施敏霞，李永剛

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的進展

施敏霞1，李永剛2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院骨科，北京 100038)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的一種標準方法。一般認為，只要有關(guān)節(jié)破壞的X線征象，伴有中到重度持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛或功能障礙，而且通過其他各種非手術(shù)治療也不能得到緩解的疾病，都是進行關(guān)節(jié)置換的指證[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)通常被用來治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死和股骨頸骨折。但近年來其手術(shù)指證得到擴大，手術(shù)突破了年齡的限制應(yīng)用到很多高齡患者，應(yīng)用部位也由髖關(guān)節(jié)傷病拓展到髖部傷病。本文就人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折的進展進行綜述。

髖部骨折常見轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，前者是指小轉(zhuǎn)子水平以上至股骨頸基底部的骨折，多數(shù)與骨質(zhì)疏松有關(guān)，常見于老年人，女性多于男性。近年來，我國髖部骨折的發(fā)生率有明顯的上升趨勢，髖部骨折1年之內(nèi)，死于各種合并癥者達20%，而存活者中約50%致殘，生命質(zhì)量明顯下降[2]。與老年股骨頸骨折患者相比較，轉(zhuǎn)子間骨折患者平均年齡更高、傷前活動能力更差、行走時輔助支撐依賴性相對較高。

股骨轉(zhuǎn)子間血運豐富，修復(fù)能力極強，骨折后很少發(fā)生不愈合，愈合后也很少發(fā)生股骨頭壞死。因此，對于青壯年轉(zhuǎn)子間骨折治療方法的選擇相對較為容易，但是對于老年患者由于高齡及基礎(chǔ)疾病的影響，治療方式選擇對預(yù)后影響較大。雖然轉(zhuǎn)子間骨折的治療方法有多種，但多以手術(shù)內(nèi)固定為主[3-5]。手術(shù)目的是骨折復(fù)位、可靠固定以使患者盡可能早的離床活動，減少因長期臥床帶來的各種并發(fā)癥。臨床應(yīng)用較多的是釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)系統(tǒng)，術(shù)后可早期在床上進行功能鍛煉，但由于內(nèi)固定的生物力學(xué)特性及患者骨質(zhì)等情況，使下地負重多在術(shù)后6～8周甚至更長時間。長期臥床明顯增加患者下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。為解決上述問題，近年來有學(xué)者主張采用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人轉(zhuǎn)子間骨折，雖然取得了良好的效果，但也存在爭議和不少問題。

1 手術(shù)適應(yīng)證的爭議

一般認為，人工關(guān)節(jié)置換可作為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的補救措施[7]。近年來其應(yīng)用范圍拓展，但手術(shù)適應(yīng)證尚有爭議。對新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍首選內(nèi)固定術(shù)，行關(guān)節(jié)置換主要針對下列患者：合并有髖關(guān)節(jié)疾病者，如骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等，內(nèi)固定失敗患者[8]。Sadhu等[9]對53 例經(jīng)髖關(guān)節(jié)置換治療的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)并發(fā)癥、病死率及功能恢復(fù)情況進行分析，認為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療伴有明顯骨質(zhì)疏松的高齡轉(zhuǎn)子間骨折及嚴重不穩(wěn)定或粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效較好。王亦璁[10]認為比較明確需要置換假體的指證應(yīng)當是：a)患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往已存在有癥狀的病變，如股骨頭壞死；b)骨折呈嚴重粉碎性、閉合復(fù)位困難，需要切開復(fù)位，而且骨質(zhì)嚴重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者；c)內(nèi)固定失敗需要翻修者。有些學(xué)者認為高齡也是適應(yīng)證之一，對于高齡各有不同界定。其他條件還有傷前能獨立行走，合并其他老年內(nèi)科疾病不宜長期臥床等[11]。針對老年人轉(zhuǎn)子間骨折，關(guān)節(jié)置換主要適用于腫瘤引起的病理性骨折、被忽視的骨折畸形以及股骨干骨質(zhì)差無法采用或嘗試內(nèi)固定治療的患者、或同側(cè)癥狀性退行性關(guān)節(jié)病的患者內(nèi)固定失敗的翻修以及轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折比較重且合并嚴重骨質(zhì)疏松的患者[4]。但也有學(xué)者認為對于老年人不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，人工股骨頭置換似乎并不比髓內(nèi)系統(tǒng)好，高質(zhì)量復(fù)位、固定的髓內(nèi)系統(tǒng)仍是這類骨折的首選[12]。

