徐姍姍，趙環(huán)宇，李 荔，王家偉

臨床藥師開展藥物重整服務(wù)在防范用藥差錯中的作用與實(shí)踐

徐姍姍，趙環(huán)宇，李 荔，王家偉*

目的 探討臨床藥師開展藥物重整服務(wù)在防范用藥差錯中的作用與實(shí)踐。方法 結(jié)合具體臨床案例分析藥物重整中發(fā)現(xiàn)的常見問題及其在防范用藥差錯中的作用。結(jié)果 藥物重整可減少發(fā)生藥物遺漏或重復(fù)給藥、用法用量不適宜、藥物選擇不適宜、停藥不及時、血藥濃度監(jiān)測不連貫、藥物相互作用等現(xiàn)象。結(jié)論 藥物重整服務(wù)在減少用藥差錯中具有重要作用，為臨床藥師參與臨床提供了一種新的方式。

藥物重整；臨床藥師；用藥差錯

0 引言

許多慢性疾病或高齡患者需要服用多種藥物，在患者醫(yī)療交接(如入院、轉(zhuǎn)科或出院)的過程中，由于治療方式的改變，重新開具原來正在使用的或者新增加的藥物，容易出現(xiàn)用藥差錯[1]。藥物重整是目前西方國家在醫(yī)療保健領(lǐng)域正在逐步完善和規(guī)范化的一項(xiàng)工作。根據(jù)衛(wèi)生保健組織認(rèn)證聯(lián)合會[2](The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)的定義，藥物重整是比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。這些藥物可以是處方藥、非處方藥(OTC)、替代治療藥物(如天然藥物)、保健品等。其目的是避免藥療偏差，如漏服藥物、重復(fù)用藥、劑量錯誤和藥物相互作用，保證患者用藥的安全性，保證患者得到了應(yīng)該得到的治療，不接受無關(guān)或不需要的治療，體現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)士和藥師真正踐行“以患者為核心”的服務(wù)理念，同時大大減少了藥療差錯的發(fā)生。我院臨床藥師從2014年起在臨床工作中逐步實(shí)踐此項(xiàng)工作，以新入院和轉(zhuǎn)科患者為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行藥物重整，在探索中逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報道如下。

1 我院臨床藥師藥物重整的流程

目前，我院臨床藥師主要針對新入院或轉(zhuǎn)科的住院患者進(jìn)行藥物重整，科室涉及呼吸科、普外科、ICU、心血管科、風(fēng)腎科及干?？频取＞唧w流程參照美國入院Med-Rec流程。對于新入院的患者，首先，臨床藥師收集整理患者既往藥物治療清單，方法包括查閱患者既往病歷，與患者或其家屬面談交流，電話咨詢患者的社區(qū)醫(yī)生或其他醫(yī)院醫(yī)生等；其次，整理目前入院后的藥物治療清單；最后，臨床藥師比較兩份藥物治療清單，如果發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生溝通，以便及時更新患者治療記錄。對于轉(zhuǎn)科患者，臨床藥師首先將其在上一科室使用的藥物和現(xiàn)科室使用的藥物整理為2份藥物治療清單，然后進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生溝通。

2 藥物重整服務(wù)的作用與實(shí)踐

經(jīng)過半年多的藥物重整服務(wù)，發(fā)現(xiàn)問題主要集中在藥物遺漏或重復(fù)用藥、用藥用量不適宜、藥物選擇不適宜、停藥不及時、血藥濃度監(jiān)測不連貫、藥物存在相互作用等方面，筆者針對上述問題，結(jié)合臨床實(shí)踐中遇到的一些典型案例，闡述藥物重整服務(wù)的作用和重要性。

