劉蕊潔 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

從《環(huán)溪草堂醫(yī)案》看王旭高治肝病臨證特點

劉蕊潔 葉永安

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京，100700)

清代名醫(yī)王旭高素以肝病治療聞名，通過分析《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中《肝氣、肝火、肝風(fēng)》一門的61例病案，初步研究其臨證治療肝病的學(xué)術(shù)思想。王旭高認(rèn)為陰虛陽亢、肝脾不調(diào)與痰瘀阻滯是肝病發(fā)生的主要因素，治療重視養(yǎng)腎陰以抑肝陽，培脾土以抑肝木，結(jié)合活血化瘀、消痰除濕，主次分明，收效斐然。

@ 王旭高；肝??；臨床經(jīng)驗

王旭高(1798—1862)，名泰林，江蘇無錫人。王氏師承其舅高錦亭，臨證嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真，所存醫(yī)案眾多，對中醫(yī)學(xué)頗有建樹，于內(nèi)科諸疾尤其是肝病的臨證用藥精當(dāng)，效如桴鼓，以“治肝三十法”傳世留名，收錄于《西溪書屋夜話錄》[1]。但由于其成書后諸多散佚，且“治肝三十法”有方藥而少例證與辨析，對后世學(xué)者深入研究王旭高治療肝病的臨證遣方化裁特點有一定影響。《環(huán)溪草堂醫(yī)案》系王旭高醫(yī)案著作，惜未付梓，后由其門人整理，又經(jīng)清末名醫(yī)柳寶詒據(jù)多種抄本選編并附按語而成。醫(yī)案分內(nèi)傷雜病、伏氣、外傷、婦人、小兒等三十五門，所載證情詳細(xì)，理法方藥詳備，于疑難案例又附詳解以闡明其意，對于研究王氏臨證用藥特點有重要參考價值[2]。其中《肝氣、肝火、肝風(fēng)》反映王氏對肝病辨證論治的臨證思路[3]，以下將對《環(huán)溪草堂醫(yī)案》中王氏治肝病的臨證特點作初步探討。

1 陰虛陽亢是肝病發(fā)生的主要因素

肝經(jīng)繞陰器、至小腹，分布于脅肋，經(jīng)咽喉入鼻咽，連目系，與督脈會于巔頂[4]。根據(jù)肝經(jīng)走向，王旭高將頭痛眩暈、心亂神昏、脅脘諸疾及遺精閉經(jīng)等疾病歸在《肝氣、肝火、肝風(fēng)》一門。王氏認(rèn)為肝病發(fā)生的根本原因是陰虛陽亢，陽亢即指肝氣、肝火、肝風(fēng)為病，于陰虛中又分肝陰虛、腎陰虛與營陰虧虛。陽亢為病，或因情志所傷或因勞逸失常，始于肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火亢盛，陽氣升動無制則肝風(fēng)內(nèi)動，故王氏稱“(此)三者同出異名”[5]。肝體陰用陽，肝主藏血，故稱“血?！保貌『膫麆t肝血虧虛，可致筋脈失于濡養(yǎng)、血虛不能上榮頭目以及化燥生風(fēng)[6]；腎藏精，腎水涵養(yǎng)肝木，故稱“乙癸同源”[7]，若肝陰虧損，久病及腎，則腎陰虧損，水不涵木，發(fā)為陰虛內(nèi)熱之象。營行脈中，屬陰，化生血液，肝陽亢盛，陰血內(nèi)耗，或是氣火燔灼，血不循經(jīng)，引起出血，致使?fàn)I陰虧虛，影響其“榮四末、內(nèi)注五臟六腑”的功能而引發(fā)相應(yīng)病癥[7]。

