戴彥成 張亞利 唐志鵬

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科 上海中藥藥大學(xué)脾胃病研究所,上海,200032)

中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀與展望

戴彥成 張亞利 唐志鵬

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院脾胃病科 上海中藥藥大學(xué)脾胃病研究所,上海,200032)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC)是炎性反應(yīng)性腸病的一種,其臨床表現(xiàn)多樣性,病程遷延難愈嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量(Quality of Life,QOL)。中醫(yī)藥治療UC療效確切,并被臨床及實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)。本文回顧性探討了中醫(yī)藥治療UC臨床療效評(píng)價(jià)方面的研究,分析了其研究現(xiàn)狀、存在問題及進(jìn)一步改進(jìn)措施,希望有助于進(jìn)一步建立適合國人、國情的中醫(yī)藥治療UC的QOL療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

潰瘍性結(jié)腸炎;生存質(zhì)量;中醫(yī)藥

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis，UC)是以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等為主要癥狀,以直、結(jié)腸黏膜及黏膜下層炎性反應(yīng)和潰瘍形成為病理特點(diǎn)的一種慢性非特異性消化道疾病。UC在中國患病率約為11.62/105,且有明顯增加的趨勢[1-2]。尤其是UC病程較長，病變范圍廣泛，病情反復(fù)發(fā)作者，被認(rèn)為是結(jié)腸癌的癌前病變[3]。UC由于疾病反復(fù)發(fā)作,治療費(fèi)用較大,藥物不良反應(yīng)等問題,大所數(shù)患者都有持續(xù)的負(fù)面情緒,并由此帶來軀體及心理的不適,嚴(yán)重影響了患者生存質(zhì)量(Quality of Life,QOL)[4-6]。因此《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見》中將改善患者的生存質(zhì)量與誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合,防治并發(fā)癥一同列為UC的治療目標(biāo)[3]。

中醫(yī)藥治療UC療效確切,并被臨床及實(shí)驗(yàn)研究所證實(shí)[7-8]。多數(shù)中醫(yī)藥治療UC的評(píng)價(jià)研究中,常用腸鏡、疾病活動(dòng)指數(shù)、黏膜愈合情況等客觀反映疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),但這些指標(biāo)對(duì)患者的心理、社會(huì)能力或其他因素反映不夠敏感。因此,中醫(yī)藥治療UC患者的QOL或與健康相關(guān)的生存質(zhì)量(Health-Related Quality of Life,HRQOL)的研究逐漸成為熱點(diǎn),并通過QOL的評(píng)價(jià)彌補(bǔ)目前療效評(píng)價(jià)體系的不足。本文旨在探討中醫(yī)藥治療UC生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀與展望,希望有助于進(jìn)一步建立適合國人、國情的中醫(yī)藥治療UC的QOL療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 中醫(yī)對(duì)QOL的認(rèn)識(shí)

