李歡歡，馬龍先

(1.江西省婦幼保健院麻醉科； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)保護(hù)的新進(jìn)展

李歡歡1，馬龍先2

(1.江西省婦幼保健院麻醉科； 2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

隨著醫(yī)學(xué)的日益進(jìn)步，甲狀腺手術(shù)已日臻完善，但是甲狀腺手術(shù)各種各樣的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥依然存在，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，對現(xiàn)今的醫(yī)患關(guān)系有強(qiáng)烈的反作用。本文主要根據(jù)國內(nèi)外的研究，就甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷及預(yù)防措施作一綜述，為臨床醫(yī)師更加有效地保護(hù)喉返神經(jīng)、降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率提供參考。

喉返神經(jīng)損傷； 甲狀脈手術(shù)； 術(shù)中電生理神經(jīng)監(jiān)測； 頸叢神經(jīng)阻滯； 右美托咪啶

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，人群甲狀腺疾病患病率高達(dá)19%～67%，以女性患者最為常見，已經(jīng)成為醫(yī)院的主要病種之一，手術(shù)治療仍為首選治療方法[1-2]。隨著甲狀腺外科醫(yī)生的努力，甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為最安全、最有效的手術(shù)之一[3]。盡管如此，甲狀腺手術(shù)仍存在一定的并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、切口出血、水腫、低鈣血癥，甚至窒息等，其中喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥[4]；甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)麻痹(RLNP)已成為甲狀腺手術(shù)相關(guān)醫(yī)療訴訟的主要原因[5]。雖然目前對于暫時(shí)性和永久性喉返神經(jīng)損傷的定義存有爭議，但喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中一個(gè)極為嚴(yán)重的并發(fā)癥早就被公認(rèn)[6]。由于手術(shù)種類和疾病情況的差異，各文獻(xiàn)描述的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率不一[7]。文獻(xiàn)[8]指出，術(shù)后喉返神經(jīng)永久性損傷率為0.3%～3.0%，暫時(shí)性損傷率為3.0%～8.0%。本文主要根據(jù)國內(nèi)外的研究，就喉返神經(jīng)損傷預(yù)防措施作一綜述。

1 甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因

引起喉返神經(jīng)損傷的原因眾多，均與喉返神經(jīng)的變異、甲狀腺疾病種類、手術(shù)范圍、首次或二次手術(shù)及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素關(guān)系密切[9-12]，但依然以手術(shù)因素為主。大多數(shù)患者是由于術(shù)者在處理甲狀腺下極時(shí)不慎切斷、縫扎、牽拉喉返神經(jīng)，從而引起該神經(jīng)術(shù)后永久性或暫時(shí)性的損傷。在解剖學(xué)上，喉返神經(jīng)分為前后2支，一側(cè)前支或全支損傷一般只會(huì)引起輕、重度聲音嘶啞，一側(cè)后支損傷可無任何臨床表現(xiàn)，但兩側(cè)前支或后支損傷則極可能引起患者無法發(fā)音或呼吸困難，甚至窒息。由于神經(jīng)纖維的自身特殊性，其神經(jīng)損傷后，無論依靠藥物、手術(shù)或神經(jīng)自身，其修復(fù)較為困難，修復(fù)時(shí)間較長。根據(jù)目前的報(bào)道，即使只是單純的神經(jīng)損傷，修復(fù)至正常最少也需要4周的時(shí)間，復(fù)雜的神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間則更長[6，13]。因此，如何降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率，甚至避免其發(fā)生是醫(yī)務(wù)人員包括麻醉醫(yī)生必須面對和解決的問題。

