陳云山

【摘 要】 陸家龍教授運(yùn)用參麥芪地湯治療氣陰兩虛兼瘀血型糖尿病，以對(duì)藥配伍為用藥特點(diǎn)，注重病機(jī)分析，兼顧調(diào)整陰陽(yáng)氣血津液，臨床治療收到良效。

【關(guān)鍵詞】 陸家龍；糖尿病；氣陰兩虛兼瘀血；對(duì)藥

【中圖分類號(hào)】R587.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）04-0145-02

陸家龍教授是云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)導(dǎo)師，云南省第一批、第二批名老中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)陸家龍工作室指導(dǎo)老師。陸教授幼承家學(xué)，其后系統(tǒng)學(xué)習(xí)西醫(yī)，從醫(yī)后中西合璧，博采眾醫(yī)家之長(zhǎng)，對(duì)多種內(nèi)科疾病的中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，擅長(zhǎng)從病機(jī)入手分析疾病并指導(dǎo)用藥。陸教授對(duì)糖尿病的中醫(yī)辨治頗有心得，認(rèn)為氣陰兩虛兼瘀血型最為常見(jiàn)。臨床參照前賢經(jīng)驗(yàn)，辨證應(yīng)用對(duì)藥，以參麥芪地湯益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆年懡淌?，得老師言傳身教，獲益良多?，F(xiàn)總結(jié)老師運(yùn)用對(duì)藥治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)揚(yáng)老師的學(xué)術(shù)思想。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

陸教授認(rèn)為糖尿病屬中醫(yī)消渴范疇，歷代雖有上、中、下消之分，其根本不越陰虧陽(yáng)盛、津涸熱熾，對(duì)其病因病機(jī)分析也應(yīng)基于此。

1.1 糖尿病癥狀明顯期 現(xiàn)代糖尿病患者早期表現(xiàn)多有明顯口渴多飲、多食、多尿等燥熱內(nèi)盛，津液耗傷之證，此期患者以標(biāo)實(shí)為急，基本沒(méi)有或僅有輕微的本虛。此階段燥熱傷津?yàn)橹饕C(jī)特點(diǎn)，不在本文論述范圍。

1.2 糖尿病后期 對(duì)于病程較長(zhǎng)或年老體弱的糖尿病患者，會(huì)出現(xiàn)乏力倦怠、氣短懶言、口渴多飲、多尿便干等臨床表現(xiàn)，舌紅少津或淡暗夾瘀，有時(shí)可見(jiàn)舌底脈絡(luò)紫暗迂曲，脈細(xì)稍數(shù)或沉。此時(shí)氣陰不足兼夾瘀血成為主要病機(jī)特點(diǎn)。老年人年老體虛，加之久病耗傷正氣，故正氣虧虛為本，津液不足常與氣虛密切相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為人體津液的疏通布散有相應(yīng)的臟腑和途徑?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行。”可知，脾向上輸布津液，上達(dá)于肺；肺下調(diào)水道，至腎化氣行水，形成尿液。脾腎之氣不足，則津液不能上承而表現(xiàn)為口渴；肺氣不足，津液難以布達(dá)也可致口渴；腎之氣化不利，又可致小便頻數(shù)。故氣虛導(dǎo)致陰液不能正常敷布，是此類患者陰液虧虛的主要病機(jī)之一。此外，氣行則血行，氣虛推動(dòng)無(wú)力，可致瘀血內(nèi)生；加之久病入絡(luò)也可致瘀。因此，瘀血也是重要的病機(jī)特點(diǎn)。

2 辨證要點(diǎn)

