張彬，湛梅圣，趙玉璽，沈建強，唐金兵，劉運華，王平，王援，王華勇

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 棗陽 441200)

外側(cè)縱切口雙鋼板治療脛骨平臺后外側(cè)骨折

張彬，湛梅圣，趙玉璽*，沈建強，唐金兵，劉運華，王平，王援，王華勇

(湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院骨科，湖北 棗陽 441200)

目的 探討單一外側(cè)縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的臨床效果。方法 選擇2010年10月至2014年8月采用單一外側(cè)縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折共16 例，其中男11 例，女5 例；平均年齡32.6 歲(22～61 歲)。交通事故傷10 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷2 例，均為脛骨平臺后外側(cè)骨折。結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間18～68個月，平均35個月。骨折均一期愈合，無一例發(fā)生感染、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動及斷裂，未見骨折再移位或者塌陷。隨訪參照Rasmussen評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能，優(yōu)10 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率93.8%。結(jié)論 單一外側(cè)縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，臨床上效果顯著，對患者臨床癥狀及生活質(zhì)量具有良好改善作用。

外側(cè)縱切口；脛骨平臺后外側(cè)骨折；雙鋼板；內(nèi)固定

脛骨平臺后外側(cè)骨折是指骨折累及脛骨平臺的后外側(cè)髁，其損傷機制是膝關(guān)節(jié)屈曲外翻位時受到軸向暴力，股骨髁撞擊脛骨外側(cè)平臺所致[1，2]，脛骨平臺后外側(cè)骨折發(fā)生率不高[3]，約占脛骨平臺骨折的7%，隨著CT診斷的廣泛應(yīng)用，脛骨平臺后外側(cè)骨折的診斷率不斷提高，由于該部位的特殊解剖，手術(shù)治療很棘手，位置偏后外側(cè)，腓骨阻擋，復(fù)位不當(dāng)或固定不穩(wěn)定，勢必影響整個關(guān)節(jié)的力線和穩(wěn)定性，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路很難在直視下行后外側(cè)骨折的復(fù)位及固定。我們研究發(fā)現(xiàn)采用單一外側(cè)縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，可直接顯露脛骨平臺后外側(cè)部位，可直視下行骨折復(fù)位及固定，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例，男11 例，女5 例；年齡22～61 歲，平均年齡32.6 歲。受傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷2 例。均為新鮮閉合性骨折。術(shù)前檢查：常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT斷層掃描加三維重建，確定骨折位于脛骨平臺的后外側(cè)髁。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 手術(shù)在全麻或者椎管內(nèi)麻醉下，患者取側(cè)臥位，大腿上1/3上止血帶，患膝屈曲20°～30°，膝下墊一枕頭，切口位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，以腓骨頭作為解剖標(biāo)志，切口近端從腓骨頭上方距關(guān)節(jié)線約3 cm向腓骨遠端垂直延伸8～10 cm，切口長約16 cm，切開皮膚及皮下組織，在皮下組織淺筋膜內(nèi)小心分離顯露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，牽向內(nèi)側(cè)，腓總神經(jīng)在股二頭肌內(nèi)下方下行，穿入腓骨長肌和比目魚肌，仔細解剖，用橡皮條加以保護，在此兩根神經(jīng)之間繼續(xù)分離肌間隙，鈍性分離腓腸肌外側(cè)頭，牽向內(nèi)側(cè)，顯露比目魚肌和腘肌，骨膜下剝離比目魚肌部分腓骨起點和脛骨后外側(cè)起點，將其向內(nèi)牽開，結(jié)扎腘肌表面的膝下外側(cè)動脈，切斷部分腘肌并將其牽向內(nèi)側(cè)，即可顯露關(guān)節(jié)囊后部及脛骨平臺后外側(cè)髁部[4-5]，平關(guān)節(jié)水平切開后關(guān)節(jié)囊，牽開半月板即可顯露脛骨后外側(cè)髁，檢查后交叉韌帶、外側(cè)半月板后角，關(guān)節(jié)面的情況，然后直視下撬撥復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，如骨質(zhì)缺損多，則行植骨，避免術(shù)后的復(fù)位丟失，復(fù)位滿意后選擇合適的“T”、“L”型鋼板固定。將切口皮膚向前外側(cè)牽拉，骨膜下剝離部分脛骨前肌及腓骨肌起點，顯露外側(cè)骨折區(qū)同后側(cè)骨折區(qū)，直視下撬撥復(fù)位骨折，如骨質(zhì)缺損多，則行植骨，復(fù)位滿意后，放置外側(cè)解剖鋼板。術(shù)中需要特別注意的是脛前血管分叉，它位于腘肌下緣、距離腓骨頭平面下方約4.5 cm處，由腘血管發(fā)出，此段血管粗短，且被骨間膜牢牢固定，很難通過分離骨間膜來增加其活動度，因此在作遠端分離顯露時要格外小心，不可粗暴向遠端牽拉比目魚肌，以免造成血管分叉的撕裂。松開止血帶，反復(fù)沖洗止血后，逐層縫合膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊以及切開的部分比目魚肌、腘肌、深筋膜、皮下軟組織及皮膚。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后切口放置負壓引流管2根，24 h拔出，術(shù)后患肢抬高，使用彈力綁帶包扎3～5 d，膝部冰袋間斷冰敷2～3 d，降溫止疼減輕水腫，麻醉作用消失后即可行患肢肌肉舒縮功能活動鍛煉。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用維生素1～3 d。根據(jù)韌帶損傷修復(fù)情況決定是否輔助外固定，術(shù)后48 h即可在CPM機上行膝關(guān)節(jié)被動活動，在被動活動的同時，鼓勵患者主動進行關(guān)節(jié)活動。術(shù)后6～8周患者可不負重拄雙拐下床活動，3～5個月后骨折臨床愈合后可逐漸棄拐活動。手術(shù)后嚴(yán)格定期復(fù)診，復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。