2 術(shù)中預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的措施

2.1 不同手術(shù)方式對喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防

1)術(shù)中常規(guī)解剖和暴露喉返神經(jīng)：Lahey(1938年)第1次報(bào)道稱，甲狀腺術(shù)中常規(guī)確認(rèn)并解剖喉返神經(jīng)可使喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率相對降低[14]，各甲狀腺術(shù)者都將這一操作作為常規(guī)操作執(zhí)行。該步驟徹底改變了甲狀腺手術(shù)方式，是甲狀腺手術(shù)革命性的改變。目前絕大部分術(shù)者將其作為喉返神經(jīng)保護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。Hermann等[15]對2 700例甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)組RLNP發(fā)生率為0.4%，而非暴露組為1.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。但也有學(xué)者針對該標(biāo)準(zhǔn)提出了不同意見，劉曉莉等[10]對240例甲狀腺手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究后認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)中是否常規(guī)暴露喉返神經(jīng)應(yīng)視疾病性質(zhì)及手術(shù)情況而定，不可盲目；喉返神經(jīng)的暴露過程本身就是對神經(jīng)周圍軟組織損傷的過程，暴露的過程中有可能會(huì)對神經(jīng)造成牽引、鉗夾及熱燒傷等損傷，造成神經(jīng)周圍環(huán)境改變，影響神經(jīng)的正常生理環(huán)境。

2)其他手術(shù)方式：其他一些手術(shù)方式包括超聲刀行小切口甲狀腺開放手術(shù)、機(jī)器人腋下氣腹內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)以及微創(chuàng)性視頻輔助下甲狀腺切除術(shù)等[16-18]被認(rèn)為可減少神經(jīng)周圍軟組織損傷，縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后喉返神經(jīng)損傷率。

2.2 術(shù)中電生理神經(jīng)監(jiān)測(IONM)

術(shù)中IONM是利用各種神經(jīng)電生理技術(shù)，通過外界給予一定單位的電流刺激術(shù)者所需要監(jiān)測的神經(jīng)，觀察行電刺激后該神經(jīng)功能是否完整，避免因手術(shù)引起該神經(jīng)的損傷。IONM還可以協(xié)助術(shù)者發(fā)現(xiàn)和辨別目的神經(jīng)，特別是病灶包繞的神經(jīng)纖維部分，確保術(shù)者行病灶切除時(shí)避開神經(jīng)。IONM技術(shù)使得術(shù)者由經(jīng)驗(yàn)解剖階段進(jìn)入功能解剖階段，提高了手術(shù)治療效果，避免或減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。IONM在神經(jīng)外科腦功能區(qū)域手術(shù)、癲癇手術(shù)中的運(yùn)用已接近成熟，在甲狀腺手術(shù)中IONM全球使用率目前為20%～40%[19]，在世界各大醫(yī)院并未推廣。Chiang等[5]進(jìn)行的一次臨床試驗(yàn)認(rèn)為，IONM能協(xié)助確認(rèn)和暴露喉返神經(jīng)，安全可行。國際圍術(shù)期監(jiān)測研究小組強(qiáng)烈支持甲狀腺手術(shù)中常規(guī)使用IONM，協(xié)助神經(jīng)解剖[20]。 但Higgins等[6]進(jìn)行了一個(gè)meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：用或不用IONM協(xié)助暴露喉返神經(jīng)對暫時(shí)性或永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cavicchi等[21]研究發(fā)現(xiàn)，盡管IONM能幫助將RLNP發(fā)生率稍微降低，但是同直接暴露喉返神經(jīng)患者的RLNP發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前公認(rèn)的術(shù)中IONM存在的主要缺陷有：信號(hào)接收電極失靈、肌松狀態(tài)需平穩(wěn)控制、電刺激“擊暈現(xiàn)象”等[22]。因此，部分學(xué)者建議不應(yīng)該將IONM作為確認(rèn)和保護(hù)喉返神經(jīng)的唯一方法[5]。

2.3 頸叢神經(jīng)阻滯

甲狀腺手術(shù)的麻醉方式經(jīng)歷了“頸叢神經(jīng)阻滯-全身麻醉-頸叢神經(jīng)阻滯”3個(gè)階段。甲狀腺手術(shù)中使用全身麻醉，得到了部分術(shù)者和大部分麻醉醫(yī)生的肯定。由于甲狀腺手術(shù)的操作部分離患者氣道較近，行氣管插管可確?；颊叩暮粑劳〞常樽磲t(yī)生可以遠(yuǎn)離氣道，為術(shù)者提供了更大的操作空間。但是該方式不可避免地產(chǎn)生了許多頸叢神經(jīng)阻滯沒有的并發(fā)癥，如術(shù)后咽喉部不適感，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率也更高，最主要的缺點(diǎn)在于術(shù)中患者全程處于睡眠狀態(tài)，術(shù)者無法根據(jù)患者的發(fā)音情況辨別喉返神經(jīng)是否出現(xiàn)損傷。