對(duì)病程較長(zhǎng)的患者，臨床應(yīng)抓住氣陰兩虛之病機(jī)要點(diǎn)，陰虛燥熱為其病理基礎(chǔ)。對(duì)于此病的辨證，陸教授非常重視舌診。中醫(yī)認(rèn)為“舌為心之苗”，舌象能很好地反映人體臟腑氣血的情況，所以舌象作為中醫(yī)望診的重點(diǎn)內(nèi)容在糖尿病的辨證中起著重要參考作用。老年糖尿病和久病之人舌象多有青紫，同時(shí)舌底脈絡(luò)增粗，紫暗迂曲，提示內(nèi)有瘀血?？傊?，老師認(rèn)為此期糖尿病的中醫(yī)辨證與肺脾腎相關(guān)，證屬氣陰不足，兼有瘀血。

3 治療對(duì)藥

陸教授治療本病用藥，以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為原則，參照近代著名醫(yī)家施金墨治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)，以對(duì)藥應(yīng)用為特點(diǎn)，制定參麥芪地湯。處方由太子參、麥冬、黃芪、生地、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參八味中藥組成，可以分為四個(gè)對(duì)藥。所謂對(duì)藥是一種中藥相對(duì)固定的配伍，一般由2～3味中藥組成，是復(fù)方配伍中最基本的單位。對(duì)藥的使用濃縮了中藥配伍的精華，藥物雖簡(jiǎn)單，但更能體現(xiàn)方劑配伍的相須相使原則，是在對(duì)藥物深入細(xì)致理解和掌握的基礎(chǔ)上，博采眾方，體會(huì)深意，取其精髓，化裁而成。[1]現(xiàn)對(duì)參麥芪地湯中的對(duì)藥配伍規(guī)律進(jìn)行分析。

3.1 太子參和麥冬 太子參，甘苦，微寒，歸肺、脾經(jīng)，健脾兼益氣生津，補(bǔ)氣無(wú)傷津之弊，有肺脾雙補(bǔ)之效，對(duì)于久病體虛，氣陰兩虧之口干效佳；麥冬，味甘，性微寒，滋陰潤(rùn)肺，對(duì)陰虛內(nèi)熱，肺陰不足者有良效。兩藥配伍，益氣扶正，滋陰潤(rùn)肺，生津宜胃，切合糖尿病的基本病機(jī)特點(diǎn)。

3.2 黃芪和生地 生黃芪配伍生地，黃芪益氣，生地滋陰，起到脾腎雙補(bǔ)作用。黃芪取補(bǔ)中益氣健脾之功，助飲食津液的運(yùn)化上升；生地滋陰固腎，防止飲食精微的泄漏。上述兩對(duì)藥物的配伍使用均具有氣陰雙補(bǔ)、陰陽(yáng)并調(diào)的作用，是為君藥。

3.3 蒼術(shù)和玄參 蒼術(shù)配玄參是近代著名醫(yī)家施今墨的治療經(jīng)驗(yàn)，兩者為臣藥。玄參性寒質(zhì)潤(rùn)，功善養(yǎng)陰清熱；蒼術(shù)性溫，能健脾燥濕，對(duì)于糖尿病陰虛燥熱的病機(jī)特點(diǎn)本來(lái)并不適合，但施今墨認(rèn)為蒼術(shù)治糖尿病起到斂脾精之作用。其性雖燥，但配合元參之潤(rùn)可起抑短揚(yáng)長(zhǎng)之用。潤(rùn)燥相合，既可以生津止渴，也可以燥濕防止精微滲漏，是標(biāo)本兼治的配伍。蒼術(shù)健脾，還可輔助太子參、黃芪的補(bǔ)氣扶正功效。玄參養(yǎng)陰，與麥冬、生地相配，共奏清熱生津之效。

3.4 葛根和丹參 葛根、丹參配伍主要用于糖尿病伴見(jiàn)明顯瘀血之證。血流變研究指出，糖尿病患者血液黏稠度多有增高，常合并微血管病變。丹參有顯著的活血化瘀作用，能化瘀而生新，中藥學(xué)中就有“一味丹參功同四物”之說(shuō)?，F(xiàn)代研究也證明，丹參治療糖尿病能很好的改善患者的血黏度狀況[2]。丹參還有降血壓，減少尿白蛋白，改善和解除糖尿病的心、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等作用[3]；而葛根輕揚(yáng)向上，生津止渴。兩藥配伍，益氣生津兼顧活血，能調(diào)理氣、血、津液之不利，揭示配伍之妙。