本門所論及肝氣、肝火、肝風(fēng)的醫(yī)案大多與腎陰、營陰不足相關(guān)。王氏在疏肝理氣的基礎(chǔ)上，先以羚羊、牡丹皮、甘菊、鉤藤、決明子、白蒺藜涼肝，繼以川楝子、蒺藜、鉤藤、橘葉平肝，前者不效，當(dāng)熄風(fēng)潛陽，加牡蠣、生地黃、女貞子、阿膠以滋肝。如其治一蘇姓患者因“肝陰久虧，風(fēng)陽上擾不息”致“頭頂目珠皆痛”“耳目昏花”“多煩少寐”，以生地黃、沙苑子、沙參、麥冬養(yǎng)陰涵木，石決明、磁朱丸鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，阿膠、棗仁、制首烏、麻仁養(yǎng)血熄風(fēng)，補“肝體”以制“肝用”。另有病案“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、厥陰”，辨為肝腎同病，原因之一是王氏根據(jù)經(jīng)文“肝膽風(fēng)陽上盛，久痛不已，必傷少陰腎陰”，二是患者另見“目忄巟忄巟無所見，而腰痛復(fù)起也”，是腎經(jīng)病變的常見癥狀，且“前方清鎮(zhèn)無效”，故辨為肝腎同病，投以育陰潛陽法，此《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝”[8]之謂。

同時，腎又為“水火之臟”，腎陰虛日久又可使相火偏盛，與肝火相挾為病，論治又當(dāng)慎重，王氏常加用黃柏、知母、生地黃、沙參以“制肝之亢陽，益腎之虛”。其治一華姓患者“病由喪子憂怒抑郁，肝火偏盛，小溲淋漓，漸至遺精”，肝主疏泄調(diào)暢五志，情志不暢則肝氣郁結(jié)，腎主封藏一身之精，相火妄動則封藏失司，故王氏認(rèn)為此當(dāng)“制肝之亢陽，益腎之虛”，以生地黃、沙參、龜甲滋陰潛陽，川楝子、延胡索、當(dāng)歸龍薈丸疏肝瀉火，黃柏、知母、赤茯苓利尿通淋。全方用藥雖簡，但貴在封藏、疏利共用，使補而不滯，瀉而不過，扶正不礙邪，驅(qū)邪不傷正。

久病、熱病耗傷陰血、失血過多等均可引起肝血虛證，王氏常以當(dāng)歸、川斷、牛膝、川芎補肝血，生地黃、當(dāng)歸身、枸杞子、牛膝、天麻、制首烏、胡麻養(yǎng)肝，此補肝血、滋腎水以補肝體、制肝用。本門中論營血虧虛的醫(yī)案有二，表現(xiàn)為筋脈或痛或麻、活動不利等癥狀，《素問·經(jīng)脈別論》有言“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋”[9]，血不養(yǎng)筋、肝風(fēng)走絡(luò)所致筋脈失養(yǎng)，法應(yīng)熄風(fēng)、養(yǎng)血、通絡(luò)，治以四物湯養(yǎng)血熄風(fēng)，桑枝、秦艽、蒺藜祛風(fēng)通絡(luò)，黨參、黃芪、紅棗益氣養(yǎng)血。

2 重視中焦是治療肝病的重要方面

脾居人體中焦，主運化、升清與統(tǒng)血，與胃相表里。肝脾同居中焦，密切相關(guān)。飲食起居等損傷脾胃，為“勝我”之肝木乘之，即“土虛木郁”，肝氣拂郁，克伐脾土，即“木旺乘土”，易發(fā)為肝脾同病[10]。脾胃為后天之本、氣血生化之源，歷代醫(yī)家都極為重視建運脾胃，如仲景創(chuàng)“建中法”與“肝病實脾”法，東垣創(chuàng)甘溫實脾法，王氏在肝病的臨證中亦極為重視健運脾胃以制肝木，即培土抑木法。

《肝氣、肝火、肝風(fēng)》門的61案中，共有20例涉及脾胃的論治，同時，又依肝病、脾胃病之偏重與寒熱虛實的不同靈活遣方，并分清脾胃不同病證。王氏肝脾同調(diào)，以治木郁土壅，總以逍遙散化裁[11]。若中氣虛明顯者，又加以甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥緩肝實脾；腹脹明顯者，以六君子湯加吳茱萸、白芍、木香培土泄木。如治一以脾虛為主的薛姓患者“上沖為嘔，上冒為?！^面汗出偏左……”，為“中氣不足，木來乘土”，調(diào)治之法，“和中為主，平肝次之”，以黨參、茯苓、陳皮、半夏健脾除濕，生姜、川黃連(吳茱萸汁炒)和胃降逆，白芍酸甘柔肝，石決明平肝熄風(fēng)，甘菊清肝火，遵仲景見肝之病、當(dāng)先實脾之訓(xùn)。

