雷永剛 蔡高飛 劉 劍 孫飛達(dá) 趙 軍 崔旭暉 孫伍柒

陜西省渭南市中心醫(yī)院泌尿外科(渭南714000)

同期手術(shù)治療前列腺增生、膀胱結(jié)石合并腹股溝疝15例

雷永剛 蔡高飛 劉 劍 孫飛達(dá) 趙 軍 崔旭暉 孫伍柒

陜西省渭南市中心醫(yī)院泌尿外科(渭南714000)

目的：探討同期經(jīng)尿道前列腺等離子剜除，鈥激光碎石聯(lián)合無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療良性前列腺增生并膀胱結(jié)石及腹股溝疝的臨床療效 。方法：采用同期經(jīng)尿道前列腺等離子剜除，鈥激光碎石聯(lián)合無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療良性前列腺增生并膀胱結(jié)石及腹股溝疝15例 。結(jié)果：15例手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1年，顯示國際前列腺癥狀評分均在15分內(nèi)， 最大尿流率均大于15ml/s，無殘余尿。腹股溝疝無1例復(fù)發(fā)，膀胱結(jié)石無復(fù)發(fā)。結(jié)論：經(jīng)尿道行鈥激光膀胱結(jié)石碎石術(shù)，并前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生合、膀胱結(jié)石并腹股溝疝安全 、并發(fā)癥少 、療效較好。

前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常見的一種良性疾病，可引起患者排尿困難，主要表現(xiàn)為尿線變細(xì)、尿費(fèi)力、尿等待、尿頻、夜尿增多、尿時延長，甚至于尿潴留。長時間可引起膀胱結(jié)石，排尿困難也可誘發(fā)腹股溝疝。我院近年來采用同期手術(shù)，行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)并聯(lián)合鈥激光碎石治療老年前列腺增生合并膀胱結(jié)石及腹股溝疝15例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組患者15例，62～81歲不等，平均71.3歲，均有前列腺增生典型表現(xiàn)。殘余尿量80～300ml，IPSS評分19～28分，平均24分，均經(jīng)直腸指診、B超檢查及血PSA檢查證實為前列腺增生，前列腺重量48～80g，平均58g。均經(jīng)尿流動力學(xué)證實有膀胱出口梗阻，2例膀胱逼尿肌收縮力減弱。最大尿流率均小于10ml/s。都經(jīng)B超和盆腔平片檢查并發(fā)有膀胱結(jié)石，直徑1.5～4.2cm，平均2.1cm，其中6例為多發(fā)結(jié)石。都并腹股溝疝，12例腹股溝斜疝，3例直疝，8例右側(cè)，7例左側(cè)，表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊。其中合并有高血壓5例，冠心病3例，糖尿病1例。

2 治療方法 麻醉后，先取仰臥位，行腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)。采用巴德公司復(fù)合平塞聚丙烯補(bǔ)片。選擇常規(guī)疝切口約 6 c m， 游離解剖出精索 ，將其分離提起 ，分離但不打開疝囊。游離疝囊后直接還納入內(nèi)環(huán)口，直疝方法類似。分離建立腹膜前間隙 ，下界至恥骨后。在腹膜前間隙精索后，疝囊前方置入圓形平塞補(bǔ)片展開鋪平 ，補(bǔ)片下界應(yīng)置于恥骨后。縮窄內(nèi)環(huán)口并固定補(bǔ)片。將預(yù)裁補(bǔ)片置于腹股溝管后壁精索后方，內(nèi)側(cè)端超過恥骨結(jié) 節(jié)1.5cm，與周圍組織固定3 ～ 5 針(內(nèi)側(cè)固定于聯(lián)合腱，外側(cè)固定于腹股溝韌帶)，補(bǔ)片尾部開口處間斷縫合固定。縫合后改截石位，采用Olympus等離子電切系統(tǒng)。先在鏡下觀察膀胱黏膜、小梁小室情況、雙輸尿管口位置、前列腺增生情況以及結(jié)石大小、數(shù)目等。換激光操作鞘，置入鈥激光光纖，調(diào)整灌注速度，將光纖抵在結(jié)石表面，以能量1．5～3.0J、頻率10～30 Hz粉碎結(jié)石。沖洗器沖吸出結(jié)石碎塊。再更換等離子體電切環(huán)，電切功率180W，電凝功率90W。確定精阜位置，先于6點(diǎn)位精阜內(nèi)側(cè)處切開近端尿道粘膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處粘膜，用鏡鞘分離找到增生腺體與外科包膜間隙，用鏡鞘沿此間隙先分離中葉腺體組織向膀胱頸方向推剝至膀胱頸約1．5 cm處，邊剝邊電凝止血，然后逐刀切除中葉腺體組織。再同法剝離兩側(cè)葉腺體分離入膀胱，暫保留膀胱頸處5、7點(diǎn)位腺體防止腺體完全脫落，從12點(diǎn)處切除已推剝腺體。修整創(chuàng)面，觀察頸口及腺窩情況，可見一明顯通道。術(shù)畢，用Ellik沖洗膀胱，吸出組織碎塊，檢查無出血后留置三腔導(dǎo)尿管。切除的前列腺組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)使用抗生素。術(shù)后2d停止膀 胱 沖洗，可進(jìn)食并下床活動。4～5d拔除尿管觀察排尿情況并可出院。

