文 顏嘉楣

女性更年期常見病之十 ——結(jié)腸癌

結(jié)腸癌是發(fā)生于結(jié)腸部位的惡性腫瘤，是胃腸道中常見的惡性腫瘤。環(huán)境、性別、種族、年齡及經(jīng)濟因素和結(jié)腸癌的發(fā)病率存在著密切關(guān)系。研究表明，激素或生殖因素也是結(jié)腸癌的誘因，結(jié)腸癌是女性更年期常見疾病之一。一直以來，結(jié)腸癌高發(fā)區(qū)主要集中在北美等發(fā)達國家，近幾年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活方式尤其是飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)腸癌已經(jīng)成為我國發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率居我國惡性腫瘤的第八位，占胃腸道腫瘤的第三位，全部大腸癌中結(jié)腸癌所占的比例已由20 世紀(jì)80 年代以前的30% 增長至50%左右。結(jié)腸癌的發(fā)病人群逐漸老齡化，目前以40 ～50 歲年齡組發(fā)病率最高。

結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)

結(jié)腸癌易發(fā)于直腸與乙狀結(jié)腸交界處，其發(fā)病部位以乙狀結(jié)腸最為多見，其次為升結(jié)腸、盲腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、肝曲、脾曲。結(jié)腸癌主要為腺癌、黏液腺癌、未分化癌。大體形態(tài)呈息肉狀、潰瘍型等。結(jié)腸癌可沿腸壁環(huán)行發(fā)展，沿腸管縱徑上下蔓延或向腸壁深層浸潤，除經(jīng)淋巴管、血液循環(huán)轉(zhuǎn)移和局部侵犯外，還可向腹腔內(nèi)種植或沿縫線、切口面擴散轉(zhuǎn)移。

在臨床上以腹痛、腹瀉、腹部包塊、排便習(xí)慣和糞便性狀的改變?yōu)橹饕攸c。結(jié)腸癌患者早期表現(xiàn)為腹脹、消化不良，而后出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，便前腹痛，稍后出現(xiàn)黏液便或黏液膿性血便。腫瘤潰爛、失血。毒素吸收后，常出現(xiàn)貧血、低熱、乏力、消瘦、水腫等中毒癥狀，如出現(xiàn)腹脹、腹痛、便秘或便閉，體檢見腹隆、腸型、局部有壓痛，聞及亢強的腸鳴音，提示可能出現(xiàn)不全性或完全性低位腸梗阻。若瘤體與網(wǎng)膜、周圍組織浸潤黏結(jié)，形成不規(guī)則包塊，有一定的活動度。晚期可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、水腫等肝轉(zhuǎn)移征象，及直腸前凹包塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等腫瘤遠處擴散轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。

結(jié)腸癌部位不同，臨床表現(xiàn)不同。右半結(jié)腸癌：右半結(jié)腸腔大，糞便為液狀，癌腫多為潰瘍型或菜花狀癌，很少形成環(huán)狀狹窄，不常發(fā)生梗阻。若癌腫潰破出血，繼發(fā)感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改變、腹塊、貧血、消瘦或惡液質(zhì)表現(xiàn)。左半結(jié)腸癌：左半結(jié)腸腸腔細，糞便干硬。左半結(jié)腸癌常為浸潤型，易引起環(huán)狀狹窄，主要表現(xiàn)為急、慢性腸梗阻。包塊體積小，既無潰破出血，又無毒素吸收，罕見貧血、消瘦、惡液質(zhì)等癥狀。 結(jié)腸癌往往有器官轉(zhuǎn)移，遠處轉(zhuǎn)移主要是肝臟。淋巴轉(zhuǎn)移一般由近而遠擴散，也有不按順序的跨越轉(zhuǎn)移。癌腫侵入腸壁肌層后淋巴轉(zhuǎn)移的幾率更大。結(jié)腸癌癌細胞或癌栓子也可通過血液轉(zhuǎn)移，先到肝臟，后達肺、腦、骨等其他組織臟器。結(jié)腸癌也可直接浸潤周圍組織與臟器；脫落在腸腔內(nèi)，可種植到別處黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出現(xiàn)腹腔積液等。

結(jié)腸癌與飲食習(xí)慣

結(jié)腸癌的危險因素有多種，其病因可能是由于有遺傳易患性的個體在人生較早受到環(huán)境危險因素的共同作用而最終導(dǎo)致結(jié)腸癌的發(fā)生。結(jié)腸癌病因尚未十分明確，與飲食習(xí)慣、腸道細菌、病毒、激素有關(guān)。結(jié)腸癌發(fā)病的主要原因可能與高脂肪食譜和纖維素攝入不足相關(guān)。