當(dāng)代醫(yī)學(xué)模式是“生理-心理-社會(huì)”模式,在追求疾病治愈的同時(shí)也關(guān)注患者生理功能、心理功能、社會(huì)功能等方面的自我感受,即希望通過疾病的治療改善其生存質(zhì)量。其實(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“生存質(zhì)量”早已經(jīng)體現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證論治的思想中。誠如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也?！庇秩纭端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸?jǐn)察其陰陽所在而調(diào)之,以平為期?！闭w觀念強(qiáng)調(diào)人與外界、自然環(huán)境密切相關(guān),是一個(gè)有機(jī)整體,以內(nèi)外維持平衡為其關(guān)鍵。同時(shí),中醫(yī)學(xué)明確指出七情內(nèi)傷是重要的致病因素之一,強(qiáng)調(diào)形神合一,如《古今醫(yī)通》說:“七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端。”,《素問·陰陽應(yīng)象大論》中闡述“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”,具體聯(lián)系了七情內(nèi)傷因素與相應(yīng)的臟腑。因此,在中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病與治療上,包括了人體的內(nèi)在因素、外來因素以及情感、社會(huì)等諸多方面,正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中反映了患者局部病灶、整體病情、全身健康狀態(tài),以及影響自身的情感、社交狀況等。在某種程度上可以說:生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中包含了整體觀念的理念及從整體角度評(píng)價(jià)患者各方面狀態(tài)的方法。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證論治中所謂辨證,即通過對(duì)四診(望、聞、問、切)所收集的癥狀、體征以及其他臨床資料進(jìn)行分析、綜合,辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位,以及邪正之間的關(guān)系,進(jìn)而概括、判斷屬于何證。正如《醫(yī)門法律》云:“經(jīng)云臨床患者問所便。便者,問其居處動(dòng)靜,陰陽寒熱,性情之宜。”又如《良方自序》云:“古之治療者,…而又視其老幼,肥痔貴賤,居養(yǎng),性術(shù)好惡,憂喜勞逸”。中醫(yī)學(xué)辨證論治中重視患者本人的自我感覺,并且“三因治宜”,考慮患者個(gè)人生活習(xí)慣、心理、社會(huì)等因素。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生存質(zhì)量量表中的各維度,則如同醫(yī)師圍繞著其疾病,詢問癥狀及其程度而收集相關(guān)信息,然后為臨床提供客觀資料。但中醫(yī)辨證的過程偏重于主觀的癥狀與評(píng)估,而生存質(zhì)量的量表可轉(zhuǎn)化為客觀數(shù)據(jù),從而對(duì)中醫(yī)證候的規(guī)范化及臨床療效評(píng)價(jià)等方面提供較為客觀的依據(jù),并可反映患者全身健康情況、情感角色等現(xiàn)狀,為指導(dǎo)臨床治療與療效評(píng)價(jià)療效提供依據(jù),且不違背中醫(yī)的理論思想。

2 國內(nèi)中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎QOL的研究現(xiàn)狀

2.1 相關(guān)QOL量表研究概況 筆者檢索了萬方數(shù)據(jù)庫,題名或關(guān)鍵詞:(“潰瘍性結(jié)腸炎”)*題名或關(guān)鍵詞:(“生存質(zhì)量”)*Date:-2014,共17篇,目前國內(nèi)臨床研究應(yīng)用最為廣泛的是普適性量表SF-36和特異性量表炎性反應(yīng)性腸病問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)[9]。SF-36包括8方面,共35個(gè)問題:軀體功能(10個(gè)問題)、軀體角色(4個(gè)問題)、軀體疼痛(2個(gè)問題)、總的健康狀況(5個(gè)問題)、活力(4個(gè)問題)、社會(huì)功能(2個(gè)問題)、情緒角色(3個(gè)問題)和心理衛(wèi)生(5個(gè)問題)。總分在0～100之間,分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量越高。IBDQ包括4方面,共32個(gè)問題:腸道癥狀[B](10個(gè)問題)、全身癥狀[S](5個(gè)問題)、情感能力[E](12個(gè)問題)、社會(huì)能力[SF](5個(gè)問題)。每個(gè)問題的答案均有1至7共7個(gè)選項(xiàng),1代表最差,7代表最好。總分在32～224之間,分?jǐn)?shù)越高,生存質(zhì)量越好。

2.2 中醫(yī)藥治療UC患者QOL研究臨床論著概況 筆者檢索了萬方數(shù)據(jù)庫,主題:(潰瘍性結(jié)腸炎)*主題:(生存質(zhì)量)*主題:(中醫(yī))*Date:-2014,共16篇,其中高質(zhì)量、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究有2篇[10-11]。