肝氣乘胃，脘痛嘔酸，以二陳加左金，或白蔻、川楝子瀉肝和胃；肝氣上沖于心，熱厥心痛，川楝子、延胡索、吳茱萸、川黃連為用。如一病案，以“胸脘阻塞而攻沖……營衛(wèi)不和而寒熱，凡大便溏，飲食少，右脈細(xì)，左脈弦”為癥，此肝氣犯胃、中氣不振共見，治以四君子湯合逍遙散加左金丸；二診肝氣已平，繼以培補收工。

肝病最雜而治法最廣，若木旺乘土，影響中焦溫運之功能，出現(xiàn)虛實并見之象，此時治療尤須審慎，補瀉并用，無使偏頗，以免過于峻補則助陽化熱，過于破氣則傷胃敗脾。如其治一患者“脘痛攻脅，嘔吐酸水，脈細(xì)而弦”，認(rèn)為此乃“肝木挾下焦水寒之氣，乘于脾胃”，當(dāng)治以“溫中御寒，扶土抑木”，故以川椒、炮姜、吳茱萸、桂枝溫胃止痛，黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁健運脾胃，白芍、香附柔肝理氣。全方用藥平和，無助陽生變、破氣傷正之虞。

3 痰飲、瘀血是肝病產(chǎn)生主要病理代謝產(chǎn)物

肝氣、肝風(fēng)、肝火，三者同出異名，其產(chǎn)生之初皆由肝氣疏泄不及或太過引起。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，促進(jìn)血液運行，若肝氣郁結(jié)，則血流不暢，患病部位出現(xiàn)脹痛、刺痛，瘀血既成，又能成為致病因素，進(jìn)一步阻礙氣血運行，甚或因瘀血阻絡(luò)、新血不得歸經(jīng)導(dǎo)致出血[12]。肝疏泄有度則三焦通利，若肝失疏泄則氣滯水停，聚而生痰成飲；脾主運化，亦為生痰之源，土虛木郁或木旺乘土，脾氣虛，運化水液功能減弱，則痰飲內(nèi)生，痰飲形成以后，又可作為繼發(fā)病理因素作用于機體引發(fā)各種復(fù)雜的病證，隨經(jīng)而流，無處不到，為痰涎、為頭眩、為瘛瘲，甚為癱瘓，故稱“怪病多由痰作祟”。

王旭高認(rèn)為肝郁化火，橫逆犯胃，血隨氣涌，故為吐血，最易留瘀致病，治以養(yǎng)肝陰，抑肝陽，降氣化瘀。遵循《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》治吐血三要法“宜行血不宜止血”“宜補肝不宜伐肝”及“宜降氣不宜降火”[13]，王氏以仲景旋復(fù)花湯為主疏肝降氣，加當(dāng)歸須、桃仁、澤蘭葉通血絡(luò)；若氣逆動火，煩熱脅痛，脹滿動血，以景岳化肝煎(青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、芍藥、澤瀉、貝母)降氣瀉肝火。如治一反復(fù)出血的患者，“久有伏梁痞痛嘔酸之患……自遭驚恐奔波，遂至脘腹氣撐，旁攻脅肋，上至咽嗌……近來發(fā)作，不吐酸水而但吐血”，立方當(dāng)從氣血凝積推求，遂投郁金、醋香附、蘇梗疏肝降氣，丹參、黑丹皮、延胡索、鮮藕等涼血活血，二診時病情稍緩，以景岳化肝煎解郁平肝降火，并告誡“知氣降而火降，瘀化而血安，需相須為用”。又治一吐血患者“血色紫而有塊”，廖希壅是因“肝火乘胃，瘀凝上犯”，故以蘇子、枇杷葉降肝氣，牡丹皮、黑山梔清肝火，鮮生地黃、白芍養(yǎng)肝體以制肝用，阿膠、蒲黃、降香養(yǎng)血活血，佐以藕汁涼血止血，全方藥味雖簡，但功效精專，總執(zhí)疏肝降氣、清熱養(yǎng)血兩端。

