江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院（211300）張家濤

喉返神經(jīng)損傷多由頸部外傷及手術(shù)誤傷所致。喉返神經(jīng)與血管伴行，在手術(shù)操作中可能傷及神經(jīng)，如甲狀腺手術(shù),特別是再次手術(shù)引起喉返神經(jīng)損傷者較為多見(jiàn)[1]。

有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺手術(shù)時(shí)損傷喉返神經(jīng)引起的聲音嘶啞一般發(fā)生率為0.7%～9.4%，有的甚至高達(dá)14%。如何避免甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷是每一位手術(shù)醫(yī)師需密切關(guān)注的問(wèn)題。本研究收集我院近年來(lái)收治并行甲狀腺手術(shù)的患者43例，旨在探討如何在甲狀腺手術(shù)中避免損傷喉返神經(jīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取近年來(lái)入住我院并行甲狀腺手術(shù)的患者43例作為研究對(duì)象，其中男19例，女24例，年齡16～75歲，平均年齡（38.5±5.5）歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)B超或CT證實(shí)病變的部位、范圍、性質(zhì)，手術(shù)后經(jīng)病理確診，其中甲狀腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫30例，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4例；位于右側(cè)16例，左側(cè)19例，峽部8例。

1.2 手術(shù)方法 一般全身麻醉。于胸骨切際上方2～3cm處作橫向弧形切口，一般6～8 cm,用電刀在頸闊肌與頸深筋膜間向上下分離游離皮瓣，于中線切開(kāi)頸部白線，達(dá)甲狀腺外科被膜和固有被膜之間，在兩層被膜之間探查甲狀腺，并緊貼甲狀腺固有被膜操作，先分離甲狀腺體，切斷結(jié)扎甲狀腺懸韌帶，然后分離上極，分前后兩支緊貼腺體將上動(dòng)脈切斷，近端雙重結(jié)扎，上極游離后分離甲狀腺側(cè)葉，同樣緊貼甲狀腺結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，將下極和側(cè)葉向內(nèi)上牽引，在側(cè)葉背面尋找到甲狀腺下動(dòng)脈，在下動(dòng)脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離，發(fā)現(xiàn)銀灰色線狀組織,經(jīng)追蹤至環(huán)甲膜入喉處可確定喉返神經(jīng)，然后緊貼甲狀腺結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈的前后分支，避開(kāi)喉返神經(jīng)后安全行甲狀腺全切除或次全切除，用零號(hào)絲線縫合切口皮下組織，用可吸收線皮內(nèi)縫合切口,手術(shù)后4～5d拆線。

2 結(jié)果

43例患者手術(shù)順利，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅1例出現(xiàn)喉返神經(jīng)的牽拉傷（于2周后恢復(fù)），無(wú)喉返神經(jīng)的拈挫切斷或縫合性損傷。

3 討論

根據(jù)大量病例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)我們總結(jié)引起喉返神經(jīng)損傷有如下幾種可能：①止血過(guò)程中器械的拈挫；②鉗夾損傷；③喉返神經(jīng)受到強(qiáng)力牽拉；④神經(jīng)被縫合在縫線中；⑤喉返神經(jīng)被直接切斷；⑥喉返神經(jīng)的解剖變異和移位，其中解剖變異是造成神經(jīng)損傷的主要原因，發(fā)生于右側(cè)的變異常較左側(cè)多見(jiàn)。對(duì)于避免喉返神經(jīng)損傷，我們的體會(huì)是：①手術(shù)操作應(yīng)該細(xì)致而耐心,避免結(jié)扎大塊的組織，特別是在處理雙側(cè)甲狀腺下極的時(shí)候，應(yīng)盡量避免應(yīng)用電刀，鈍性分離和銳性分離相結(jié)合，操作輕柔,以減少出血和組織的挫傷，手術(shù)中出血往往是造成喉返神經(jīng)損傷的直接原因，手術(shù)者在血泊中盲目的鉗夾,準(zhǔn)確性和深淺度很難把握,容易誤傷喉返神經(jīng)；②在尋找喉返神經(jīng)時(shí)，要掌握正確的解剖關(guān)系，了解常見(jiàn)的解剖變異,有了必要的解剖學(xué)知識(shí)，有助于手術(shù)中對(duì)一些特殊情況的準(zhǔn)確判斷和采取正確的處理方法；③顯露喉返神經(jīng)時(shí)，最常用的位置是甲狀腺下極，甲狀腺下動(dòng)脈周圍的組織較疏松,將甲狀腺牽向前內(nèi)側(cè)，此處甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)的變異較多，若自甲狀腺峽部向外側(cè)分離，則容易避開(kāi)兩者之間的變異，避免損傷。解剖喉返神經(jīng)從甲狀腺的下極開(kāi)始，直到其入喉處，避免因發(fā)現(xiàn)其一支而誤認(rèn)為是主支，導(dǎo)致另一分支的損傷；④喉返神經(jīng)的入喉處多在甲狀軟骨的下角附近，所以在處理甲狀腺懸韌帶時(shí),要盡可能靠近甲狀腺組織，遠(yuǎn)離氣管，在直視下進(jìn)行；⑤由于甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)的解剖變異較為復(fù)雜，在結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，不要遠(yuǎn)離動(dòng)脈，而盡可能靠近甲狀腺組織，在動(dòng)脈進(jìn)入甲狀腺的位置進(jìn)行。在處理甲狀腺右側(cè)下極的時(shí)候尤其要引起注意，因?yàn)橛覀?cè)喉返神經(jīng)在右側(cè)甲狀腺下動(dòng)脈的分支通過(guò), 損傷的機(jī)會(huì)最大,在處理該處時(shí)，應(yīng)該“特殊區(qū)域特殊對(duì)待”，高度提高警惕；⑥喉返神經(jīng)在甲狀腺的背面，和甲狀腺下動(dòng)脈比鄰的一段或與其分支交叉后，到環(huán)狀軟骨下緣的一段雖然為危險(xiǎn)區(qū)，在這里按照一定的方法解剖喉返神經(jīng)不增加神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，反而能保護(hù)喉返神經(jīng)，同時(shí)由于解剖清楚，可徹底切除病灶,減少?gòu)?fù)發(fā)；⑦在進(jìn)行斷面的止血時(shí)，應(yīng)該遵循“血停即止”的原則，更多的操作可能是造成喉返神經(jīng)的主觀因素。