李孝鎮(zhèn)等人探討健脾清腸方聯(lián)合清腸栓對(duì)脾虛濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者生存質(zhì)量的影響。選取脾虛濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者53例,隨機(jī)分配為試驗(yàn)組(28例)與對(duì)照組(25例);試驗(yàn)組予以健脾清腸方聯(lián)合清腸栓治療,對(duì)照組予以5-氨基水楊酸聯(lián)合清腸栓治療;治療8周后,評(píng)價(jià)2組患者IBDQ、SF-36計(jì)分以及證候與癥狀療效。結(jié)果顯示試驗(yàn)組和對(duì)照組IBDQ積分分別提高19.3、9.0,SF-36積分分別提高11.1、6.0。2組之間SF-36軀體疼痛維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而試驗(yàn)組與對(duì)照組的證候療效判定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);單項(xiàng)癥狀療效判定中僅“乏力”一項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示健脾清腸方聯(lián)合清腸栓的內(nèi)外合治法能有效改善脾虛濕熱證型潰瘍性結(jié)腸炎患者的生存質(zhì)量。

沈洪等人用IBD量表對(duì)60例潰瘍性結(jié)腸炎患者進(jìn)行問卷調(diào)查,并隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例,所選患者均為潰瘍性結(jié)腸炎輕、中度活動(dòng)期且中醫(yī)辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。治療組予清腸化濕方口服結(jié)合灌腸方保留灌腸治療,病情緩解后予扶正清腸方維持;對(duì)照組予美沙拉嚓腸溶片4 g/d,病情緩解后改為1.5 g/d維持。治療療程為24周,療程結(jié)束后進(jìn)行臨床療效分析及生存質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯治療組和對(duì)照組在中醫(yī)證候療效總有效率、腸黏膜結(jié)腸鏡積分組間比較、黏膜愈合率比較、IBDQ總分、腸道、全身、情感維度方面差異比較方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但治療后與治療前比較,2組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)果提示中藥序貫治療可改善UC患者生存質(zhì)量。

3 中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎QOL研究存在的問題及解決方案

3.1 目前使用量表未能體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn) 目前中醫(yī)藥治療UC生存質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究中所采用的生存質(zhì)量量表是由國外學(xué)者研制而成,并經(jīng)過翻譯、修訂過程而形成中文版。該量表雖經(jīng)過精細(xì)的翻譯,有良好的信度與效度,但由于中外語言表達(dá)和文化差異,降低了填表者對(duì)問題的理解力。因此需要進(jìn)一步改進(jìn)其格式與內(nèi)容,研制出更適于國人的生存質(zhì)量量表。同時(shí),中醫(yī)藥治療UC的特點(diǎn)在于辨證論治,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療與患者臨床癥狀的改善[12]。雖然在中醫(yī)領(lǐng)域，已有研究者建立了中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表，該量表以形神統(tǒng)一、天人相應(yīng)、七情相關(guān)為結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，分為生理和疾病兩大領(lǐng)域,為中醫(yī)領(lǐng)域消化道疾病QOL研究開創(chuàng)了先河[13];同時(shí)主要癥狀單項(xiàng)的記錄與評(píng)標(biāo)準(zhǔn)也有尼莫地平法,計(jì)算其療效指數(shù)[14]。但是UC在治療上,中醫(yī)治療占有許多優(yōu)勢和特色,治法如中藥口服、中藥灌腸、針灸、中藥栓劑等,雖然其療效肯定,作用穩(wěn)定,不良反應(yīng)少,但缺乏體現(xiàn)其療效,并與生存質(zhì)量相關(guān)的量表或項(xiàng)目,且存在著辨證分型及其治療方法的統(tǒng)一性等問題,故需制定或改進(jìn)其量表,以更適于國內(nèi)實(shí)情的中醫(yī)藥治療UC的QOL量表,更適于中醫(yī)、中藥療效評(píng)價(jià),以構(gòu)成中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的重要部分[15-16]。

