鞠麗嫻，李井成，羅 松(淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300)

扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合經(jīng)口0°鼻內(nèi)鏡輔助下腺樣體吸切術(shù)治療兒童OSAHS 109例

鞠麗嫻，李井成，羅 松(淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇 淮安 223300)

目的 探討扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合經(jīng)口0°鼻內(nèi)鏡輔助下腺樣體吸切術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的臨床療效。方法 回顧性分析109例扁桃體肥大并腺樣體肥大的OSAHS患兒的臨床資料。結(jié)果 109例患兒均手術(shù)順利，術(shù)中出血量為10～40 mL，術(shù)后無(wú)出血、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。治愈81例，顯效25例，有效3例，總有效率為100%。隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，106例(97.2%)患兒睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸、憋醒及呼吸暫停等癥狀消失；3例(2.8%)患兒因過(guò)度肥胖，睡眠時(shí)仍有打鼾和張口呼吸，但無(wú)呼吸暫停、憋醒等癥狀。109例患兒中5例(4.6%)并發(fā)鼻竇炎，經(jīng)藥物治療4～6周后均治愈。結(jié)論 扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合經(jīng)口0°鼻內(nèi)鏡輔助下腺樣體吸切術(shù)治療兒童OSAHS有良好的療效。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征； 扁桃體肥大； 腺樣體肥大； 扁桃體剝離術(shù)； 腺樣體吸切術(shù)； 兒童

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是兒童的常見(jiàn)疾病之一，是影響兒童智力發(fā)展及體格發(fā)育的較常見(jiàn)的呼吸道阻塞性疾病，近年來(lái)受到臨床醫(yī)師的重視。OSAHS是指睡眠過(guò)程中頻繁發(fā)生部分或全部上氣道阻塞，擾亂兒童正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生理變化[1]。兒童OSAHS最常見(jiàn)的病因是腺樣體肥大和扁桃體肥大，目前切除肥大的扁桃體和腺樣體是治療兒童OSAHS的主要方法[2]。2009—2014年，筆者對(duì)109例扁桃體肥大并腺樣體肥大的OSAHS患兒均行扁桃體剝離術(shù)聯(lián)合經(jīng)口0°鼻內(nèi)鏡輔助下腺樣體吸切術(shù)，并隨訪(fǎng)觀察其療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇淮安市淮陰醫(yī)院耳鼻喉科診治的OSAHS患兒109例，男58例，女51例，年齡2～10歲，病程2個(gè)月～3年。主要癥狀是夜間睡眠不安靜、打鼾明顯、睡眠打鼾嚴(yán)重時(shí)伴呼吸暫停、上呼吸道反復(fù)感染和白天注意力不集中，鼻塞、鼻腔流涕多及聽(tīng)力減退。109例患兒扁桃體均為Ⅱ—Ⅲ度腫大，常規(guī)行鼻咽側(cè)位X線(xiàn)片檢查，并行鼻內(nèi)鏡檢查證實(shí)合并腺樣體肥大(腺樣體阻塞后鼻孔2/3以上)[3]。

1.2 手術(shù)方法

109例患兒均采用氣管插管、全身麻醉?；純撼恃雠P位，墊肩，固定頭部，置戴維斯開(kāi)口器暴露口咽，常規(guī)行雙側(cè)扁桃體剝離術(shù)，徹底止血，必要時(shí)行縫扎止血。鼻腔給予鹽酸塞洛唑啉棉片收斂鼻腔黏膜3次，使鼻腔通暢。使用0°鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻檢查鼻咽部增生腺樣體，經(jīng)口咽部導(dǎo)入美敦力動(dòng)力系統(tǒng)腺樣體切割頭，根據(jù)鼻咽部的解剖角度選擇合適角度(40° 或60°)的切割頭行腺樣體切除，切除的腺樣體經(jīng)吸引管吸出，注意保護(hù)圓枕。檢查鼻咽部無(wú)殘留腺體組織，給予棉球壓迫鼻咽部止血，無(wú)活動(dòng)性出血后退出0°鼻內(nèi)鏡，手術(shù)結(jié)束。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素、鼻噴劑。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：打鼾基本消失，無(wú)張口呼吸和睡眠呼吸暫停；顯效：打鼾癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)張口呼吸和睡眠呼吸暫停；有效：打鼾減輕，無(wú)呼吸暫停；無(wú)效：張口呼吸及憋氣現(xiàn)象無(wú)明顯改善，甚至加重[1]?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