此外，有研究表明，從飲食中攝入的有機氯農(nóng)藥可以增加結(jié)腸癌風(fēng)險。近年還有研究表明大腸癌發(fā)生與食物的烹調(diào)方法有關(guān)，常吃油炸、煙熏、腌曬及鹽漬食品發(fā)生結(jié)腸癌的相對危險度（OR）高，為危險因素。

結(jié)腸癌與下消化道疾病

下消化道疾病史：腸息肉、慢性結(jié)腸炎與結(jié)腸癌關(guān)系密切。絕大多數(shù)腸息肉是腺癌，而結(jié)腸癌大多是在腺瘤的基礎(chǔ)上惡變而成，故腸息肉、慢性結(jié)腸炎是結(jié)腸癌的危險因素。

膽囊切除術(shù)Sandinavia 的兩項大型隊列研究和兩項meta 分析認為膽囊切除術(shù)后15 年以上者右半結(jié)腸癌的危險性升高10%～30%。

感染研究發(fā)現(xiàn)人乳頭瘤病毒與結(jié)腸癌的發(fā)生、惡性潛能和生物學(xué)行為有關(guān)。但明確其作用機制尚需在人乳頭瘤病毒癌基因誘導(dǎo)結(jié)腸癌細胞惡性轉(zhuǎn)化等方面開展進一步研究。

乳腺癌日本研究者在對乳腺癌的診斷、治療和可能的預(yù)防措施的研究過程中，發(fā)現(xiàn)在乳腺癌與結(jié)腸癌的遺傳基因方面存在相關(guān)性。主要是發(fā)現(xiàn)在腺瘤結(jié)腸息肉病患者中有超過半數(shù)的患者有APC 基因（一種抑癌基因）變異，不能正常發(fā)揮作用。而這一基因在超過1/3 的乳腺癌患者中也存在同樣的基因變異。

此外，日本研究者所做的一項大規(guī)模的回顧性研究證實，高甘油三酯血癥對于患有結(jié)腸腺瘤的男性患者是一個獨立的危險因素。

雌激素阻斷結(jié)腸癌的確切機理尚不明確

肥胖與體力勞動肥胖是大腸癌的危險因素。美國癌癥協(xié)會的一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重超重的男子結(jié)腸癌的發(fā)生率較高。體力活動則是結(jié)腸癌的保護因素。有資料表明，靜息工作和體育鍛煉少者發(fā)生結(jié)腸癌的可能性比活動性較強和經(jīng)常參加體育鍛煉者高4 倍。而在另外的一項大型的前瞻性研究中的結(jié)果表明，高強度的體力活動并不能減小婦女患結(jié)腸癌的幾率。

便秘美國研究者對424 名結(jié)腸癌患者和414 名非結(jié)腸癌病人進行了研究。結(jié)果顯示，便秘者的結(jié)腸癌發(fā)病率是正常人的4 倍多。經(jīng)常性便秘可能是中老年人患結(jié)腸癌的主要因素。原因是由于便秘使排泄物在結(jié)腸內(nèi)停留的時間長，結(jié)腸過多地吸收排泄物中的致癌物質(zhì)。

激素激素或生殖因素可能影響結(jié)腸癌的危險性。雌激素降低血漿膽固醇，增加膽汁酸產(chǎn)生，而孕激素、妊娠及口服大劑量避孕藥可降低血漿高密度脂蛋白，減少膽固醇的產(chǎn)生。妊娠激素還直接作用于結(jié)腸黏膜導(dǎo)致患結(jié)腸癌危險性的下降，多產(chǎn)次和早年懷第一胎可對抗結(jié)腸癌。絕經(jīng)后用雌激素可使患結(jié)腸癌的危險性下降。從現(xiàn)有的研究來看，雌激素補充治療對結(jié)腸癌有一定預(yù)防作用。最近，一項對多個臨床研究進行綜合分析的研究，對18 項關(guān)于性激素補充治療與結(jié)腸癌關(guān)系的觀察性研究顯示，曾經(jīng)使用雌激素補充治療的婦女結(jié)腸癌發(fā)病危險性降低20%，而目前正在使用雌激素補充治療者中患結(jié)腸癌的危險性降低34%，而且，雌激素補充治療對結(jié)腸癌的預(yù)防作用并不隨用藥時間長短而改變。目前，雌激素阻止結(jié)腸癌細胞生長的確切機理還不清楚。研究人員提出三種可能：激素直接抑制細胞的生長；減少刺激癌細胞膽汁酸的生成；阻斷結(jié)腸細胞引起癌癥的某些基因的改變。

