蔡華珠 劉啟鴻 吳菲虹

(福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州，350122)

理論研究

六經下利證治辨析

蔡華珠 劉啟鴻 吳菲虹

(福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福州，350122)

下利是臨床中常見的病癥，在《傷寒論》中論述極為詳細，載有其條文有八十余條，太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰皆有下利證治。作者就《傷寒論》中有關下利的證治按六經進行分類淺析，通過分辨明析六經下利證候，對合理使用經方，提高臨床施治下利病證大有裨益。

傷寒論；六經；下利

《傷寒論》是我國第一部理法方藥完備、理論聯(lián)系實際的臨床著作，以六經辨證為特點，以外感熱病為基本內容，其中下利證在《傷寒論》全書中占有重要的地位，所述的下利可概括為后世泄瀉和痢疾等疾病[1]。全書記載下利的條文有88條，其中涉及治療下利的條文有37條，方劑30余首，為下利的辨證奠定重要的基礎，被后世奉為圭臬[2]。下利之證多為三陰虛寒證，即所謂“三陰皆有下利癥”(《傷寒論翼·合并啟微第三》)，但三陽下利也不少見，故言“六經皆有下利”。本文就《傷寒論》中有關六經下利主要內容進行探討。

1 太陽經下利證治

1.1 太陽與陽明合病下利證治 合病是指兩經或三經的病證同時發(fā)生，無先后次第之分者。第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，太陽與陽明合病，言其既有惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，無汗，脈浮緊等太陽經表證，同時也有面色緣緣正赤，額頭作痛，目痛鼻干，臥寐不寧等陽明經表證，本條文下利證多因風寒之邪，束于肌表，不得外解，便傳入里，內迫陽明，致使大腸傳導失職，故下利而作，此下利特點為水糞雜下(即水樣便)，無惡臭味，無肛門灼熱及里急后重等異常，此病雖涉及到太陽和陽明兩經，但其病機是有側重點，仲景將此條文歸為太陽經篇中，故側重于太陽經證，治療仍以太陽表證為主，使表解則里自和，方可用葛根湯，即用桂枝湯加麻黃與葛根[3]。方中葛根為君藥，既能辛散解表，又能升陽止利，且入脾胃經，升發(fā)清陽，鼓舞胃氣上行而奏止利之功，使津液不能下趨大腸；合麻黃，增強解表之力；桂枝、芍藥辛甘化陽，芍藥、甘草，酸甘化陰，桂枝湯主要是調和陰陽，調和營衛(wèi)；大棗、生姜、甘草健脾和胃，脾胃健運，升降復常，則下利可止。葛根湯治下利，不僅是表里同治的先驅，也體現了逆流挽舟診治方法[4]。

1.2 協(xié)熱下利證治 《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，本證本為太陽病，桂枝證，當用汗解，誤用下法，導致邪熱內陷，熱迫大腸，傳導失職而下利不止，病變重心在胃腸里熱，下利的特點為臭惡黏稠，肛門灼熱，方用葛根黃芩黃連湯，表里雙解，清熱止利?！秱摗返?63條：“太陽病，外證未除而數下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人參湯主之?！北咀C多因屢誤用下法，致中陽損傷，脾失運化，清氣不升而致精微下趨，故利不下止；下利特點為溏薄質稀，腹痛綿綿，心下痞鞕，故用桂枝人參湯，本方即為理中湯加桂枝，重在溫中散寒，桂枝后下，意在解表，全方有表里兩解之功。以上兩個方證，都被稱為協(xié)熱下利，兩者下利的病機迥異，前者是熱迫大腸兼表證，屬表里俱熱的實熱證，后者是脾胃虛寒兼表證，屬表里俱寒的虛寒證。

2 陽明與少陽合病下利證治

《傷寒論》第256條：“陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，為順也；負者，失也?；ハ嗫速\，名為負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯?！北緱l文是陽明與少陽合病，多由邪熱盛實，熱迫陽明導致津液從旁而下，此為熱結旁流之下利，因陽明屬胃土，少陽屬膽木，膽胃為木土之腑，有互相克制之意，胃主受納腐熟，膽主疏泄，胃腸的受納消化功能需要膽的疏泄作用，現膽胃俱病，邪熱熾盛，直走大腸，逼迫津液下陷，故發(fā)下利；下利病情的順逆，猶需參合脈象，仲景辨證推崇脈證，根據中醫(yī)五行生克制化理論，若脈象出現滑數之象，表明中土雖受木克，但胃氣未衰，少陽木氣不勝，疾病易愈，故為順，所謂“其脈不負者，為順也”。若見少陽弦直之脈，表明木旺乘土，胃氣已衰，疾病難治，故為逆，所謂“負者，失也”。土虛被旺木所乘，是為賊邪，故說“互相克賊，名為負也”。脈滑而數者，滑主宿食，數主有熱，為陽明宿食之象，無木邪克害之象，脈證相符，故用大承氣湯泄熱導滯，急下存陰，此法體現了《素問·至真要大論篇》的“通因通用”的治法[5]。

