劉萍

(蘆溪縣人民醫(yī)院病理科，江西 蘆溪 337200)

腸結(jié)核是由于人型結(jié)核桿菌或牛型結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。隨著抗結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)及臨床診斷水平的提高，近年來腸結(jié)核的發(fā)病率有上升趨勢[1]。由于腸結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，不典型病例易造成誤診和漏診，現(xiàn)將我院在工作中診斷的12例腸結(jié)核患者的臨床和病理資料進行分析，以期提高腸結(jié)核的診斷準確率。

1 材料與方法

收集江西省蘆溪縣人民醫(yī)院2001年7月-2015年5月收治的腸結(jié)核病例12例，其中手術(shù)切除標本7例（4例術(shù)前進行腸鏡活檢），單獨腸鏡活檢標本5例，標本經(jīng)10%中性緩沖福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。抗酸染色Ziehl-Neelsen法，油鏡觀察。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 12例患者男性9例，女性3例，年齡22～53歲，平均38歲，病程2～18個月。訴腹痛10例，伴腹脹4例，伴腹瀉及低熱3例，訴便秘2例，伴體重明顯下降5例。病變部位：回盲部9例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸合并乙狀結(jié)腸1例。10例有肺結(jié)核或曾有肺結(jié)核病史（胸片證實）。3例因腸梗阻腸壞死行急診手術(shù)治療，4例活檢后因梗阻癥狀緩解不明顯亦行手術(shù)治療。

2.2 肉眼及腸鏡觀察 7例手術(shù)標本中，3例急診手術(shù)標本表現(xiàn)為腸廣泛黏連、腸壁彌漫性增厚伴腸壞死，另4例表現(xiàn)為腸腔面隆起型腫塊，其中2例合并多發(fā)性深淺不一潰瘍及大小不等息肉，7例均合并腸腔狹窄，腸漿膜面及腹腔均見粟粒樣結(jié)節(jié)，1例女性患者盆腔輸卵管卵巢表面亦見粟粒樣結(jié)節(jié)。另5例活檢標本腸鏡下3例為多發(fā)性潰瘍，潰瘍呈圓形或環(huán)行，2例表面見膿性分泌物，黏膜糜爛伴淺潰瘍形成。

2.3 組織學(xué)觀察 7例手術(shù)標本腸壁均明顯增厚，腸壁各層見由上皮樣組織細胞、朗漢斯巨細胞、淋巴細胞、漿細胞及成纖維細胞構(gòu)成之結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等，部分相互融合呈片，部分纖維化。經(jīng)廣泛取材，4例腸壁內(nèi)見干酪樣壞死，1例僅腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)見干酪樣壞死，另2例纖維化明顯，未見壞死。5例活檢標本3例呈潰瘍改變，2例表層見少量炎性滲出，黏膜層內(nèi)均見上皮樣細胞，部分單個散在分布于黏膜內(nèi)，部分聚集呈微肉芽腫樣結(jié)節(jié)，其中2例內(nèi)見朗漢斯巨細胞，5例活檢均未見干酪樣壞死，抗酸染色4例找到陽性桿菌。

3 討論

近年來腸結(jié)核發(fā)病率有上升趨勢，腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、腹部包塊、低熱、乏力及女性患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂為其主要表現(xiàn)，因其缺乏特異的臨床癥狀和體征，容易被誤診或漏診。2006年中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的腸結(jié)核診斷標準是：⑴腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪樣壞死性肉芽腫；⑵病變組織病理檢查找到結(jié)核桿菌；⑶根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織學(xué)檢查高度懷疑結(jié)核，有腸外結(jié)核灶和（或）抗結(jié)核治療6周后有效，可明確臨床診斷。腸結(jié)核分原發(fā)性和繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，文獻報道其感染途徑主要為肺結(jié)核患者吞咽含有結(jié)核桿菌的痰液而引發(fā)，其次為血行播散，腹腔、盆腔結(jié)核直接蔓延以及淋巴管逆行播散[2]，多發(fā)生于回盲部，其次為升結(jié)腸、回腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸等。本組10例有肺結(jié)核或曾有肺結(jié)核病史（胸片證實），1例女性患者術(shù)中見盆腔結(jié)核，9例發(fā)生于回盲部，與文獻報道一致。