1.3 療效評價 術(shù)后根據(jù)Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評定評分標(biāo)準(zhǔn)[6]，即患者自評(疼痛、行走能力)和臨床醫(yī)師客觀檢查(膝關(guān)節(jié)活動范圍、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)兩部分，患者自評：疼痛(6分)、行走能力(6分)；臨床醫(yī)師客觀檢查：膝伸直缺失度(6分)、膝關(guān)節(jié)活動度(6分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(6分)，5個方面，共30分。優(yōu)(大于等于27分)，良(20～26分)，可(10～19分)，差(6～9分)。

2 結(jié) 果

本組所有患者都得到隨訪，隨訪時間18～68個月，平均35個月，骨折均骨性愈合，無一例發(fā)生感染、骨折不愈合、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動及斷裂，未見骨折再移位或者塌陷。術(shù)后Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)10 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率93.8%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 脛骨平臺骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前CT三維重建確定骨折位置

圖3 脛骨平臺骨折術(shù)前CT平掃

圖4 手術(shù)切口示意圖

3 討 論

3.1 脛骨平臺后外側(cè)骨折損傷機制、分型、手術(shù)原則 脛骨外側(cè)平臺伴后側(cè)骨折在臨床上并不多見，可以單發(fā)，也可以合并脛骨平臺內(nèi)髁和干骺端骨折。其損傷機制是暴力作用于脛骨平臺時膝關(guān)節(jié)處于屈曲外翻位，由于骨折線多位于冠狀面，X線片檢查經(jīng)常誤診為單純的外側(cè)平臺骨折，特別是單純壓縮骨折，隨著CT技術(shù)的發(fā)展，此類骨折的確診率明顯提高，并有利于制定正確的治療方案。

圖5 術(shù)后復(fù)查X線片示內(nèi)固定良好

在Schatzker分型及AO分型中都無脛骨平臺后外側(cè)骨折[7-8]。Khan等[9]將脛骨平臺后側(cè)骨折分為后內(nèi)側(cè)劈裂和后外側(cè)劈裂，但對骨折的具體性質(zhì)缺乏準(zhǔn)確描述，過于簡單。羅從風(fēng)等[10]基于CT對脛骨平臺骨折進行三柱分型，將脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)柱，外側(cè)柱和后側(cè)柱，此種分型便于臨床醫(yī)生選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，后外側(cè)骨折大部分屬于后柱骨折。Brown等[11]研究認(rèn)為關(guān)節(jié)面臺階為3 mm時局部應(yīng)力增加75%，對于塌陷超過3 mm的脛骨平臺后外側(cè)骨折應(yīng)行手術(shù)治療。

3.2 脛骨平臺后外側(cè)骨折的手術(shù)入路 脛骨平臺后外側(cè)骨折，由于位置偏后外側(cè)，在切口選擇上，傳統(tǒng)的前外側(cè)入路非直接暴露骨折斷端，通過脛骨髁部開槽撬撥復(fù)位后髁骨折，骨折塊難以整復(fù)，并且螺釘從前向后擰入，對后側(cè)骨塊的把持強度不夠，其穩(wěn)定性主要依靠骨折塊間的壓力維持，而在膝關(guān)節(jié)屈曲時平臺后側(cè)所受的剪切應(yīng)力很大，骨折塊易分離移位，后期關(guān)節(jié)面易丟失。Lobenhoffer等[12]通過腓骨截骨的后外側(cè)入路治療脛骨后外側(cè)髁骨折，可以在直視下行對骨折進行復(fù)位和固定，但是腓骨截骨增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，有發(fā)生截骨不愈合的可能，破壞了腓骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，骨的強度及支撐作用被削弱。Trickey[13]的腘窩“S”形切口，切口太大，對后側(cè)軟組織損傷過大，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持，并且切口經(jīng)過脛后復(fù)雜的血管、神經(jīng)，大大增加了損傷的概率，且腘窩區(qū)皮下脂肪較少，處理不當(dāng)，極易出現(xiàn)術(shù)后皮緣壞死。Carlson[14]提出可以采用后外側(cè)切口治療脛骨平臺后側(cè)髁骨折，此切口偏后，由于腓骨的阻擋，無法從前側(cè)置入支撐鋼板。