3.2 量表的選擇和應(yīng)用需要進(jìn)一步的可操作性 除了SF-36和IBDQ之外,炎性反應(yīng)性腸病患者所關(guān)注分級(jí)表(Rating Form of IBD Patient Concerns，RFIPC)是評(píng)價(jià)IBD患者主要擔(dān)心和關(guān)注問題的疾病特異量表,可以幫助醫(yī)護(hù)人員加深對(duì)患者疾病感受的理解，有助于提供相應(yīng)的心理社會(huì)干預(yù)。該量表包括疾病狀態(tài)(12個(gè)條目)、社會(huì)情感(10個(gè)條目)及性生活(3個(gè)條目)3個(gè)維度共25個(gè)條目，每個(gè)條目的評(píng)分采用可視化評(píng)分法，即在直觀可視模擬刻度(Visual Analog Scale,VAS,長10 cm)表上劃線作出回答，得分0～100分。0分為“完全不關(guān)注”，100分為“非常關(guān)注”,得分越低表明患者的關(guān)注或憂慮越低[17]。類似的還有炎性反應(yīng)性腸病控制問卷(IBD-Control questionnaire)[18]。此外IBDQ還有延伸版本,如EuroQol Questionnaire(EQ-5D)[19]包括可動(dòng)性(mobility)、自主照顧(self-care)、日常生活(usual activities)、疼痛/不適(pain/discomfort)、焦慮/抑郁(anxiety/depression)5個(gè)方面,將分?jǐn)?shù)分為“no problems”“moderate problems”及“extreme problems”三級(jí)。Love等[20]研制的36個(gè)問題,包括腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力、社會(huì)功能5個(gè)方面,其信效度均良好。這些量表均可以酌情使用。但無論選擇何種量表,調(diào)查者應(yīng)充分理解其量表的含義及填表方法,以正確指導(dǎo)患者,使其資料精確,以及其結(jié)果更能反映實(shí)際情況。

目前,UC患者的QOL調(diào)查主要由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者面談和自我填寫2種方式進(jìn)行。前者依從性較高,填寫錯(cuò)誤和條目缺失的發(fā)生率較少,但花費(fèi)相對(duì)較高;后者雖花費(fèi)較少,但隨之而來的是失訪率和條目缺失的增多。一個(gè)折中的方法是借助現(xiàn)代傳媒技術(shù),如手機(jī)、微信群、QQ群等在研究人員監(jiān)管下及時(shí)填寫問卷。由于量表測量是橫斷面的,而疾病治療的不同時(shí)期,患者的QOL會(huì)不斷變化,這就更加要求了隨訪的及時(shí)性、易操作性。

4 結(jié)語

維持UC患者較好的QOL是UC初始化治療目標(biāo)之一[21]。國外研究量表已相對(duì)成熟，但就國內(nèi)而言，不僅相關(guān)量表數(shù)量少，也同時(shí)存在量表使用不規(guī)范等不足之處。而中醫(yī)藥治療UC具有較好療效,所謂“工欲善其事，必先利其器”，建立中華文化指導(dǎo)下,適合國人使用的量表以進(jìn)一步客觀、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療UC的療效勢在必行。

[1]Zhao J,Ng SC,Lei Y,et al.First prospective,population-based inflammatory bowel disease incidence study in mainland of China:the emergence of "western" disease[J].Inflamm Bowel Dis,2013,19(9):1839-1845.

[2]Ye L,Cao Q,Cheng J.Review of inflammatory bowel disease in China[J].Scientific World Journal,2013,14:296470.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎性反應(yīng)性腸病學(xué)組.炎性反應(yīng)性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2012年·廣州)[J].中華內(nèi)科雜志,2012,51(10):818-831.

[4]Jelsness-J?rgensen LP,Bernklev T,Henriksen M,et al.Chronic fatigue is associated with increased disease-related worries and concerns in inflammatory bowel disease[J].World J Gastroenterol,2012,18(5):445-452.

[5]Zhang CK,Hewett J,Hemming J,et al.The influence of depression on quality of life in patients with inflammatory bowel disease[J].Inflamm Bowel Dis，2013,19(8):1732-1739.

[6]Cohen BL,Zo?ga H,Shah SA,et al.Fatigue is highly associated with poor health-related quality of life,disability and depression in newly-diagnosed patients with inflammatory bowel disease,independent of disease activity[J].Aliment Pharmacol Ther,2014,39(8):811-22.