根據(jù)病理形態(tài)學(xué)改變，腸結(jié)核分為潰瘍型和增殖型，部分為混合型，以潰瘍型多見。潰瘍型為結(jié)核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，以后結(jié)節(jié)逐漸融合并發(fā)生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍。潰瘍多環(huán)腸壁生長，其長徑與腸長軸垂直，邊緣參差不齊，多較淺，底部有干酪樣壞死組織，其下為結(jié)核性肉芽組織。潰瘍愈合后由于瘢痕形成及纖維收縮而致腸腔狹窄。腸漿膜面可見白色粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。增殖型腸壁纖維組織增生而增厚，黏膜面可有多數(shù)炎性息肉形成而阻塞腸腔，亦可伴大小不等的潰瘍[3]。鏡下見黏膜糜爛、潰瘍或炎性息肉形成，腸壁各層均可見結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)由上皮樣組織細胞、朗漢斯巨細胞、外周局部聚集的淋巴細胞、漿細胞及少量反應(yīng)性增生的成纖維細胞構(gòu)成，典型者結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死[4]，常相互融合成片。腸壁纖維組織增生，黏膜下層閉鎖或變窄，肌層有瘢痕形成。

增殖型腸結(jié)核多形成向腸腔面突出的結(jié)節(jié)致腸腔狹窄，其合并腸梗阻的幾率較高，內(nèi)鏡下易誤診為腸道腫瘤。腸鏡下取活檢做病理檢查是診斷腸結(jié)核的可靠方法[5]，它可以直接觀察到腸結(jié)核病灶的范圍、侵犯的深度，結(jié)合活檢形態(tài)及抗酸染色能夠盡早明確診斷。故對有消化系統(tǒng)癥狀的患者，尤其是有活動性肺結(jié)核或既往有肺結(jié)核病史的患者，一旦懷疑腸結(jié)核應(yīng)及時行腸鏡檢查。本組中值得注意的是有2例表面見膿性分泌物，黏膜糜爛伴淺潰瘍形成，內(nèi)鏡下臨床均考慮為潰瘍性結(jié)腸炎，但它很有可能是結(jié)核的早期階段，表現(xiàn)為以炎性滲出為主的病變。正是其間散在的少量上皮樣細胞及微肉芽腫引起了我們的注意而行抗酸染色證實為結(jié)核。文獻認為腸黏膜內(nèi)出現(xiàn)類上皮細胞或微肉芽腫必須進行抗酸染色以和其它肉芽腫性病變進行鑒別[6]，我們贊同此觀點，介于抗酸染色陽性率較低，對于陰性的，PPD實驗和血清抗結(jié)核抗體檢查有一定意義[7]，血清原位雜交技術(shù)檢查結(jié)核桿菌DNA（TB-DNA）可以反映結(jié)核菌的真實感染狀態(tài)[8]，是一種非常重要的補充手段[4]，值得提倡。

4 鑒別診斷

4.1 Crohn病 本病的臨床表現(xiàn)、X線、內(nèi)鏡所見及病理形態(tài)常與腸結(jié)核相似，都可有潰瘍形成、黏膜息肉樣改變、肉芽腫形成、腸壁纖維組織增生、節(jié)段性腸壁全層炎等[9，10]。Crohn病可發(fā)生于全消化道，但以回腸末段最多見（占90%以上），其病變呈明顯的節(jié)段性分布傾向，以縱行裂隙狀潰瘍、腸狹窄、黏膜鵝卵石樣改變及腫塊形成為特征，鏡下主要表現(xiàn)為貫壁性炎細胞浸潤、裂隙狀潰瘍和非干酪樣肉芽腫。而干酪樣肉芽腫、肉芽腫數(shù)目增多且相互融合是腸結(jié)核結(jié)節(jié)與之鑒別的主要要點，但非干酪樣肉芽腫也可能出現(xiàn)于結(jié)核病變中，單憑非干酪樣肉芽腫表現(xiàn)并不能排除腸結(jié)核。本組1例標本腸壁廣泛取材均未見干酪樣壞死，但其腸系膜淋巴結(jié)呈結(jié)核改變，胸片提示肺部陳舊性結(jié)核改變，根據(jù)腸結(jié)核的診斷標準支持為腸結(jié)核。二者的鑒別非常困難，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡改變、病理及其它輔助檢查對其進行綜合分析判斷，必要時臨床常采取診斷性治療。