2.1 藥物遺漏 醫(yī)生一般根據(jù)患者既往病史、用藥史及本次入院臨床診斷等開具入院醫(yī)囑。如果醫(yī)生在采集既往病史和用藥史時患者交待不完全或交待錯誤，如患者上次出院時處方的某些藥物中由于某種原因(缺藥？患者拒絕?)而被停用，而患者本次入院時未交代清楚，就會出現(xiàn)藥物遺漏的情況。如：1例78歲男性患者，既往冠心病史，藥師在與其溝通中發(fā)現(xiàn)患者因畏懼阿司匹林腸溶片的消化道損害，于3個月前自行停藥，并未告知主管醫(yī)生，因此，本次入院醫(yī)囑并未開具阿司匹林腸溶片。根據(jù)《AHA/ACC冠心病二級預(yù)防指南》，除非有禁忌證，所有患者均開始75～162 mg/d 阿司匹林治療，并長期維持，因此建議醫(yī)生加用阿司匹林腸溶片，并向患者宣教服用阿司匹林腸溶片的注意事項(xiàng)及監(jiān)護(hù)點(diǎn)等，消除了患者的疑慮，避免了藥物的遺漏。

2.2 用法用量不適宜 對于新入院的患者，醫(yī)生在采集既往用藥史時，由于各種原因可能出現(xiàn)差錯，導(dǎo)致某些藥物與既往常用劑量不一致；而對于轉(zhuǎn)科患者，由于患者病情的進(jìn)展，如肝腎功能的變化，可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)科后藥物原來的用法用量不再適用，而轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)生仍沿用原來的給藥方案。臨床藥師通過藥物重整可以提示醫(yī)生為患者制定正確的給藥方案。如：1例89歲的急性重癥膽囊炎患者，在普外科時應(yīng)用1 g q8 h亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，轉(zhuǎn)入ICU后藥師在藥物重整時發(fā)現(xiàn)，患者的肌酐從原來的42 mmol/L升高至102 mmol/L，根據(jù)肌酐清除率計(jì)算后建議醫(yī)生將亞胺培南西司他丁鈉改為0.5 g q8 h，避免了腎功能的進(jìn)一步損害。

2.3 藥物選擇不適宜 對于新入院患者，應(yīng)充分考慮其既往藥物食物過敏史、藥物不良反應(yīng)史或藥物禁忌證，選擇合適的藥物，以免造成不必要的傷害。如：1例56歲急性腎損傷患者，入院后給予連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)治療，并使用肝素鈉注射液體外抗凝治療。藥師在藥物重整時發(fā)現(xiàn)，患者既往有海鮮過敏史，肝素過量時需用魚精蛋白解救，而海鮮過敏的患者禁用魚精蛋白，因此建議醫(yī)生改用其他體外抗凝劑，如枸櫞酸鈉或阿加曲班等，避免了進(jìn)一步損害。

2.4 停藥不及時 很多藥物對手術(shù)或各類檢查影響較大，因此若患者入院需擇期行手術(shù)治療或檢查時，需要及時停用有影響的藥物。通過藥物重整，臨床藥師可及時提醒醫(yī)生停藥，如擇期手術(shù)前停用抗凝藥物，擬行對比劑強(qiáng)化的CT時停用二甲雙胍等。如：1例62歲女性患者，入院診斷為2型糖尿病、慢性胃炎，入院后醫(yī)生給予其胰島素和奧美拉唑腸溶片治療。臨床藥師了解到患者近期欲行呼氣試驗(yàn)，而奧美拉唑腸溶片的說明書中提及奧美拉唑可使13C-尿素呼氣試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)假陰性，其機(jī)制可能是奧美拉唑?qū)τ拈T螺桿菌有直接或間接的抑制作用。臨床上應(yīng)在奧美拉唑治療后至少4周才能進(jìn)行13C-尿素呼氣試驗(yàn)。而文獻(xiàn)中也提到服用奧美拉唑的患者在行呼氣試驗(yàn)之前至少要停藥10 d，因此建議醫(yī)生先停用奧美拉唑腸溶片，2周后再行呼氣試驗(yàn)。