3 少陽經下利證治

3.1 太陽與少陽合病下利證治 《傷寒論》第172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！贝藯l雖言“太陽與少陽合病”，但觀其證候與方藥，卻無太陽之證，方無太陽之藥，則病機的重點在少陽。本證屬邪犯少陽，熱邪內迫陽明，大腸傳導失職，逼津下陷，此下利特點多因少陽熱郁，疏泄不利，而出現里急后重，肛門灼熱等異常，可伴有腹痛，口苦，脈弦數等癥，治療用黃芩湯清熱止利，黃芩苦寒清少陽郁熱以止利；芍藥酸苦微寒，堅陰止利，緩急止痛；甘草、大棗益氣和中。本方為治療熱利的祖方，被清代·汪昂稱為：“為萬世治痢之祖”[6]。金·張潔古根據“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”的理論[7]，以本方去大棗，加木香、檳榔、肉桂等，化裁為芍藥湯，成為后世治療痢疾的常用方。凡言合病者，雖言其始，其末終有所主，雖是二經合病，病偏重于某經仍當從某經論治，在《傷寒論》中關于二陽合病并有下利的條文有三條，即第32條太陽與陽明合病下利，是太陽表邪內迫大腸所致，病機側重于太陽，故以葛根湯發(fā)汗解表，升陽止利；第256條陽明與少陽合病之下利，是屬于熱結旁流，病機偏重于陽明，故用大承氣湯通腑泄熱導滯而止利；第172條太陽與少陽合病之下利，是少陽邪熱內迫陽明所致，應該是屬于少陽與陽明合病，病機側重于少陽，故以黃芩湯清熱止利。故成無己云：“太陽陽明合病，下利在表，當與葛根湯；陽明少陽合病，下利在里，可與大承氣湯；太陽陽明合病，下利在半表半里，非汗下所宜，故以黃芩湯和解之[8]。”

3.2 少陽兼里實下利證治 《傷寒論》第165條：“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞鞕、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”少陽之邪氣，內傳陽明，少陽樞機不利兼有陽明里實，熱結旁流而下利，則以大柴胡湯和解少陽，兼以痛下里實；若少陽郁熱兼見陽明里實，因誤用下法，使少陽未解，里實未去而下利者，先與小柴胡湯，后以柴胡加芒硝湯和解少陽兼以瀉熱去實，正如第104條：“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利；今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也，潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒消湯主之。”

4 太陰經證治

4.1 虛寒下利證治 《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結鞕。”太陰病以脾陽虛弱，運化失職，寒濕內盛，升降失常為基本病機。脾陽被寒邪所傷，運化失職，寒濕內停，胃腸氣機阻滯不暢則腹?jié)M；胃氣不降，濁陰上逆則嘔；脾胃虛弱，脾失健運，受納功能減弱，因而食不下；自利是指自發(fā)性的下利，并非誤治，乃脾家自傷，若失于治療，脾虛不復，中陽虛弱，日益加重，故自利益甚；中焦陽虛，寒凝氣滯，腹失所養(yǎng)，氣機時有凝滯，故時腹自痛，常表現為隱隱作痛，喜溫喜按，得溫則減；如誤用下法，則會使中陽更損，脾胃更弱，運化停滯，寒凝氣滯更甚，會導致胸下結硬[9]。

4.2 寒濕下利證治 《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之。宜服四逆輩?！弊岳翘幉〉闹靼Y之一，乃由于脾陽虛弱，運化失職，寒濕內盛，水濕下滲所致；因無熱邪，僅僅是因脾胃陽虛，寒濕內停，津液未傷，故口不渴。自利不渴不僅可以與里熱下利的口渴作鑒別，亦要與少陰病“自利而渴”相鑒別，太陰病自利不渴是脾臟有寒，中焦虛寒下利，一般無口渴；里熱下利為熱邪傷津所致，故口渴；少陰病自利而渴為腎陽虛不能蒸化津液上達所致，故亦口渴。太陰病總病機是脾臟虛寒，自利不渴就是太陰虛寒下利的特點，治療用溫里之法，即溫中散寒，健脾燥濕止利，可用四逆湯、理中湯一類的方劑[10]。