2 人工關(guān)節(jié)選擇的爭議

對于老年轉(zhuǎn)子間骨折患者狀態(tài)穩(wěn)定的，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)或者髓外固定效果并沒有顯著差異；對于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折使用髓內(nèi)固定更有生物力學(xué)優(yōu)勢，也可以采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)來重建股骨矩，而手術(shù)的療效和假體的選擇密切相關(guān)。根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)假體的類型，可分為全髖關(guān)節(jié)假體與半髖關(guān)節(jié)假體，加長柄人工關(guān)節(jié)與普通柄人工關(guān)節(jié)，骨水泥型柄與非骨水泥型(生物型)柄。

2.1 全髖關(guān)節(jié)假體與半髖關(guān)節(jié)假體的選擇 Fan等[13]指出，半髖及全髖關(guān)節(jié)置換均可用于治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，但更傾向于選擇半髖，因其術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、費用低且術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率低。半髖置換中以雙極股骨頭置換者居多，雙極人工股骨頭置換術(shù)可以解決單極植入物中髖臼的磨損下陷、松動和錯位等并發(fā)癥[14]。很多學(xué)者[14-16]報道應(yīng)用人工股骨頭置換治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折取得較好的臨床效果。Sadhu等[9]應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折也取得較好療效。Hammad等[17]應(yīng)用全髖置換治療轉(zhuǎn)子間骨折動力髖內(nèi)固定失敗患者術(shù)后疼痛明顯緩解，關(guān)節(jié)功能明顯改善，Harris評分優(yōu)良率78%。作者認為，對于轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的老年患者，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效的挽救性治療方法。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于髖部骨折內(nèi)固定失敗和感染的病例是一個艱難的過程，但它仍是為這樣的患者提供穩(wěn)定、可活動的髖關(guān)節(jié)的唯一挽救方法[18]。全髖關(guān)節(jié)置換可用于老年人轉(zhuǎn)子間骨折合并髖關(guān)節(jié)疾病者，如股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎等。對于老年人不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折治療選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)考慮以下四個問題：手術(shù)創(chuàng)傷大小、外科治療的轉(zhuǎn)歸、脫位及髖臼磨損等并發(fā)癥、手術(shù)花費[13]。目前尚無文獻報道半髖置換與全髖置換治療此類骨折的療效比較。

2.2 加長柄人工關(guān)節(jié)與普通柄人工關(guān)節(jié)的選擇 考慮到老年患者再次翻修的可能性極小，因此選用加長柄合理增加人工股骨柄在股骨髓腔內(nèi)固定的長度，增加人工股骨固定強度將是比較合理的選擇[19]。Dean等[20]用腫瘤型假體治療2 例股骨近端骨折的患者，取得了滿意的臨床療效，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能平均為71.4分，認為腫瘤型假體是內(nèi)固定失效后的有效補救措施，它可以提供早期負重，降低術(shù)后死亡率。Marya等[21]用廣泛涂層遠端固定型人工假體治療內(nèi)固定失效后的轉(zhuǎn)子間骨折，取得了較好的短期隨訪結(jié)果。關(guān)于柄長度的選擇，湯瑞新等[22]應(yīng)用加長柄雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折49 例，認為假體柄長度選擇根據(jù)Evans分型，ⅢA型骨折患者可選擇170 mm假體，Ⅲ B型與Ⅳ型骨折患者可選擇200 mm的假體。然而也有學(xué)者認為選用普通的人工股骨柄即可，需要將股骨大、小粗隆重新復(fù)位固定，股骨距重建，沒有必要選擇特制加長柄假體。股骨近端骨丟失、變形及骨質(zhì)量限制了假體的選擇及固定方式，也可導(dǎo)致術(shù)中髓腔準備時發(fā)生股骨骨折[23]。