此外，遺傳因素至少在20%的結(jié)腸癌中起重要作用。在結(jié)腸癌患者家族成員中，結(jié)腸癌發(fā)病率比一般人群高3 ～4倍，結(jié)腸癌家族史是結(jié)腸癌的高危因素。心理精神因素對結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展也有重大影響。有資料報道腫瘤的發(fā)生與精神心理因素有關(guān)。不能自我調(diào)節(jié)情緒，不適應(yīng)環(huán)境，人際關(guān)系差，工作失意，婚姻不和諧，失去親人，精神長期受壓抑等，可能通過影響機體免疫功能而與多數(shù)腫瘤發(fā)病有關(guān)，而非特異性增加結(jié)腸癌的患病危險。

結(jié)腸癌早期易漏診

結(jié)腸癌早期癥狀多不明顯，常被漏診。對中年以上患者，應(yīng)仔細詢問病史和體格檢查，出現(xiàn)下列癥狀時，應(yīng)考慮結(jié)腸癌的可能：近期出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、持續(xù)腹部隱痛；糞便隱血試驗持續(xù)陽性；糞便稀，或帶有血液和黏液；腹部可捫及包塊；不明原因出現(xiàn)乏力、貧血、體重減輕等。

在診斷中應(yīng)注意區(qū)分結(jié)腸良性腫瘤、結(jié)腸炎性疾患、結(jié)腸痙攣、闌尾膿腫。結(jié)腸良性腫瘤：病程長，癥狀輕，X 線見局部充盈缺損，形態(tài)規(guī)則，表面光滑，邊緣銳利，腸腔不狹窄，結(jié)腸袋完整。結(jié)腸炎性疾患：指結(jié)核、血吸蟲肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、痢疾等腸道炎癥性病變，病史各有特點，大便鏡檢可有其特殊發(fā)現(xiàn)，X 線檢查受累腸管較長。腸鏡檢查及病理組織學(xué)檢查也不同，可進一步確診。結(jié)腸痙攣：X 線檢查為小段腸腔狹窄，有可復(fù)性。闌尾膿腫：有闌尾炎病史，腹部可捫及包塊，但X 線示包塊位于盲腸外。

結(jié)腸癌治療以手術(shù)為主

結(jié)腸癌的治療方法是以手術(shù)為主，輔以化療、免疫治療、中藥以及其他支持治療的綜合方案，以提高手術(shù)切除率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率。手術(shù)治療的原則：盡量根治，保護盆腔植物神經(jīng)，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存質(zhì)量。手術(shù)方法主要有六種。①右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲部的癌腫。②左半結(jié)腸切除術(shù)：適用于降結(jié)腸、結(jié)腸脾曲部癌腫。③橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌腫。④乙狀結(jié)腸癌腫除切除乙狀結(jié)腸外，還應(yīng)做降結(jié)腸切除或部分直腸切除。⑤伴有腸梗阻的手術(shù)原則：病人情況允許，可作一期切除吻合。如病人情況差，可先作結(jié)腸造口術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后行二期根治性切除術(shù)。⑥不能作根治術(shù)的手術(shù)原則：腫瘤浸潤廣泛，或與周圍組織、臟器固定不能切除時，腸管已梗阻或可能梗阻，可作短路手術(shù)，也可作結(jié)腸造口術(shù)。如果遠處臟器轉(zhuǎn)移而局部腫瘤尚允許切除時，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。

近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)腸癌的治療手段有很大改進，但是晚期結(jié)腸癌的5 年生存率并無大改觀。因此，干預(yù)和控制結(jié)腸癌的發(fā)病就顯得愈來愈重要，醫(yī)生所做的工作就是將危險因素降低至最低點，提高保護因素的作用，從而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和病死率。

關(guān)于藥物治療，有關(guān)研究表明：強力霉素和6-去甲基-6-脫氧-4-去二甲基氨基四環(huán)素（COL-3）等四環(huán)素類似物能夠通過線粒體介導(dǎo)的凋亡機制破壞結(jié)腸癌細胞。同時，阿司匹林、消炎痛、布洛芬等藥物也有明顯的抗腫瘤作用。

結(jié)腸癌術(shù)后的飲食

結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)食用大量新鮮的蔬果汁。主食要低碳水化合物，少吃精米、精面、薯類，要以蛋白質(zhì)為主，如豆腐、豆腐腦、豆?jié){，輔以蕎麥面、燕麥片和糙米，以及適量的黑米、薏米，魚類、瘦肉。在菜類中每天都要有菇類或黑木耳。每日都要攝入適量的維生素B17，如巴旦杏仁。把食用油改成橄欖油。每日服用一定量的亞麻油（攝取足夠的Ω3）。服用修復(fù)人體免疫力的中藥。