109例患兒均手術(shù)順利，術(shù)中出血量為10～40 mL，無(wú)術(shù)后出血，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。治愈81例，顯效25例，有效3例，總有效率為100%。隨訪(fǎng)1～6個(gè)月，106例(97.2%)患兒睡眠時(shí)打鼾、張口呼吸、憋醒及呼吸暫停等癥狀消失；3例(2.8%)患兒因過(guò)度肥胖，睡眠時(shí)仍有打鼾和張口呼吸，但無(wú)呼吸暫停、憋醒等癥狀。109例患兒中5例(4.6%)并發(fā)鼻竇炎，經(jīng)藥物治療4～6周后均治愈。復(fù)查109例患兒的鼻腔、后鼻孔及鼻咽部均光滑、無(wú)粘連，無(wú)明顯腺樣體殘留、圓枕?yè)p傷，無(wú)咽鼓管咽口損傷、粘連。

3 討論

兒童OSAHS為多學(xué)科疾病，引起兒童OSAHS的常見(jiàn)原因包括上氣道阻力增加引起順應(yīng)性改變以及影響神經(jīng)調(diào)控等，而腺樣體肥大和(或)扁桃體肥大則是其最常見(jiàn)的病因，學(xué)齡前兒童發(fā)病率為1%～3%[4]，好發(fā)年齡為3～5 歲。由于腺樣體、扁桃體對(duì)兒童，尤其是5歲以下兒童局部免疫有重要作用，腺樣體、扁桃體切除術(shù)后是否對(duì)兒童免疫功能產(chǎn)生負(fù)面影響存在不同的看法。

扁桃體肥大和腺樣體肥大可造成呼吸道狹窄，睡眠中呼吸道氣體交換受阻，血氧含量下降，以及可致大腦缺氧和心血管功能異常。腺樣體肥大和扁桃體肥大的患兒如果不能及時(shí)地接受正確的治療，會(huì)出現(xiàn)很多并發(fā)癥。另外，患兒由于長(zhǎng)期呼吸道阻塞和張口呼吸，出現(xiàn)生理性適應(yīng)肌肉反饋?zhàn)饔?，引起頭位的變化，進(jìn)而引起頜面部軟組織被動(dòng)伸展，使骨骼發(fā)育改變，導(dǎo)致頜面部發(fā)育異常，出現(xiàn)腺樣體面容；肥大的腺樣體堵塞咽鼓管咽口，導(dǎo)致分泌性中耳炎。更嚴(yán)重的是長(zhǎng)期睡眠打呼、呼吸暫停致缺氧還可影響患兒的體格及智力發(fā)育，甚至可能發(fā)生猝死[4]。因此，不能一味強(qiáng)調(diào)免疫功能而反對(duì)切除腺樣體和扁桃體，如果存在腺樣體和扁桃體所造成的呼吸道阻塞則視為手術(shù)指征[5]。此外，患兒年齡小，醫(yī)護(hù)人員不易與之交流，術(shù)后創(chuàng)面出血不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后檢查不合作。因此，術(shù)中止血尤為重要。腺樣體手術(shù)容易出血的部位通常有兩處：一處位于鼻咽頂后壁近后鼻孔處，該處兩側(cè)對(duì)稱(chēng)分布有腺樣體小動(dòng)脈，如切除過(guò)深易出血；另一處位于鼻咽與口咽交界處的咽后壁上，由于此處與活動(dòng)的軟腭相對(duì)應(yīng)，故對(duì)鼻咽通氣影響不大，該部的腺樣體組織不必過(guò)多、過(guò)深切除。鼻內(nèi)鏡直視下操作有視野清楚的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)避免損傷咽側(cè)壁或軟腭的鼻咽側(cè)面，以免引起鼻咽狹窄或閉鎖[5]。

總之，OSAHS對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育及心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的認(rèn)知功能都存在影響，一經(jīng)確診應(yīng)盡早治療。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)具有術(shù)野不清、術(shù)中出血多、切除不徹底及易損傷咽鼓管圓枕等缺點(diǎn)，而在鼻內(nèi)鏡下手術(shù)避免了傳統(tǒng)手術(shù)的盲目性，術(shù)野清晰，不易殘留、復(fù)發(fā)，出血少，損傷小，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率[4-6]。

[1] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(2)：83-84.

[2] 蔡運(yùn)桿，溫太佩.扁桃體摘除聯(lián)合鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除治療小兒鼾癥[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10(11)：842-843，845.

[3] 申聰香，文忠，謝民強(qiáng)，等.鼻內(nèi)鏡口腔途徑選擇性切除兒童肥大腺樣體的手術(shù)技巧及療效分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2012，20(6)：430-433.

[4] 劉洪軍，趙承亮，孫偉元.經(jīng)鼻內(nèi)鏡行腺樣體切除術(shù)治療兒童OSAHS 48例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(2)：118-119.

[5] 曾斌，孫建設(shè)，李曉華，等.比較鼻科動(dòng)力系統(tǒng)與低溫等離子射頻消融治療腺樣體肥大的療效[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2014，54(8)：56-58.

[6] 潘小華，邊疆.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口與經(jīng)鼻行兒童腺樣體切除術(shù)的比較[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(3)：248-249.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

2015-04-30

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1009-8194(2015)10-0058-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.10.023