2.3 骨水泥型與非骨水泥型(生物型)假體的選擇 在應(yīng)用骨水泥的問題上，多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用骨水泥型假體，因為絕大多數(shù)老年人轉(zhuǎn)子間骨折，常伴嚴重的骨質(zhì)疏松癥，全身情況差，需要即刻穩(wěn)定及術(shù)后早期負重功能鍛煉。骨水泥型假體的長處是可使假體達到初始穩(wěn)定并早期下地快速康復(fù)[24]。理想的應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松轉(zhuǎn)子間骨折的非骨水泥假體設(shè)計應(yīng)滿足假體柄較長、廣泛的表面涂層以獲得轉(zhuǎn)子下的即刻穩(wěn)定[25]。在目前的研究中，初始壓配固定均可達到股骨近端或峽部，兩年以上的隨訪可觀察到通過骨或纖維生長達到的穩(wěn)定。考慮老年人轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折在股骨近端的壓配固定是難以實現(xiàn)的，采用圓筒形植入物可以達到股骨峽部或骨干[26]。Cankaya等[27]通過對比骨水泥型假體與非骨水泥型假體的治療效果，認為非骨水泥型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折是一種可靠的治療方法，具有活動早、關(guān)節(jié)功能好、假體松動率低、手術(shù)時間短、出血量少、圍手術(shù)期死亡率低的特點。而對于髖部骨折內(nèi)固定失敗需人工關(guān)節(jié)補救的，一組21 例患者中僅有2 例選用非骨水泥型[23]。另一些學(xué)者[28]認為應(yīng)首選生物型假體，因其可以避免骨水泥滲入內(nèi)固定骨孔中，同時減少骨水泥對患者血液動力學(xué)的影響。

3 存在的問題

3.1 術(shù)中問題 骨質(zhì)疏松老年人轉(zhuǎn)子間骨折常為粉碎性，因為粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端骨結(jié)構(gòu)破壞嚴重，治療后骨折復(fù)位不理想，骨性標志發(fā)生改變[29]，使前傾角及股骨長度確定起來較為困難，因此可能導(dǎo)致術(shù)后雙下肢不等長、內(nèi)外展功能受到影響等情況。由于股骨近端粉碎性骨折，使得人工關(guān)節(jié)的固定強度也受到影響。Bonnevialle等[30]認為術(shù)中一個技術(shù)要點是恢復(fù)下肢長度，另一個技術(shù)要點是維持假體柄的初始穩(wěn)定性，后者可能和骨折部位粉碎嚴重缺乏支撐、骨質(zhì)疏松或應(yīng)用非骨水泥假體有關(guān)。鑒于以上不足之處，在行人工關(guān)節(jié)置換時仍需要考慮以下幾個方面因素：術(shù)中盡量復(fù)位固定大小轉(zhuǎn)子，并予以固定[31]；確定假體高度及前傾角，恢復(fù)肢體的正常長度；使用骨水泥型假體柄，術(shù)中避免骨水泥應(yīng)用過量致外溢[32]。