還有一些藥物由于藥物毒理學(xué)等方面的原因?qū)Ο煶逃袊?yán)格的限制，尤其對于轉(zhuǎn)科的患者，轉(zhuǎn)科醫(yī)生對于患者的前期治療不太熟悉，因此，藥師通過藥物重整及時提示醫(yī)生停藥是必要的。如：1例69歲的血流感染患者，在ICU治療時根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用亞胺培南西司他丁鈉和阿米卡星注射液聯(lián)合抗感染，治療14 d后患者血象和體溫恢復(fù)正常，隨即轉(zhuǎn)入普通外科。轉(zhuǎn)科后考慮到阿米卡星的耳腎毒性和血流感染治療的療程，藥師在重整醫(yī)囑時，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果建議將2種抗菌藥物降階梯為左氧氟沙星注射液繼續(xù)治療，避免了毒副反應(yīng)的發(fā)生，并為患者節(jié)省了部分費(fèi)用。

2.5 血藥濃度監(jiān)測不連貫 對于治療窗窄、毒性強(qiáng)、服藥周期長、服藥后個體差異大的藥物，如丙戊酸鈉、卡馬西平氨茶堿、地高辛、萬古霉素等，需行血藥濃度監(jiān)測。但對于轉(zhuǎn)科患者，兩科醫(yī)生交接工作時容易忽略血藥濃度監(jiān)測而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。臨床藥師通過醫(yī)囑重整可以及時提示醫(yī)生監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整給藥劑量。如：1例72歲的老年患者，在ICU時由于屎腸球菌血流感染加用萬古霉素1 g q12 h治療，并在第5劑使用前監(jiān)測了血藥濃度(29.26 μg/mL)，醫(yī)生調(diào)整劑量為0.5 g q12 h，并在使用2 d后轉(zhuǎn)入血管外科。藥師重整醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)調(diào)整劑量后未監(jiān)測血藥濃度，因此建議血管外科醫(yī)生再次行血藥濃度監(jiān)測，醫(yī)生采納，監(jiān)測血藥濃度結(jié)果為22.05 μg/mL，及時調(diào)整給藥劑量為0.5 g qd，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.6 藥物相互作用 慢性疾病或高齡患者既往服用藥物種類繁多，入院時由于病情變化，醫(yī)生在開具新醫(yī)囑時往往忽略與既往藥物之間的相互作用，導(dǎo)致療效降低或毒性增加。如：1例38歲急性重癥膽管炎患者，急診治療5 d后病情無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，ICU給予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合糖皮質(zhì)激素氫化可的松注射液治療。臨床藥師在藥物重整時發(fā)現(xiàn)，患者在急診期間使用的抗菌藥物為頭孢哌酮舒巴坦鈉，而應(yīng)用頭孢哌酮期間及用藥后5～7 d內(nèi)應(yīng)避免使用含醇制劑，否則會出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，癥狀包括：面部潮紅，頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心悸、氣急、心率加速、嗜睡、幻覺等。而氫化可地松注射液中含50%乙醇，二者聯(lián)用需謹(jǐn)慎。因此，藥師建議將氫化可的松注射液改為氫化可的松琥珀酸鈉，醫(yī)生采納。

3 討論

在不同的醫(yī)療環(huán)節(jié)之間的轉(zhuǎn)換，往往產(chǎn)生藥療偏差(Medication discrepancies)，即患者應(yīng)用的藥物(種類、服用途徑、劑量、療程等方面)與醫(yī)務(wù)人員的處方醫(yī)囑存在偏差。有研究顯示，約48%～87%的急診患者至少存在1個藥療偏差[3]；約22%～54% 的入院患者存在藥療偏差[4]；而出院患者中，大約有41%的患者至少存在1個無意識的藥療偏差[5]；門診患者中藥療偏差的發(fā)生率為22%～82%[6-7]。有>50%的患者在家庭中服用的藥物與入院后醫(yī)務(wù)人員所給出的患者醫(yī)囑清單不一致[8-11]。藥物重整的實(shí)施成為以保障患者用藥安全為首要目標(biāo)的重要舉措。國外研究表明，藥師通過開展藥物重整服務(wù)，使每張?zhí)幏降钠骄盟庡e誤從干預(yù)前的1.45個降低至干預(yù)后的0.76個，潛在的藥物不良事件減少約80%，極大地減少了患者醫(yī)療交接過程中的用藥差錯[1]。而筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，藥物重整在患者入院、轉(zhuǎn)科等容易發(fā)生用藥差錯的治療轉(zhuǎn)換點(diǎn)確實(shí)能夠減少用藥差錯的發(fā)生，是一種較好的防范用藥差錯的方法，值得醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