痰飲為病，其證紛繁，若與肝病相兼，其治更難。王旭高在“治肝三十法”中未提出具體方藥，觀其《肝氣、肝火、肝風(fēng)》門，共有16例明確與痰飲相關(guān)。王氏認(rèn)為痰飲為病，究其本責(zé)之于肝氣郁滯、脾失健運，故氣機阻滯、水濕內(nèi)停，聚而成飲，溫化痰飲之際，不忘疏肝與運脾，標(biāo)本同治。如其治一肝風(fēng)挾痰者，“病起肝風(fēng)，繼增痰飲吐酸，所以口目筋掣，而胸膈不利也……”，王氏認(rèn)為“此肝風(fēng)之動，由于營血之虧，痰飲之乘，系胃陽之若”，病涉兩歧，法難兼用，然肝風(fēng)日久，難以速除，適逢暑濕，恐內(nèi)濕與外濕相合，故以化痰為主，佐以平肝降逆，故投法半夏、茯苓、杏仁、陳皮、白蔻仁理氣化痰，麥冬、川貝母、竹茹清利痰濕，郁金、炒山梔、牡丹皮、旋覆花平肝降逆，捭痰濕得化、中焦得運，再圖熄風(fēng)。又如其治一患者，癥見“痰涎走絡(luò)，頭眩心跳，干咳痰少，右肩臂不能舉，足熱無力”，治以生地黃、沙苑子、石決明、鉤藤養(yǎng)陰熄風(fēng)，黨參、半夏、陳皮、茯苓溫中化痰，痰飲當(dāng)治以溫化，陰虛內(nèi)熱理應(yīng)治之以清涼滋潤，藥適相背，猶看其用藥周到熨帖之處

由以上內(nèi)容可見，王旭高認(rèn)為雖然“肝病最雜而治法最廣”，但其用藥醇正和緩，效若桴鼓，源其醫(yī)理造詣之精深，正如費伯雄所言“義理之得當(dāng)，而不在藥味之新奇”。其論治肝病，首先重視補陰。受到中國古代哲學(xué)“陰陽貴和”及“滋陰派”“陽常有余，陰常不足”思想影響，治療肝病多以疏肝、清肝、平肝之品與滋腎養(yǎng)陰之味相結(jié)合，滋陰藥物的使用，也起到養(yǎng)肝體之效，即《質(zhì)疑錄·論肝無補法》“不知肝氣有余不可補，補則氣滯而不舒，非云血之不可補也”“然補肝血又莫如滋腎水。水者，目之母也，母旺則子強，是以當(dāng)滋化源”[14]之論。再者，受到眾醫(yī)家重視后天脾胃思想的影響，王氏在治療肝病中時時注意顧護(hù)脾胃，未病先防、已病防變[15]，以免“脾胃一傷，百病猶生”，而其固脾胃，以《局方》之四君子湯為基礎(chǔ)用方，溫而不燥，補而不峻，從“中和”二字求之。第三，對于瘀血、痰飲等兼證為病，病涉兩歧，法難兼用，分清輕重主次，治療有所側(cè)重，總是以先去其標(biāo)，再治其本為法，然用藥之際，亦反復(fù)權(quán)衡，靈活變通，正如《西溪書屋夜話錄·醫(yī)話》中云“愛人好生為之仁，聰明權(quán)變謂之智”[16]，故下筆遣方時尤須心懷仁術(shù)，慎之又慎，才能收效斐然。

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(2014-10-05收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Wang Xugao's Clinical Experience of Treating Hepatopathy in His Work “Huanxicaotang Medical Record”

Liu Ruijie，Ye Yong'an

(DongzhimenHospitalAffliatedtoBeijinguniversityofChineseMedicine,No. 5HaiyuncangHutong,DongchengDistrict,Beijing100700，China)

Wang Xugao, a Qing-Dynasty TCM doctor, is famous for his clinical experience of treating hepatopathy. To study his clinical experience preliminarily in this area, this article analyzed 61 cases from his work: Huanxicaotang Medical Record: “l(fā)iver-qi, liver-fire and liver-wind”. Wang Xugao considered yin deficiency and yang hyperactivity disorder between liver and spleen together with phlegm and stasis accumulation as the main factors of hepatopathy. He paid attention to nourishing the kidney yin to control the liver yang, strengthening spleen to control liver, combining with removing blood stasis and eliminating phlegm and damp. His prescriptions focused on treating primarily the key symptoms and received excellent curative effects.

@ Wang Xugao; Hepatopathy; Clinical experience

R249;R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.030