我們選擇經(jīng)腓骨單一外側(cè)縱行切口與其他入路相比有明顯優(yōu)勢，一個切口滿足后側(cè)和外側(cè)骨折塊的整復(fù)及固定，該切口以腓骨小頭為標(biāo)志向遠近端延伸，術(shù)中可以完整顯露腓骨近端，保護好腓總神經(jīng)和股二頭肌腱及外側(cè)副韌帶，根據(jù)需要將其牽向內(nèi)側(cè)和外側(cè)，便可完成手術(shù)操作，術(shù)中如果需要少量植骨，也可咬取腓骨部分骨質(zhì)進行植骨。

3.3 選擇雙鋼板內(nèi)固定的理由 目前尚沒有專門為脛骨平臺后外側(cè)設(shè)計的解剖鋼板，詹開喜等[15]研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)平臺后側(cè)骨片處于壓力側(cè)，屈曲時平臺后側(cè)承受的剪切應(yīng)力很大，需要使用鋼板固定以提供足夠的支撐作用。俞光榮等[16]認(rèn)為，對于脛骨平臺的后外側(cè)骨折，使用橈骨遠端斜“T”型或“T”型鋼板，應(yīng)用排釘技術(shù)的原理擰入長的松質(zhì)骨螺釘起到“竹筏螺釘”的作用，以支撐抬起的關(guān)節(jié)面。羅從風(fēng)等[10]的三柱理論也強調(diào)每一柱均需要固定，這樣更加符合生物力學(xué)原理。我們根據(jù)脛骨平臺后外側(cè)骨折塊有向后及向外移位的趨勢，選擇在后側(cè)放置一塊小的“T”型鋼板進行輔助阻擋固定，外側(cè)選擇“L”型多孔鎖定鋼板起到主力鋼板的作用，雙鋼板的運用大大提高了脛骨外側(cè)平臺的承載能力和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。雙鋼板固定脛骨平臺后外側(cè)骨折，達到牢固的固定效果，術(shù)后無需輔助外固定。術(shù)后的隨訪調(diào)查，并未出現(xiàn)骨折塊移位、關(guān)節(jié)面塌陷及骨折不愈合情況。

綜上所述，經(jīng)腓骨單一外側(cè)縱行直切口雙鋼板固定治療脛骨平臺后外側(cè)骨折，具有組織損傷小、顯露清楚、內(nèi)固定確切等優(yōu)點，我們通過有限的病例實踐取得了滿意的療效，但是隨訪時間仍較短，臨床病例偏少，還需要長時間、大樣本的研究來證實該手術(shù)方式的優(yōu)越性。

[1]Kenneth AE.Split depression posterolateral tibial plateaufracture：direct open reduction and internal fixation[J].Tech Knee Surg，2005，4(4)：257-263.

[2]Kennedy JC，Bailey WH.Experimental tibial-plateau fractures.Studies of the mechanism and a classification[J].J Bone Joint Surg(Am)，1968，50(8)：1522-1534.

[3]Partenheimer A，Gosling T，Muller M，etal.Management of bicondylar fractures of the tibial plateau with unilateral fixed-angle plate fixation[J].Unfallchirurg，2007，110(8)：675-683.

[4]Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2005，19(2)：73-78.

[5]俞光榮，張世民，夏江，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨外側(cè)平臺單純后側(cè)、后外側(cè)骨折的初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(3)：207-211.

[6]Rasmussen PS.Tibial condylar fractures.Impairment ofknee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，1973，55(7)：1331-1350.

[7]Riiedi TP，Murphy WM.AO principles of fracture management[M].New York：AO Publishing，2000：45-57.

[8]Schatzker J，McBroom R，Bruce D.The tibial plateau fracture.The Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res，1979(138)：94-104.

[9]Khan RM，Khan SH，Ahmad AJ，etal.Tibial plateau fractures.A new classification scheme[J].Clin Orthop Relat Res，2000(375)：231-242.

[10]羅從風(fēng)，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(3)：201-205.

[11]Brown TD，Anderson DD，Nepola JV，etal.Contact stress aberrations following imprecise reduction of simple tibial plateau fractures[J].J Orthop Res，1988，6(6)：851-862.

[12]Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T，etal.Particular poster medial and posterolateral approaches for the treatment of tibial head fractures[J].Unfallchirurg，1997，100(12)：957-967.

[13]Trickey EL.Rupture of the posterior cruciate ligament of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br)，1968，50(2)：334-341.

[14]Carlson DA.Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau：a case report and a modified operative approach[J].J Bone Joint Surg(Am)，1998，80( 7)：1049-1052.

[15]詹開喜，王以進，華全科，等.脛骨平臺后側(cè)解剖型鋼板治療脛骨平臺后側(cè)骨折的生物力學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(11)：991-994.

[16]俞光榮，夏江，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺單純后外側(cè)骨折[J].中華外科雜志，2010，48(5)：390-392.

2013—2014年湖北省衛(wèi)生廳科研指導(dǎo)性項目資助(JX6C-44)；*本文通訊作者：趙玉璽

1008-5572(2015)05-0459-04

R683.42

B

2014-09-30

張彬(1970- )，男，主治醫(yī)師，湖北省棗陽市第一人民醫(yī)院骨科，441200。