除了為患者的用藥安全提供更多的保障外，藥物重整服務(wù)還是藥師進(jìn)行臨床藥學(xué)工作的一部分。國內(nèi)藥物重整服務(wù)工作的開展，將為臨床藥師參與臨床提供一種新的方式，對于臨床藥師工作的開展和其隊(duì)伍的壯大有深遠(yuǎn)的意義。因此，通過組成藥師工作團(tuán)隊(duì)，開展藥物重整服務(wù)，準(zhǔn)確采集患者完整的用藥史，預(yù)防和減少相關(guān)的藥物不良事件，保障患者用藥安全，是目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟需開展的一項(xiàng)工作，但其推廣還需政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥師、患者等多方面的努力。

[1] 易湛苗,劉芳.藥師應(yīng)積極參與藥物重整服務(wù)[N].中國醫(yī)藥報,2012,2(22):7.

[2] The Joint Commission.Medication reconciliation National Patient Safety Goal to be reviewed,refined[EB/OL].http://www.Joint commission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/npsg8_review.htm.2012-06-30.

[3] Shepherd G,Schwartz RB.Frequency of incomplete medication histories obtained at triage[J].Am J Health-Syst Pharm,2009,66:65-69.

[4] Gleason KM,McDaniel MR,Feinglass J,et al.Results of the medications at transitions and clinical handoffs(MATCH)study:an analysis of medication reconciliation errors and risk factors at hospital admission[J].J Gen Intern Med,2010,25:441-447.

[5] Wong JD,Bajcar JM,Wong GG,et al.Medication reconciliation at hospital discharge:evaluating discrepancies[J].Ann Pharmacother,2008,42:1373-1379.

[6] Ernst ME,Brown GL,Klepser TB,et al.Medication discrepancies in an outpatient electronic medical record[J].Am J Health-Syst Pharm,2001,58:2072-2075.

[7] Nassaralla CL,Naessens JM,Chaudhry R,et al.Implementation of a medication reconciliation process in an ambulatory internal medicine clinic[J].Qual Saf Health Care,2007,16:90-94.

[8] Campbell F,Kstnon J,Czoski-Murray C,et al.A systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of interventions aimed at preventing medication error(medicines reconciliation)at hospital admission[M].Sheffield:University of Sheffield,2007.

[9] Cornish PL,Knowles SR,Marchesano R,et al.Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission[J].Arch Intern Med,2005,165(4):424-429.

[10]Vira T,Colquhoun M,Etchells E.Reconcilable differences:correcting medication errors at hospital admission and discharge[J].Qual Saf Health Care,2006,15(2):122-126.

[11]Lewis P,Dornan T,Taylor D,et al.Prevalence,incidence and nature of prescribing errors in hospital inpatients:a systematic review[J].Drug Saf,2009,32:379-389.

Effects and practice of medication reconciliation in preventing medication errors by clinical pharmacists

XU Shan-shan,ZHAO Huan-yu,LI Li,WANG Jia-wei*

(Department of Pharmacy,Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100730,China)

Objective To discuss the effects and practice of medication reconciliation performed by clinical pharmacists on preventing medication errors.Methods The effect of medication reconciliation on preventing medication errors was analyzed based on specific cases.Results Medication reconciliation can reduce the medication errors,such as omissions or duplications,incorrect doses or usage,incorrect drug selection,not timely withdrawal,incoherence to therapeutic drug monitoring and drug interactions.Conclusion It is important to perform medication reconciliation to reduce the medication errors.The development of medication reconciliation provides a new work style for clinical pharmacists.

Medication reconciliation;Clinical pharmacist;Medication errors

2014-09-29

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院藥劑科，北京100730

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201506023