5 少陰經下利證治

5.1 陽虛陰盛之下利證治 《傷寒論》中屬于陽虛陰盛導致的下利者，條文在少陰經有第282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救：若小便色白者，少陰病形悉具；小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”；第283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利”；第292條：“少陰病，吐、利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死。脈不至者，(至一作足)灸少陰七壯”；第323條：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。仲景云：“少陰病形悉具”，故可見“但欲寐”“脈沉”“自利而渴”“欲吐不吐”等陽衰陰盛之象，而“小便色白”作為少陰病陽虛陰盛的辨證依據。此證的治療應當回陽救逆，溫腎暖脾，仲景提出用四逆湯方[11]。方中附子入腎經，為溫腎回陽之主藥，大辛大熱，作用迅速，通十二經；干姜入脾經，溫脾散寒，以壯后天之本；炙甘草健脾益氣，緩二藥峻烈之性；三藥合用，共奏回陽救逆，溫補脾腎。

5.2 陰盛格陽之下利證治 《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤；或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”此條文所論下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微，為少陰寒化證典型癥狀，在此基礎上，若見脈微欲絕，此提示真陽衰竭之象。陽氣極虛，陰寒內盛，陰盛格陽，虛陽外越，則身反不惡寒；虛陽上浮則面色赤；除了主證外，還有或然證：陰寒凝結，脾絡不通則腹痛；陰寒犯胃，胃失和降，胃氣上逆，故干嘔；虛陽上浮，擾及咽部則咽痛；陽氣欲絕，下利至甚，無物可下，陰液將竭則利止脈不出。此證較四逆湯證危重，故仲景用通脈四逆湯即在四逆湯的基礎上加重附子、干姜的用量，附子要大枚，干姜由二兩加至三兩(強人可四兩)，以破陰回陽，通達內外[12]。

5.3 陰盛戴陽之下利證治 《傷寒論》第314條：“少陰病，下利，白通湯主之”與第315條：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死；微續(xù)者生?！边@兩條條文屬于陰盛戴陽證，此種下利不但陽氣衰微，寒邪內盛，虛陽被格于上所致，仲景用白通湯治之，此方由四逆湯變化而來，去甘草之緩，急以蔥白迫陰寒之郁，辛溫通陽，并合姜附溫脾腎。服湯若仍利不止，無脈干嘔而煩者，加豬膽汁以及人尿，以之咸寒反佐，引陽藥入陰分[13]。

5.4 下焦不固下利證治 《傷寒論》第306條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之?！钡?07條：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！贝藘蓷l屬少陰虛寒性下利便膿血的桃花湯證，本證系脾腎陽衰，統(tǒng)攝無權，以至大腸滑脫不禁而下利不止，脾不統(tǒng)血，絡脈不固，故利下而帶膿血，本屬于虛寒，因此雖便膿血必無里急后重，無臭穢之氣，且腹痛綿綿，喜溫喜按，口痰不渴，舌淡苔滑。此與熱性下利便膿血之膿血色鮮，里急后重，肛門灼熱，腹痛如絞，口渴喜冷，舌紅苔黃之證迥別，故以桃花湯溫下澀腸固脫。赤石脂為澀腸固脫的主藥，輔以干姜溫中陽，佐以粳米益脾胃。三藥合用，可提高澀腸固脫的功效[14]。

6 厥陰經下利證治

6.1 上熱下寒下利證治 《傷寒論》第338條：“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”，此條文適用于寒熱錯雜之久利，烏梅丸主治蛔厥，又治久利。方中烏梅味酸入肝，兼具有益陰柔肝，澀腸止瀉；附子、干姜、蜀椒、桂枝取其溫以祛下寒；黃連、黃柏，取其苦寒清上熱；人參、當歸補氣養(yǎng)血；米飯、蜂蜜和胃緩急；本方酸苦辛甘并投，寒溫攻補并用，清上溫下，健脾運化，安蛔止痛，止利[15]。

