辛凱明，任順平

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院山西太原030024）

缺血性腸炎臨床診療進展

Research process for diagnosis and therapy of ischemic colitis

辛凱明，任順平

（山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院山西太原030024）

缺血性腸炎；病因；臨床表現(xiàn)；診療方法

缺血性腸炎（ischemic colitis，IC）是由于腸道供血不足和回流受阻導(dǎo)致腸壁缺血性損傷所引起的急性或慢性炎癥性病變［1］。輕者表現(xiàn)為可逆性腸絞痛或局灶性缺血性腸炎，重者則會發(fā)生腸壞疽、穿孔，甚至急性腸梗死［2］。1963年Boley首次提出該病具有腸缺血損傷的可逆性，1966年Marston將其命名為“IC”。缺血性腸炎好發(fā)于50歲以上中老年人，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，心、腦血管病發(fā)病率的上升及現(xiàn)代診療手段的發(fā)展，特別是內(nèi)鏡及血管介入技術(shù)的普及和臨床經(jīng)驗的不斷完善，表現(xiàn)為胃腸道缺血性損傷的缺血性腸炎逐步受到重視。本文就缺血性腸炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診療方法綜述如下。

1 病因和發(fā)病機制

引起缺血性腸炎的病因很多，目前尚未完全明確［3］。臨床上，因血管因素、血液因素及腸管因素所誘發(fā)的缺血性腸炎較為多見。如全身循環(huán)動力異常，腸系膜血管病變及其他全身性或局部疾病引起進入腸管的血流量減少或血液回流受阻，從而不能滿足腸管的需要而發(fā)生缺血時，均可誘發(fā)本病［4］。Park C J等［5］研究發(fā)現(xiàn)，合并有高血壓、糖尿病及心肌梗死等基礎(chǔ)疾病者患缺血性結(jié)腸炎的危險性明顯高于無基礎(chǔ)疾病者。王云等［6］研究表明，與動脈硬化有關(guān)的心血管病因素占缺血性結(jié)腸炎發(fā)病原因的首位，約占55%。Flobert C等［7］通過動物實驗證實，當心源性休克發(fā)生后，動脈血壓降低，心輸出量減少，腸系膜上動脈血供隨之減少，由此產(chǎn)生腸血管血流減少，最終導(dǎo)致缺血性損傷發(fā)生。Mosele M等［8］實驗發(fā)現(xiàn)，血管發(fā)生病變可使血液黏稠度增加，內(nèi)臟血流減少，腸血管血流降低，進而導(dǎo)致腸黏膜缺血性損傷。Midian-Singh R等［9］對18例缺血性結(jié)腸炎患者進行血液高凝狀態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)28%患者存在凝血異常，顯著高于一般人群的凝血異常患病率。鄭德民［10］研究發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)壓力增加能導(dǎo)致腸壁血供減少，當腸腔壓力小于30 mm Hg時不會引起腸壁血流的變化，當腸壁壓力升高至90 mm Hg～120 mm Hg時腸血流只有正常的20%～35%。近年來，隨著人們對缺血性腸炎認識的不斷深入，有關(guān)醫(yī)源性、藥物作用和其他疾病所引發(fā)的缺血性腸炎，也逐步引起重視。沈峰等［11］回顧性分析發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、干燥綜合癥、皮肌炎等引起小血管炎癥，累及腸道血管時也會出現(xiàn)腸道缺血性損傷。趙法云等［12］報道，行腸鏡檢查過程中，因操作不當注氣過多，引發(fā)缺血性腸炎3例。Champagne B J等［13］分析72例因腹主動脈瘤破裂行急診腹主動脈重建術(shù)者術(shù)后48 h內(nèi)的結(jié)腸鏡資料，發(fā)現(xiàn)36%有腸缺血表現(xiàn)。除此之外，Dean D G等［14］報道年輕女性口服避孕藥發(fā)生缺血性結(jié)腸炎是未服藥者的6倍，避孕藥導(dǎo)致激素水平變化，從而使血液黏稠度增加，內(nèi)臟血流減少，腸血管血流降低，進而導(dǎo)致腸黏膜缺血性損傷。Chang L等［15］回顧性研究表明，口服5-羥色胺受體拮抗劑可增加中度IBS患者患缺血性結(jié)腸炎的風(fēng)險。但由于藥物因素引發(fā)的缺血性腸炎，目前僅限于單個藥物，并非系統(tǒng)類藥物。因此，藥物因素與缺血性腸炎產(chǎn)生的關(guān)系有待于進一步考證。