自Rovenstine 1884年首次成功應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉方法以來，頸叢神經(jīng)阻滯一直是甲狀腺手術(shù)較為經(jīng)典的麻醉方式，因其操作相對簡單、費(fèi)用低，且相對全身麻醉并發(fā)癥較少而廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。Aunac等[23]認(rèn)為，頸叢神經(jīng)阻滯可以減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量，縮短患者的住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療資源。在臨床工作中不難發(fā)現(xiàn)，單純的頸叢神經(jīng)阻滯行甲狀腺手術(shù)，患者體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)升高明顯，兒茶酚胺的大量釋放使得患者術(shù)中心率增快，血壓、血糖升高。大多數(shù)單純行頸叢神經(jīng)阻滯患者并不能將應(yīng)激反應(yīng)降至最低水平，即使是非常完善的神經(jīng)阻滯麻醉，因患者術(shù)中處于清醒狀態(tài)，難免情緒緊張[24]，這對于高血壓、高血糖、冠心病、附壁血栓及存在腦血管疾病的患者極為不利，術(shù)中、術(shù)后可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。在實(shí)際工作中不難發(fā)現(xiàn)，對患者采用盲探法實(shí)施單純的頸叢神經(jīng)阻滯后，容易發(fā)生阻滯不全、鎮(zhèn)痛效果不確切、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且由于術(shù)中牽拉反應(yīng)，部分患者訴呼吸不暢，出現(xiàn)嗆咳，產(chǎn)生一定程度的體動(dòng)反應(yīng)，增加了術(shù)者的手術(shù)難度。隨著人們在手術(shù)過程中對舒適程度要求的提高，如何既可以保證手術(shù)的順利完成，又可以避免術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，是甲狀腺科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生必須面對和解決的問題。新型鎮(zhèn)靜藥右美托咪啶(DEX)的問世使得該問題得到了某種程度上的解決。

DEX是一種新型的高選擇性α-2受體激動(dòng)性鎮(zhèn)靜藥，其對α-2受體的親和力是經(jīng)典鎮(zhèn)靜藥可樂定的8倍[25]。大腦內(nèi)藍(lán)斑核是α-2受體密集區(qū)域，DEX主要作用于此處，從而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜作用，且對呼吸抑制作用較小[26]。 圍術(shù)期高應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起患者體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)的大量釋放，導(dǎo)致患者血壓、心率及血糖升高，使得患者處于代謝亢進(jìn)狀態(tài)，引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這種變化不僅術(shù)中影響患者的生命安全，增加麻醉醫(yī)生對患者血流動(dòng)力學(xué)掌控的難度，而且這種反應(yīng)還可延伸至術(shù)后，使得患者恢復(fù)時(shí)間延長，切口愈合緩慢，延長患者住院時(shí)間，相對造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。這種變化對于基礎(chǔ)血壓較高及存在高血脂、高血糖和冠心病患者尤其不利，對于這類手術(shù)患者，必須術(shù)中避免高應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。根據(jù)相關(guān)研究[26-28]指出，DEX可以抑制交感神經(jīng)活性，減輕圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期體內(nèi)兒茶酚胺的釋放量和降低血糖，而且還可減少術(shù)后并發(fā)癥(術(shù)中體動(dòng)、術(shù)后惡心嘔吐等)的發(fā)生，縮短患者住院時(shí)間。

綜上所述，在目前臨床工作中，手術(shù)醫(yī)生依然將術(shù)中常規(guī)暴露和解剖喉返神經(jīng)作為避免喉返神經(jīng)損傷的一項(xiàng)主要措施。結(jié)合IONM技術(shù)和頸叢神經(jīng)阻滯等其他預(yù)防措施，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率已經(jīng)有所降低。同時(shí)上述神經(jīng)保護(hù)措施并不十分成熟，還需要較多基礎(chǔ)和臨床研究，力求尋找最佳干預(yù)措施，以患者的生命安全為首要考慮目標(biāo)，在保證患者安全和手術(shù)效果的前提下，綜合運(yùn)用各種方法，將喉返神經(jīng)損傷率降至最低。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

2014-10-12

馬龍先，主任醫(yī)師，E-mail:mlongxian@163.com

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1009-8194(2015)03-0102-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.03.043