結(jié) 果

15例均成功一期手術(shù)，腹股溝疝腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)時間30～40min，平均35min，術(shù)中出血平均約15ml。膀胱碎石時間5～25min，平均10min，無1例膀胱出血及穿孔。清石率100%。術(shù)后復(fù)查無1例結(jié)石殘留。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除手術(shù)時 間30～90min，平均40mi n。手術(shù)中出血量約50～300ml ，平均180ml，無大量出血。術(shù)中術(shù)后均無輸血、無電切綜合征。術(shù)后留置尿管平均3～6d，拔除后排尿有力，射 程遠(yuǎn), 尿線粗，無尿失禁，復(fù)查最大尿流率均大于15ml/s，疝切口無感染。術(shù)后3個月復(fù)查，IPSS均在15分內(nèi)，最大尿流率均較術(shù)前明顯改善，無殘余尿。術(shù)后隨訪1年，所有患者腹股溝疝無1例復(fù)發(fā)，膀胱結(jié)石無復(fù)發(fā)，更無1例死亡。

討 論

疝發(fā)生與腹壁正常強(qiáng)度減弱和腹腔內(nèi)壓力過高兩類因素有關(guān)[1]。腹股溝管先天發(fā)育差，腹壁肌肉松弛可造成腹壁強(qiáng)度減弱。而老年人因常見的慢性疾病如支氣管炎、肺心病、習(xí)慣性便秘等使腹內(nèi)壓持續(xù)增高，同時前列腺增生引起排尿困難，導(dǎo)致腹壓更行增高，因此易發(fā)生腹股溝疝。而前列腺增生殘余尿量增多，尿中晶體、細(xì)胞、微結(jié)石滯留于膀胱，以及梗阻繼發(fā)感染是膀胱結(jié)石形成的主要原因。有研究發(fā)現(xiàn)BPH并膀胱結(jié)石的發(fā)生率為10%以上，合并感染者多為陽性結(jié)石[2]。而15%～25%需要手術(shù)治療的BPH患者同時伴有腹股溝疝[3]，目前無張力疝修補(bǔ)術(shù)因生理功能影響小、恢復(fù)快、不易復(fù)發(fā)已成為腹股溝疝治療的首選方法。腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)更提高了術(shù)后的舒適度，減少了憋脹感。其原理就是對恥骨肌孔處的腹橫筋膜缺損進(jìn)行替代和加強(qiáng)，實現(xiàn)了全腹股溝區(qū)的修復(fù)，可避免疝復(fù)發(fā)，同時防止對側(cè)斜疝、直疝和股疝的發(fā)生[4]。補(bǔ)片放置于腹膜前間隙，將精索腹壁化，組織反應(yīng)小，且不必結(jié)扎疝囊，一般不會損傷神經(jīng)，減少了異物感、疼痛及減少形成血腫、陰囊腫脹的機(jī)會，患者術(shù)后感覺良好[5]。BPH并膀胱結(jié)石的治療原則是首先需解除尿路梗阻，即切除增生的前列腺組織，再取出膀胱結(jié)石，否則結(jié)石易復(fù)發(fā)。過去多打開膀胱取石，術(shù)后不易恢復(fù)且痛苦大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，一期腔內(nèi)治療，采用經(jīng)尿道切除前列腺增生組織并同時行腔內(nèi)碎石，多采用氣壓彈道或激光碎石。鈥激光設(shè)備操作簡單，易于掌握，對周圍組織熱損傷極小，具有安全、可靠的特點(diǎn)[6]。且碎石效率高、時間短，不受結(jié)石大小和數(shù)目的限制。在碎石效果上有較大的優(yōu)勢。本組病例手術(shù)時間短，無膀胱出血、穿孔破裂等并發(fā)癥，無結(jié)石殘留。激光也可汽化切除前列腺組織，但手術(shù)時間較長，殘留腺體較多，主要適用于身體狀況較差，年齡過大難以耐受手術(shù)者。目前TURP已成為治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)。但因沖洗液易經(jīng)創(chuàng)面吸收，易引起TURS(前列腺電切綜合征)。