2 臨床表現(xiàn)

缺血性腸炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且差異性大，誤診率高。早期病變僅限于黏膜及黏膜下層，腹痛、腹瀉和血便為其三大主癥［16］，嚴重者則會導(dǎo)致腸壞死、穿孔及腹膜炎、感染性休克等［17］。其病勢、病程也因缺血的病因、范圍、程度、時間和側(cè)支循環(huán)的建立與代償而有所差異。早于1966年Marston A等［18］按缺血的程度將其分為一過型、狹窄型和壞疽型。1986年Marston A將其重新劃分為非壞疽型和壞疽型兩類［19］。伴隨著診斷技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗的總結(jié)，缺血性腸炎的分類日趨詳細。黃在中等［16］認為缺血性腸炎可分為急性腸系膜缺血、慢性腸系膜缺血和結(jié)腸缺血三類。姚宏昌［20］指出，現(xiàn)階段為了便于臨床區(qū)別和診療需要，醫(yī)學(xué)界常將腸缺血分為急性腸缺血和慢性腸缺血兩大類。Theodoropoulou A等［21］更具體分為以下6種類型：一過性結(jié)腸炎、可逆性結(jié)腸炎、慢性缺血性結(jié)腸炎、狹窄型結(jié)腸炎、壞疽型結(jié)腸炎和爆發(fā)性全結(jié)腸炎。

臨床上，多數(shù)IC患者為突然起病，腹痛由起初的隱痛、脹痛逐漸發(fā)展為陣發(fā)性的絞痛，甚則出現(xiàn)持續(xù)性的劇痛，伴有腹瀉和血便時兼見有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。據(jù)Brunaud L等［22］回顧性分析，以上癥狀最常見的是腹痛（100%），其次為嘔吐（27%），腹瀉（23%）及便秘（23%）。Preventza O A等［23］回顧性分析了39例缺血性腸炎患者的臨床特征，腹痛、腹瀉和便血發(fā)生率分別為77%、54%和51%。王晶璠等［24］對16例老年缺血性結(jié)腸炎臨床癥狀發(fā)生率分析發(fā)現(xiàn)，腹痛及便血100%，腹瀉50%，腹脹93%及惡心、嘔吐43%。王志華等［25］研究發(fā)現(xiàn)，在30例缺血性結(jié)腸炎患者中，出現(xiàn)腹痛占96.7%，便血60%，惡心、嘔吐50%，腹瀉、發(fā)熱33.3%。張萬蕾等［26］報道，研究的12例缺血性腸炎患者中，腹痛伴鮮血便100%，腹瀉16.6%，發(fā)熱16.6%，且左半結(jié)腸為高發(fā)部位，占58.4%，其次是脾曲和橫結(jié)腸，各占16.6%，右半結(jié)腸較少，占8.4%。缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)可能是一種致病因素作用的結(jié)果，亦或是多種致病因素聯(lián)合作用的結(jié)果，故輕重有別、表現(xiàn)不一。沈峰等［27］研究發(fā)現(xiàn)，非壞疽性約占缺血性腸炎病例總數(shù)的80%～85%，主要累及黏膜和黏膜下層；壞疽性約占病例總數(shù)的15%～20%，其腸道損傷嚴重，往往很快發(fā)展為腸壞死、穿孔，出現(xiàn)腹膜炎體征及休克、乳酸性酸中毒等表現(xiàn)，治療不及時可危及生命。

3 診斷及相關(guān)檢查

直至目前，缺血性腸炎在臨床上仍無特異性的診斷方法。大凡50歲以上中老年人，特別是有高血壓、心腦血管疾病、高脂血癥和糖尿病病史的，出現(xiàn)突發(fā)性腹痛、便血，且排除其他腸道疾病，應(yīng)考慮本病的可能性。結(jié)合相關(guān)的輔助檢查，如結(jié)腸鏡、影像學(xué)檢查及實驗室檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷。

