，將祛痰化飲作為治療的關(guān)鍵[3]。周教授在如何去除痰飲夙根這個關(guān)鍵問題上，有著自己獨到的見解。誠然，痰多屬熱，飲多為寒，但究其根源，兩者均來源于水濕，即人體內(nèi)不歸正化的津液，因此祛濕就成為“截斷扭轉(zhuǎn)”病機轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，通過健脾利濕，杜生痰成飲之源；通過滲利下焦，導(dǎo)濕熱之邪從小便而去，給濕邪以出路；通過宣降肺氣以通調(diào)水道，是常用治濕之法。上中下三焦并舉，共逐體內(nèi)痰飲。周教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗所創(chuàng)立的治療熱哮的清肺滲濕湯，就體現(xiàn)了上述諸原則。臨床驗之，每獲良效。

5 討論

臨床哮喘分為發(fā)作期和緩解期，治療方法萬變不離丹溪之法：未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急。關(guān)于濕熱型哮喘，發(fā)作期應(yīng)清熱化痰，肅肺利氣，平時則應(yīng)健脾益腎，滋陰補肺。本方適用于發(fā)作期之熱哮。臨床應(yīng)用過程中可作如下化裁：可合用桔梗、枳殼（枳桔散）以增強宣暢氣機之力。若痰多，可酌加射干、桔梗、瓜蔞、竹茹以增清熱化痰之力。若咳嗽較劇，可加紫菀、款冬花。若表證未解，加荊芥、防風(fēng)、雙花、連翹。若肝火旺盛，加柴胡、枳實、丹皮、梔子清肝瀉火，或直接合用丹梔逍遙散。若平素嗜食膏粱厚味，脾胃虛弱者合用六君子湯或香砂六君子湯，或酌加健胃消食之品，如焦三仙（焦楂、焦神曲、焦麥芽）、炙內(nèi)金、炒萊菔子等。若病人先天稟賦不足者合用六味地黃丸或金匱腎氣丸，久病后酌情補肺固表，可選用玉屏風(fēng)散。

如果是緩解期的熱哮，應(yīng)著重補益肺脾腎三臟：酌情選用補益肝腎之品，如生地、山萸肉、杜仲、枸杞子、菟絲子等。濕熱搏結(jié)日久，肺陰必大傷，臨床應(yīng)加用滋陰潤肺，滋補肺陰之品，如川貝（可以之直接取代浙貝，或川浙二貝各半）、桑葉、沙參、麥冬、梨皮等。本方體現(xiàn)出了培土生金的思想，薏苡仁、茯苓、炙甘草健脾的同時亦可利肺，臨床應(yīng)注意這一點，尤其是緩解期，可重用炙甘草，或加白術(shù)、黨參增強健脾益氣之功。

此外，使用本方還應(yīng)注意：“肺與大腸相表里”，臨床可酌加瓜蔞實、決明子、麻子仁等潤腸通便之品，以助肺之宣肅。“腎主納氣”，緩解期可酌加補骨脂、蛤蚧、胡桃肉等納氣平喘之品。哮喘日久，氣機不利，從氣血關(guān)系的角度來講，血行亦不利，由此，喘久必夾瘀，哮喘久者，必加活血化瘀之品，如當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花等。

辨治哮病，張景岳在《景岳全書·喘促門》中總結(jié)過：“扶正氣者，須辨陰陽，陰虛者補其陰，陽虛者補其陽。攻邪氣者，須分微甚，或散其風(fēng)，或溫其寒，或清其痰火。然發(fā)久者，氣無不虛，故于消散中宜酌加溫補，或于溫補中宜量加消散，此等證候，當(dāng)惓惓以元氣為念，必致元氣漸充，庶可望其漸愈。若攻之太過，未有不致日甚而危者?！贝丝胺Q哮病辨治的要領(lǐng)，臨證應(yīng)用的準(zhǔn)則。清肺滲濕湯堪稱是一首治療濕熱型哮喘的良方，其對濕熱型哮喘有不錯的效果，臨證合理化裁則可用于各種情況的濕熱型哮喘。希望本文能為哮喘的防治提供一種新靈感、新思路。

參考文獻(xiàn)

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：79-88.

[2]周兆山，宋曦，張有花.清肺滲濕法治療哮喘（熱哮證）臨床研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（11）：2002-2004.

[3]宋曦，張有花.周兆山治療支氣管哮喘臨床經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2005，17（6）：554-556.

（收稿日期：2014.11.11）endprint