且術(shù)中有時出血多，殘留腺體多，易復(fù)發(fā)，熱損傷致尿道括約肌損傷而致尿失禁，其發(fā)生率約3.8%。而經(jīng)尿道等離子前列腺切除術(shù)因沖洗液為生理鹽水，無TURS發(fā)生，安全性好。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)更具有多種優(yōu)點(diǎn)：①因先剝離腺體，斷血供，可以達(dá)到無血切割 ，術(shù)野清晰。②可快速切除，手術(shù)時間短，能與開放手 術(shù)一樣將增生前列腺組織完整切除，殘留腺體少，復(fù)發(fā)率低 。尤其適宜于重度 BPH。③由于在精阜處逆推法鈍性剝離，不用修整前列腺尖部可避免尿道外括約肌損傷。尿失禁發(fā)生率明顯降低。④包膜保留完整，避免沖洗水外滲，減少感染幾率。近年來已被普遍認(rèn)可并推廣。疝無張力修補(bǔ)術(shù)為無菌手術(shù)，更忌術(shù)區(qū)滲液，否則易致感染手術(shù)失敗。

本研究認(rèn)為，同期治療前列腺增生合并的膀胱結(jié)石與腹股溝疝，去除了排尿困難增加腹壓的病因減少疝復(fù)發(fā)，也去除了膀胱結(jié)石形成的誘因。具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，避免了分次手術(shù)帶來的危險和痛苦，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？傊冉?jīng)尿道行鈥激光膀胱結(jié)石碎石術(shù)，并前列腺等離子剜除術(shù)聯(lián)合腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療前列腺增生、膀胱結(jié)石并腹股溝疝，療效確切，是一種很好的選擇。但對于大前列腺、復(fù)雜腹股溝疝，并且身體狀況不佳的病例，同期手術(shù)還需慎重考慮。

[1] 吳階平，裘法祖．黃家駟外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：963．

[2] 吳階平主編．泌尿外科[M]．濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：1260-1260．

[3] 畢泗成，孫曉俊，李 琿.同期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)及無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床研究[J].中華泌尿外科雜志，2013,6(5)：475-476.

[4] 馬頌章．疝和腹壁外科的現(xiàn)狀及進(jìn)展[J]．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003，10 (1)：1-2．

[5] 智永宏，齊廣珍．善釋D10補(bǔ)片與善釋網(wǎng)塞修補(bǔ)腹股溝疝的臨床分析[J]．中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2011，5(4)：429-434．

[6] Lee H,Kang HW,Teichman JM,etal.Urinary calcalas fragmentation during Hoyag and Eryag lithot ripsy[J]. Lasers Surg Med,2006,38(1)：39-51．

(收稿：2014-12-09)

疝,腹股溝/外科學(xué) 前列腺增生/外科學(xué) 膀胱結(jié)石/外科學(xué) 碎石術(shù)，激光 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù) 疝修補(bǔ)術(shù)

R699

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.046