4.2 傷寒或血吸蟲病肉芽腫 腸傷寒或血吸蟲病均可形成肉芽腫病變，特別是病變涉及回盲部時常需與腸結(jié)核鑒別。大體上傷寒潰瘍長軸與腸長軸平行，而結(jié)核潰瘍與腸長軸垂直。典型的傷寒肉芽腫是由吞噬傷寒桿菌、紅細胞、淋巴細胞和細胞碎片的傷寒細胞聚集形成的小結(jié)節(jié)，無結(jié)核中可見的朗漢斯巨細胞、成纖維細胞、干酪樣壞死及大小不等結(jié)節(jié)融合現(xiàn)象，革蘭染色可見胞漿內(nèi)被吞噬的傷寒桿菌[4]，仔細觀察形態(tài)學(xué)并結(jié)合病原學(xué)檢查有助于兩者的鑒別。血吸蟲病肉芽腫結(jié)節(jié)中央常有蟲卵，急性結(jié)節(jié)周圍為一片無結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物質(zhì)及大量嗜酸性粒細胞浸潤，隨后蟲卵周圍產(chǎn)生肉芽組織；慢性蟲卵結(jié)節(jié)見上皮樣細胞和少量異物巨細胞，病灶周圍有淋巴細胞浸潤及肉芽組織增生，形態(tài)上似結(jié)核樣肉芽腫。診斷時注意異物巨細胞與朗漢斯巨細胞形態(tài)上的差異，嗜酸性粒細胞的出現(xiàn)多提示寄生蟲性肉芽腫可能[4]，多取材找到血吸蟲卵是確診的關(guān)鍵，抗酸染色也有助于兩者的鑒別。

4.3 潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎是以腸黏膜復(fù)發(fā)性急慢性炎性反應(yīng)伴潰瘍形成為特征的病變，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸，也可累及全結(jié)腸，偶見回腸。內(nèi)鏡下見糜爛或表淺潰瘍，晚期可形成多發(fā)性炎性息肉及腸腔狹窄。鏡下多見局限于黏膜或黏膜下層的炎癥及隱窩膿腫。本組1例活檢標本內(nèi)鏡下見降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸處、另1例見橫結(jié)腸處糜爛及表淺潰瘍，臨床均診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，但活檢見少量上皮樣細胞及微肉芽腫，行抗酸染色陽性，診斷為腸結(jié)核。此2例提示早期腸結(jié)核可與潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡下改變相似，內(nèi)鏡下行活檢及抗酸染色對診斷有幫助。

4.4 腸道腫瘤 結(jié)核多發(fā)于輕壯年，腸道腫瘤則發(fā)病年齡偏大。腸結(jié)核晚期可因纖維組織增生而成息肉樣腫塊阻塞腸腔，本組有2例臨床考慮為癌，但活檢見纖維增生及上皮樣肉芽腫，追問臨床，既往均有肺結(jié)核病史。

隨著腸鏡檢查在腸道疾病中的廣泛應(yīng)用，活檢標本日益增多，但活檢存在取材表淺，組織較少的缺陷，當腸黏膜內(nèi)出現(xiàn)類上皮細胞或肉芽腫時要想到有結(jié)核的可能，加做抗酸染色是必須的?？傊?，腸結(jié)核無特異性臨床表現(xiàn)，腸鏡檢查加活檢或大體標本病理檢查是診斷的較可靠方法，發(fā)現(xiàn)干酪樣肉芽腫或抗酸染色陽性是確診的依據(jù)。但并非所有結(jié)核病例抗酸染色均陽性或均有干酪樣肉芽腫，故對于部分不典型又高度懷疑者應(yīng)結(jié)合臨床病史、胸片、PPD實驗、血清抗結(jié)核抗體檢查、TB-DNA檢測等做出正確的診斷。

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