6.2 肝經濕熱下利證治 《傷寒論》第371條：“熱利下重者，白頭翁湯主之”與第373條：“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。”此為肝經濕熱郁滯，熱迫血分，灼傷絡脈，腐化為膿以致泄利下重便帶膿血，其特點為下利膿血，里急后重，下利物臭穢而黏，腹痛，發(fā)熱口渴等異常，方用白頭翁湯清熱燥濕，涼肝止利。方中白頭翁善于清腸熱、疏肝涼血；秦皮能清肝膽及大腸濕熱。二藥配伍，為治療厥陰熱利的主藥。佐以黃連、黃柏清熱燥濕，堅陰厚腸。四藥相合，共奏清熱燥濕，涼肝止利之功[16]。

7 結語

六經皆可致下利，非為一經所專主，六經下利各有其主證，各有其特點，只要掌握其主證和特點(如三陽下利多屬于陽熱之利，其所下熱臭，灼肛，并具發(fā)熱、口渴、尿赤、苔黃、脈數等癥；三陰下利多屬虛寒之利，其所下利清谷，小便清長，口不渴，苔白、脈沉而遲等癥)，臨床上便能依證施治，信手拈來。

《傷寒論》乃醫(yī)方之祖，通過按歸經論述下利的證候分辨明析，合理使用經方，在臨床上更有利于醫(yī)者辨別病位，斷測預后，確定治則，對臨證水平的提高大有裨益。

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(2014-10-03收稿 責任編輯：徐穎)

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中藥化學專業(yè)委員會第四屆學術年會(2015·比利時)第一輪會議通知

各有關單位、有關專家：由世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會主辦，比利時蒙斯大學承辦的“世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中藥化學專業(yè)委員會第四屆學術年會”將于2015年7月13-15日在比利時蒙斯市舉行?，F就參加會議報名事項通知如下。

1、會議通知：請參見會議網站：https://portail.umons.ac.be/FR/universite/admin/cerp/congres_colloques/Pages/Colloque%20GP-TCM.aspx

2、報名方式：請準備參加會議的專家于2014年11月17日前將報名表提交至世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中藥化學專業(yè)委員會秘書處指定電子郵箱。

3、聯(lián)系方式：聯(lián)系人：楊炳友，手機：13836196700；閻雪瑩，手機：18645078672；郵箱：hljzhongyaohuaxue@163.com；電話/傳真：0451-87267038

4、會議注冊請進入會議網址：https://portail.umons.ac.be/FR/universite/admin/cerp/congres_colloques/Pages/Colloque%20GP-TCM.aspx請您將注冊結果告知我們，郵件(hljzhongyaohuaxue@163.com)或短信(13674664232)形式均可。

5、住宿預訂：注冊費用不包括住宿，因此請您自行預定住宿房間；由于召開大型會議，屆時蒙斯預定住宿會較困難，建議您盡早預定；賓館可預定的房間量較少。所有的預定都必須通過郵件或者電話，并預留以下信息：編號；姓名/姓；房型(單人間或雙人間)；到達日期；離開日期；信用卡號和有效期。

6、行程安排：具體行程，會務組不做統(tǒng)一安排；從中國到比利時，可以選擇從北京或上海乘航班，直達比利時首都布魯塞爾；蒙斯市距離比利時首都布魯塞爾54公里，每隔1小時有一列直達火車，全程90分鐘，20歐元。

具體網址http://www.railtime.be/website/home-en。

世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會中藥化學專業(yè)委員會

二零一四年十一月七日

Diagnosis and Treatment of Diarrhea in Six Meridians

Cai Huazhu, Liu Qihong, Wu Feihong

(FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou350122,China)

Diarrhea is a common clinical illness which is discussed in detail in the Treatise on Exogenous Febrile Diseases. Eighty pieces of article mentioning diarrhea are cited in the book, indicating that diarrhea can be treated according to various meridians such as Taiyang Meridian, Yangming Meridian, Shaoyang Meridian, Taiyin Meridian, Shaoyin Meridian, and Jueyin Meridian. This study briefly analyses diarrhea from the perspective of Six Meridians in Treatise on Exogenous Febrile Diseases. By distinguishing and analyzing the Law of Diarrhea, this thesis is valuable for making the full use of the classical prescription and improving clinical treatment of diarrhea.

Treatise on Exogenous Febrile Diseases; Six Meridians; Diarrhea

國家自然科學基金資助項目(編號:81202613)；國家級大學生創(chuàng)新訓練計劃項目(編號：20141039001)

蔡華珠(1978—)，女，講師，醫(yī)學碩士，主要從事中醫(yī)基礎理論研究及教學、臨床工作,E-mail：999huazhu@163.com

R222

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.007