3.1 結(jié)腸鏡檢查

Jayaprakash Sreenarasimhaiah M D［28］研究認為，結(jié)腸鏡檢查加上黏膜活檢病理是診斷缺血性腸炎的金指標。缺血性腸炎患者如果病情允許，應(yīng)在發(fā)病48 h之內(nèi)做結(jié)腸鏡檢查。腸鏡檢查既能確定病變的部位、程度、范圍和階段，又可進行活檢，與其他腸道疾病相鑒別。項平等［29］報道，36例缺血性腸炎患者中，結(jié)腸鏡檢查顯示，左半結(jié)腸病變達94%，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸共占76%，全結(jié)腸、直腸未見1例病變。呂愈偉［30］將病變腸段內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為三期：急性期（黏膜下糜爛、出血）、亞急性期（較淺的縱潰瘍或匍形潰瘍）、慢性期（慢性炎癥為主，血管網(wǎng)消失）。賀磊等［31］研究發(fā)現(xiàn)，一過性結(jié)腸炎腸鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛，并可見邊緣不規(guī)則和鋸齒狀的小潰瘍、縱行大潰瘍；狹窄型除上述表現(xiàn)外，其病變處可見腸腔明顯狹窄，全壁增厚；病理結(jié)果均見炎性細胞浸潤、黏膜下出血、水腫、毛細血管擴張。蔣群寧等［32］發(fā)現(xiàn)，本病內(nèi)鏡下突出特點為病變呈節(jié)段性、不對稱性分布，病灶中心重，四周輕，與正常黏膜分界清晰。Scharff J R等［33］研究認為，大量纖維素血栓和巨噬細胞內(nèi)含鐵血黃素沉著是本病的特征，也是與其他腸病鑒別的關(guān)鍵。

3.2 影像學(xué)檢查

血管造影、鋇劑灌腸、超聲及CT等，臨床上均可用于缺血性腸炎的診斷。樓國春等［34］認為，血管造影是診斷缺血性腸炎的金指標，具有最高的敏感性和特異性。通過觀察可清晰顯示出病變部位、阻塞程度和側(cè)支循環(huán)建立的狀況。劉興安等［35］對2例缺血性結(jié)腸炎患者行多排螺旋CT血管造影發(fā)現(xiàn)，在腸系膜下動脈出口處可見充盈缺損，腸系膜下動脈未見顯影，腸系膜上動脈增粗，并發(fā)出微小側(cè)支循環(huán)。但Brandt L J等［36］認為，大多數(shù)缺血性腸炎患者腸系膜動脈造影很少能顯示動脈閉塞現(xiàn)象。鄧彥東等［37］對78例經(jīng)手術(shù)病理或組織活檢病理確診的缺血性結(jié)腸炎患者行彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)腸壁增厚、腸腔狹窄和壁間血流信號的消失等現(xiàn)象，提示缺血性腸炎的陽性率達90.3%。何壽華等［38］認為，CT是檢查腸系膜血管閉塞最敏感的影像學(xué)診斷方法，其準確率可達100%。范建高等［39］研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查可見受累腸段管壁增厚，腸腔擴張、積液、積氣，腸系膜動脈狹窄或阻塞，門靜脈及分支內(nèi)積氣等改變。但陳小徽等［40］通過對非壞疽型缺血性結(jié)腸炎腸鏡與CT表現(xiàn)比較分析認為，CT的診斷率63.6%低于腸鏡的80%。此外，王天宇等［41］研究發(fā)現(xiàn)，對于多數(shù)缺血性腸炎患者，借助鋇劑灌腸造影，指壓痕征象出現(xiàn)的頻率較高，也可作為本病的特異性征象。