3.2 術(shù)后問題 人工股骨頭置換后出現(xiàn)較嚴重的常見并發(fā)癥為：a)髖關(guān)節(jié)脫位；b)假體松動、斷裂、下沉，假體周圍骨折；c)雙下肢不等長[5-6]。脫位中后脫位較為常見，一旦出現(xiàn)切不可強行手法復(fù)位，可能導(dǎo)致假體松動，復(fù)位應(yīng)在麻醉狀態(tài)下進行[4，33]。也有出現(xiàn)髖臼磨損而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)中心性脫位者[6]。老年患者多合并嚴重骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定后出現(xiàn)骨質(zhì)吸收或輕微暴力即可能出現(xiàn)假體松動、斷裂、下沉及假體周圍骨折等，多不主張行翻修手術(shù)，以臥床休息減少活動為主[5]，術(shù)后應(yīng)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療[5-34]。人工股骨頭置換后雙下肢不等長一般不伴有髖內(nèi)翻，通過鞋墊矯正后行走姿態(tài)無明顯異常。

3.3 其他問題 人工關(guān)節(jié)價格較高，手術(shù)難度大，限制了其推廣應(yīng)用。當前的研究病例較少，缺乏遠期療效的隨訪資料，仍需長期觀察積累。

4 結(jié) 語

轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見骨折，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展治療方法推陳出新。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療轉(zhuǎn)子間骨折的方法之一，能迅速緩解疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，并能早期下床活動，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，明顯降低老年轉(zhuǎn)子間骨折的病死率，適用于高齡、不穩(wěn)定骨折、合并嚴重骨質(zhì)疏松、基礎(chǔ)性疾病多以及健康狀況不理想、預(yù)期壽命短的患者[35]。

[1]呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：487.

[2]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4(1)：2-17.

[3]Miedel R，T?rnkvist H，Ponzer S，etal.Musculoskeletal function and quality of life after an unstable trochanteric fracture treated with the trochanteric gamma nail[J].Arch Orthop Trauma Surg，2012，132(10)：1495-1503.

[4]Kang WJ，Xia CB，Deng YJ，etal.Therapic choice of intertrochanteric fracture of femur in aged patient[J].Zhongguo Gushang，2012，25(1)：35-38.

[5]Maniscalco P，Rivera F，D′Ascola J，etal.Failure of intertrochanteric nailing due to distal nail jamming[J].J Orthop Traumatol，2013，14(1)：71-74.

[6]Jameson SS，Khan SK，Baker P，etal.A national analysis of complications following hemiarthroplasty for hip fracture in older patients[J].QJM，2012，105(5)：455-460.

[7]Archibeck MJ，Carothers JT，Tripuraneni KR，etal.Total hip arthroplasty after failed internal fixation of proximal femoral fractures[J].J Arthroplasty，2013，28(1)：168-171.

[8]Mortazavi SM，R Greenky M，Bican O，etal.Total hip arthroplasty after prior surgical treatment of hip fracture is it always challenging?[J].J Arthroplasty，2012，27(1)：31-36.

[9]Sidhu AS，Singh AP，Singh AP，etal.Total hip replacement as primary treatment of unstable Intertrochanteric fractures in elderly patients[J].Int Orthop，2010，34(6)：789-792.

[10]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1179.

[11]張敬東，項良碧，祖啟明，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折[J].中國組織工程研究，2012，16(35)：6514-6518.

[12]Shen J，Wang DL，Chen GX，etal.Bipolar hemiarthroplasty compared with internal fixation for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].J Orthop Sci，2012，17(6)：722-729.

[13]Fan L，Dang X，Wang K.Comparison between bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly osteoporotic patients[J].PloS One，2012，7(6)：e39531.

[14]Kiran Kumar GN，Sanjay Meena，Vijaya Kumar N，etal.Bipolar Hemiarthroplasty in Unstable Intertrochanteric Fractures in Elderly：A Prospective Study[J].J Clin Diagn Res，2013，7(8)：1669-1671.

[15]Gu GS，Li YH，Yang C.Bipolar hemiarthroplasty with a two-step osteotomy technique for unstable intertrochanteric fracture in senile patients[J].Chin J Traumatol，2013，16(2)：103-106.

[16]Abdelkhalek M，Ali AM，Abdelwahab M.Cemented bipolar hemiarthroplasty with a cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures in elderly patients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23(4)：443-448.