[7]Ke F,Yadav PK,Ju LZ.Herbal medicine in the treatment of ulcerative colitis[J].Saudi J Gastroenterol,2012,18(1):3-10.

[8]Ng SC,Lam YT,Tsoi KK,et al.Systematic review：the efficacy of herbal therapy in inflammatory bowel disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2013,38(8):854-863.

[9]劉鳳斌,李筱穎.潰瘍性結(jié)腸炎患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀與展望[J].世界華人消化雜志,2011,19(5):498-504.

[10]劉紅英,俞立民致康膠囊保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎效果觀察[J].中國醫(yī)藥,2013,8(7):956.

[11]沈洪,史麗萍.潰瘍性結(jié)腸炎患者健康相關(guān)生存質(zhì)量調(diào)查及分析[A].第二十三屆全國中西醫(yī)結(jié)合消化系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議暨消化疾病診治進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編[C](2011-06-17):420.

[12]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)(2009)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2010，30(5):527-532.

[13]劉鳳斌,李筱穎.潰瘍性結(jié)腸炎患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀與展望[J].世界華人消化雜志,2011,15(9):498-504.

[14]李乾構(gòu),周學(xué)文,單兆偉.中醫(yī)消化病診療指南[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:80-84.

[15]聶欣寧.中藥灌腸加內(nèi)服治療慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎療效觀察[J].中國醫(yī)藥,2012,7(11):1467.

[16]陳小紅,華艷紅,徐喜榮.淺談潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)標(biāo)本同治[J].世界中醫(yī)藥,2010,5(6):422.

[17]白姣姣,姚健風(fēng),王一倩,等.炎癥性腸病患者所關(guān)注分級(jí)表的信度和效度研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(3):24-26.

[18]Bodger K1,Ormerod C,Shackcloth D,et al.Development and validation of a rapid，generic measure of disease control from the patient's perspective：the IBD-Control questionnaire[J].Gut,2014,63(7):1092-1102.

[19]Hans-Helmut K?nig,Anita Ulsh?fer,Michael Gregor,et al.Validation of the EuroQol questionnaire in patients with inflammatory bowel disease[J].European Journal of Gastroenterology & Hepatology,2002,14(11):1205-1215.

[20]Love JR,Irvine EJ,Fedorak RN.Quality of life in inflammatory bowel disease[J].J Clin Gastroenterol,1992,14(1):15-19.

[21]Jedel S,Hoffman A,Merriman P,et al.A randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction to prevent flare-up in patients with inactive ulcerative colitis[J].Digestion,2014,89(2):142-155.

(2014-05-15收稿 責(zé)任編輯：王明)

Research Status Quo and Prospects of Ulcerative Colitis treated by Chinese medicine
Dai Yancheng,Zhang Yali,Tang Zhipeng

(DepartmentofGastroenterology,LonghuaHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,

China,TheInstituteofDigestiveDiseaseAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200032,China)Abstract Ulcerative colitis (UC) is a kind of inflammatory bowel disease.The diversity of its clinical manifestations and the protracted course have impacted negatively the patients' quality of life (QOL).The treatment of UC by Chinese medicine is effective,and confirmed by clinical and experimental research.The paper reviews the clinical research of UC treated by Chinese medicine,status quo and problems and solutions with the aim of establishing the QOL evaluation criteria of UC treated by Chinese medicine especially tailored for Chinese people's physical constitutions.

ulcerative colitis; quality of life; Chinese Medicine

上海市衛(wèi)計(jì)委青年基金項(xiàng)目(編號(hào):20034y170);國家自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(編號(hào):81403355)

戴彥成(1982—),男,江蘇揚(yáng)中人,主治醫(yī)師,博士研究生,研究方向:中醫(yī)藥治療胃腸疾病

唐志鵬(1962—),男,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,科主任,中醫(yī)藥治療胃腸疾病臨床及實(shí)驗(yàn)研究,E-mail:zhipengtang@sohu.com

R259;R574.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.037