3.3 實驗室檢查

本病患者血常規(guī)檢查示白細胞普遍升高，大便潛血試驗陽性，伴有血沉增快。羅漢平等［42］研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腸炎患者血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）顯著高于健康人，認為兩項結(jié)果有助于缺血性腸炎分型和鑒別診斷。周洪美等［43］通過對36例缺血性結(jié)腸炎患者血漿D-二聚體測定發(fā)現(xiàn)，D-二聚體的升高水平與病變范圍大小密切相關(guān)，其變化隨病情的演變而變化，急性期明顯升高，病情穩(wěn)定后則降至正常。文毅［44］研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-二聚體檢測診斷缺血性結(jié)腸炎的靈敏度為86.67%，特異度為77.78%，陽性似然比為3.90。但盧向東等［45］通過研究發(fā)現(xiàn)，一般情況下，一過型缺血性腸炎血清D-二聚體在正常范圍之內(nèi)，當發(fā)生壞死時，其明顯升高，故血清D-二聚體對缺血性腸炎的診斷價值仍有待于進一步研究。此外，還有一些血清標記物，如CK、CPK、I-FABP、雙胺氧化酶等，對臨床確診IC也有一定的參考價值。施嫣紅等［46］研究發(fā)現(xiàn)，缺血性結(jié)腸炎患者的全血（高切、低切）黏度、血漿黏度、血細胞比容、紅細胞沉降率、纖維蛋白原水平均高于健康者。沈滌華等［47］研究顯示，血清中I-FABP在缺血發(fā)生15 min后即迅速增加，且其增加的程度與腸管病變的長度和程度呈正比。

4 臨床治療

結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體征和相關(guān)輔助檢查，一旦確診為缺血性腸炎，應(yīng)及早進行治療。目前，對于非壞疽型缺血性腸炎的治療主要有以下幾種方法。

4.1 西醫(yī)保守治療

西醫(yī)認為，早期的非壞疽型缺血性腸炎患者，只要腸道血供得到及時改善，其癥狀消失快、病變恢復(fù)快。故在積極控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上，通過禁食、靜脈補液、降低腸道氧耗、應(yīng)用擴血管藥物改善腸道血供，修補腸道損傷，藥物可選用低分子右旋糖酐、丹參、硝酸甘油等。王艷等［48］對32例老年缺血性結(jié)腸炎患者隨機分組治療后發(fā)現(xiàn)，相比單用抗生素和常規(guī)對癥支持治療的對照組，治療組加用丹參川芎嗪注射液能夠促進癥狀的恢復(fù)和腸黏膜的修復(fù)，同時能明顯改善血液流變學(xué)指標，增加血清SOD活性。付艷萍［49］治療缺血性結(jié)腸炎患者19例，臨床給予復(fù)方丹參注射液8～16 mL/d，2 w后，臨床癥狀明顯優(yōu)于西醫(yī)全身及局部常規(guī)藥物治療。劉虹雯等［50］治療該病時輔助高壓氧治療，艙內(nèi)壓力0.2 MPa，面罩吸入純氧100 min/d，10 d為1個療程，結(jié)果顯示有效率高達91.67%。趙可等［51］注射用丹參凍干粉聯(lián)合低分子量肝素鈉治療缺血性結(jié)腸炎發(fā)現(xiàn)，二藥對癥狀的恢復(fù)、腸黏膜的修復(fù)有促進作用，同時可明顯改善血液流變學(xué)指標，有利于抑制缺血對腸黏膜的損傷。周文彬等［52］采用西藥保留灌腸（錫類散1支，慶大霉素8萬單位，地塞米松5～10 mg加入0.9%氯化鈉100 mL）治療缺血性腸炎40例，有效率高達90.0%。楊柳等［53］實驗發(fā)現(xiàn)，阿魏酸鈉可有效降低缺血性腸炎大鼠的結(jié)腸損傷，其能拮抗ET-1的生物學(xué)效應(yīng)以及減輕炎癥反應(yīng)與氧自由基的產(chǎn)生。余建華等［54］研究表明，前列地爾聯(lián)合銀杏葉提取物注射液（舒血寧注射液）能擴張腸系膜動脈，改善血液高凝狀態(tài)，從而促進糜爛和潰瘍愈合。

4.2 介入治療

介入治療立足于血管造影。徐徐等［55］認為在腸系膜血管造影過程中，如發(fā)現(xiàn)血管狹窄、閉塞或血栓，可視病情通過導(dǎo)管充氣擴張或安放支架，還可以局部給藥，憑借高濃度、高壓力的靶向血管給藥，提高局部藥物濃度，不受藥物吸收和代謝的影響，使藥物在短時間內(nèi)發(fā)揮效應(yīng)，改善局部癥狀。謝曉彤［56］將導(dǎo)管插入靶血管內(nèi)，注入復(fù)方丹參、黃芪注射液、慶大霉素和替硝唑，并與保留灌腸法對比，介入治療組治愈率和總有效率均高于對照組。張莉莉等［57］在內(nèi)科保守治療基礎(chǔ)上，對12例非壞疽型缺血性結(jié)腸炎患者經(jīng)導(dǎo)管給藥（罌粟堿360 mg/d），1 w后發(fā)現(xiàn)，介入治療能更快、更有效改善缺血處血供，阻止血管痙攣及缺血狀態(tài)持續(xù)而導(dǎo)致的微血栓形成。