3.5 其他配伍 除了以上分析的四對(duì)藥物配伍外，其他藥物配伍也能體現(xiàn)良好的相須作用。方中生地、丹參二味配伍，可以活血通脈以增強(qiáng)活血化瘀作用。黃芪、蒼術(shù)配伍增強(qiáng)健脾功用，生地配元參滋陰養(yǎng)腎，從先后天扶正培本。此外，黃芪，葛根均具有升陽(yáng)作用，同歸脾經(jīng)，兩藥相配，互相促進(jìn)，向上布達(dá)津液以治療口渴。陸教授配伍用藥除依據(jù)中醫(yī)理論外，還常常參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果。上述黃芪、生地、玄參、葛根等多種藥物在現(xiàn)代藥理研究中均有降糖作用。

3.6 加減用藥 根據(jù)患者癥狀，臨床治療時(shí)，在基礎(chǔ)方上可以加減藥物：尿頻多尿，尿糖不降者，加用天花粉10g、烏梅10g，以養(yǎng)陰生津；血糖不降，煩渴汗多，加生石膏、知母、浮小麥清熱斂汗；口干，饑餓感明顯，加玉竹10～15g、黃連，以養(yǎng)陰清熱；大便溏薄，加苡仁20g、芡實(shí)10g，化濕健脾；下肢痿軟無(wú)力，加狗脊15g、桑寄生20g，以補(bǔ)腎強(qiáng)筋。

4 典型病案

患者王某，男，65歲，2014年7月18日就診。訴口干多飲5年，加重伴汗出10d。乏力倦怠，尿頻便秘，納可眠差，舌淡夾青，舌苔白膩，舌底脈絡(luò)迂曲，脈細(xì)。既往有糖尿病史5年，近期口服格列齊特和拜糖平治療，血糖控制不佳，空腹血糖9～10mmol/L，餐后血糖12～14mmol/L。辨證為氣陰不足，兼有痰瘀，治以益氣養(yǎng)陰、化痰活血，方用參麥芪地湯加味：太子參15g，麥冬10g，黃芪15g，生地10g，蒼術(shù)10g，玄參10g，葛根15g，丹參15g，竹茹5g，浮小麥20g，柏子仁10g。用藥5劑，患者口干汗出減輕，便秘改善，睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔膩，脈細(xì)?？崭寡?～8 mmol/L，餐后血糖10～12 mmol/L，均較前下降。再繼服上方10劑，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血糖穩(wěn)定。

5 體會(huì)

陸家龍教授治療糖尿病注重臟腑病機(jī)分析，以脾腎肺之氣虛陰虛為辨證要點(diǎn)，由氣虛而及陰虛、瘀血，同時(shí)注意兼夾癥狀，用藥和病機(jī)絲絲相扣，擅用對(duì)藥。所用對(duì)藥，或相須為用，氣血津液相生相調(diào)；或相佐為用，潤(rùn)燥相合，標(biāo)本同治；或健脾益腎，先后天同補(bǔ)。從其對(duì)藥使用經(jīng)驗(yàn)中可以體會(huì)到中醫(yī)陰陽(yáng)氣血津液互根互用，臟腑相生的理論精髓，值得認(rèn)真揣摩學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)

[1]祝勇名.名為用藥，實(shí)為用方——施今墨對(duì)藥初探[J].北京中醫(yī)，2005，1：14-15.

[2]蔣銀香. 丹參配合降糖治療糖尿病患者血液流變性的改變[J]. 中國(guó)微循環(huán)，2004，3：183-184.

[3]國(guó)家藥典委員會(huì)編.中華人民共和國(guó)藥典[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2000：146-147.

（收稿日期：2014.11.12）endprint