[17]Hammad A，Abdel-Aal A，Said HG，etal.Total hip arthroplasty following failure of dynamic hip screw fixation of fractures of the proximal femur[J].Acta Orthop Belg，2008，74(6)：788-792.

[18]Mohanty SS，Agashe MV，Sheth BA，etal.Outcome of total hip arthroplasty as a salvage procedure for failed infected internal fixation of hip fractures[J].Indian J Orthop，2013，47(1)：87-92.

[19]Luo J，Guo SC，Huang ZY，etal.Treatment of femoral unstable intertrochanteric fractures in the elderly with uncemented long stem bipolar prosthetic prosthesis[J].Nanfang Yike Daxue Xuebao，2010，30(7)：1685-1687.

[20]Dean BJ，Matthews JJ，Price A，etal.Modular endoprosthetic replacement for failed internal fixation of the proximal femur following trauma[J].Int Orthop，2012，36(4)：731-734.

[21]Marya SK，Thukral R.Extensively coated revision stems in proximally defi cient femur：Early results in 15 patients[J].Indian J Orthop，2008，42 (3)：287-293.

[22]湯瑞新，萬安營，杜峰.加長柄雙極股骨頭置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].實用骨科雜志，2010，16(7)：502-504.

[23]D′Arrigo C，Perugia D，Carcangiu A，etal.Hip arthroplasty for failed treatment of proximal femoral fractures[J].Int Orthop，2010，34(7)：939-942.

[24]Haentjens P，Casteleyn PP，De Boeck H，etal.Treatment of unstable intertrochanteric hanteric fractures in elderly patients：primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(8)：1214-1225.

[25]Lee YK，Ha YC，Chang BK，etal.Cementless bipolar hemiarthroplasty using a hydroxyapatite-coated long stem for osteoporotic unstable intertrochanteric fractures[J].J Arthroplasty，2011，26(4)：626-632.

[26]Choy WS，Ahn JH，Ko JH，etal.Cementless bipolar hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].Clin Orthop Surg，2010，2(4)：221-226.

[27]Cankaya D，Ozkurt B，Tabak AY.Cemented calcar replacement versus cementless hemiarthroplasty for unstable intertrochanteric femur fractures in the elderly[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2013，19(6)：548-553.

[28]馮明利，沈惠良，曹光磊，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖部骨折內(nèi)固定失敗的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29(2)，121-123.

[29]Haentjens P，Lamraski G.Endoprosthetic replacement of unstable，comminuted intertrochanteric fracture of the femur in the elderly，osteoporotic patient：a review[J].Disabil Rehabil，2005，27(18-19)：1167-1180.

[30]Bonnevialle P，Saragaglia D，Ehlinger M，etal.Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years[J].Orthop Traumatol Surg Res，2011，97(6 Suppl)：95-100.

[31]鄒宏，陳玉龍，弋石泉，等.人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(9)：799-800.

[32]Sinno K，Sakr M，Girard J，etal.The effectiveness of primary bipolar arthroplasty in treatment of unstable intertrochanteric fractures in elderly patients[J].N Am J Med Sci，2010，2(12)：561-568.

[33]Lundin H，S??f M，Strender LE，etal.One-leg standing time and hip-fracture prediction[J].Osteoporos Int，2014，25(4)：1305-1311.

[34]Gu GS，Wang G，Sun DH，etal.Cemented bipolar hemiarthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures in senile patients[J].Chin J Traumatol，2008，11(1)：13-17.

[35]Ahn J，Bernstein J.Fractures in brief：intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2010(468)：1450-1452.

首都醫(yī)科大學(xué)本科生科研創(chuàng)新項目(xsky2013121)；*本文通訊作者：李永剛

1008-5572(2015)05-0435-04

R683.42

A

2014-09-26

施敏霞(1992- )，女，本科在讀，首都醫(yī)科大學(xué)，100069。