4.3 中藥治療

缺血性腸炎起病急、病情重、傳變快、并發(fā)癥多，因中藥熬制時間長、療效呈現(xiàn)慢，故急性期中藥治療的作用尚未凸顯。但對于慢性缺血性腸炎，中藥標本兼治，療效持久，延緩復(fù)發(fā)，臨床上仍發(fā)揮著不可替代的作用。隨著醫(yī)學(xué)對缺血性腸炎的不斷深入研究，中藥治療缺血性腸炎逐步被醫(yī)學(xué)界認可和推崇。日本的大漉正夫［58］運用大建中湯治療缺血性腸炎，臨床觀察表明，大建中湯可明顯縮短缺血性結(jié)腸炎腹痛、便血、禁食、腸壁恢復(fù)正常厚度的時間，可提高缺血性腸炎患者的康復(fù)質(zhì)量。馬普偉等［59］采用膈下逐瘀湯加減（當歸10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，紅花5 g，五靈脂10 g等）配合復(fù)方丹參注射液20 mL/d治療缺血性結(jié)腸炎45例，治愈率82.2%，好轉(zhuǎn)率17.8%，有效率100%。鄧國法［60］對22例缺血性腸炎患者給予基本治療的同時，加服血府逐瘀湯去桔梗，加烏藥、香附（桃仁12 g，紅花12 g，當歸9 g，生地9 g，赤芍9 g等）取得良好的臨床療效，總有效率達86.4%。丁鳳英等［61］采用中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性結(jié)腸炎1例，配合中藥灌腸，取得較好臨床療效。張兆清等［62］根據(jù)缺血性腸炎的臨床表現(xiàn)，將其分為濕熱下注、氣滯血瘀、脾腎陽虛、脾胃虛弱和肝旺脾弱5型，通過辨證施治發(fā)現(xiàn)，濕熱下注型效果最佳，脾胃虛弱型效果較差。我科在近幾年診治缺血性腸炎患者過程中，認為缺血性腸炎的發(fā)病與心、腦血管的梗死、栓塞、出血機理相同，均為氣虛血瘀。元氣虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標，治療上益氣活血，化瘀通絡(luò)，以清代王清任的補陽還五湯為基礎(chǔ)方，適時加減變化，同時配合我科中藥制劑“腸樂一號”（青黛、爐甘石、三七等）保留灌腸，活血止血、斂瘡生肌，將整體與局部治療相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合，使得缺血性腸炎局部破潰的黏膜得以修復(fù)，其癥狀得到及時改善，減少了復(fù)發(fā)，提高了遠期療效，臨床療效較為滿意［63］。

綜上所述，缺血性腸炎病因多樣、發(fā)病機制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)差異性大，具有非特異性，加之臨床醫(yī)師認識和重視程度不夠，致使臨床誤診率、漏診率及病死率較高。其病好發(fā)于50歲以上中老年人，且多伴有心、腦血管等原發(fā)性疾病，因此，隨著社會人口老齡化趨勢的加快和心、腦血管疾病發(fā)病率的增高，缺血性腸炎的發(fā)病率也會相應(yīng)地升高。臨床上，對于疑似缺血性腸炎的患者，應(yīng)及早借助各項輔助檢查，綜合分析，及時確診，并根據(jù)病情需要給予對癥治療，在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，中西醫(yī)結(jié)合，中藥內(nèi)服與外治并用，優(yōu)勢互補，從而改善臨床癥狀、減輕患者痛苦、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)?？傊毖阅c炎重在預(yù)防，關(guān)鍵要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

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（編輯：張世霞）

R516.1

A

1671-0258（2015）01-0061-05

山西省社會發(fā)展科技攻關(guān)計劃項目（20130313025-7）

辛凱明，在讀碩士

任順平，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：rspshanxi@126.com