趙瑩科 張京春 鄔春曉 呂長霞 張 惠

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京，100091)

理論研究

從肝論治心系疾病探討

趙瑩科 張京春 鄔春曉 呂長霞 張 惠

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，北京，100091)

肝與心從生理、病理上密切相關(guān)，其理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，后世醫(yī)家不斷繼承發(fā)展，歸納起來，主要是兩臟在五行、氣血、經(jīng)絡(luò)等諸多方面相互影響。從肝論治心系疾病的理論在古今醫(yī)著中多有體現(xiàn)，并且為現(xiàn)代臨床所廣泛應(yīng)用。臨床上許多常見心血管疾病應(yīng)用調(diào)肝之法獲效的報道，亦非常普遍。本文通過總結(jié)肝與心的關(guān)系，歸納臨床常見心血管病治療中從肝論治的應(yīng)用，為臨床工作提供借鑒。

從肝論治；高血壓；冠心病；心律失常；雙心疾病

心與肝的關(guān)系是中醫(yī)臟象學(xué)說的重要內(nèi)容，《素問·玉機(jī)真藏論》云：“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死”，說明肝與心在病理上相互影響。歷經(jīng)后世諸多醫(yī)家的臨床實踐和理論發(fā)揮，直至今日在臨床上仍被廣泛使用，通過治肝之法調(diào)治心系疾病更是多有良效。本文通過肝、心兩臟生理病理聯(lián)系的梳理，及臨床上治肝之法在心系疾病中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，探討從肝論治心系疾病，使之在臨床實踐中發(fā)揮理論指導(dǎo)作用，對于印證臟腑學(xué)說的科學(xué)性以及開闊臨床思維亦具有重要的意義。

1 肝與心的生理病理聯(lián)系

1.1 五行相關(guān) 高世宗在《黃帝素問直解·五臟生成》[1]中云：“五行之理，制而后生，主者生之謂也，……木旺則火生，制之乃所以生之?！痹谖逍蟹矫妫膶倩?，肝屬木，母子相生。正常情況下，二者相互資生，相互制約。故唐容川在《本草問答·上卷》[2]提出：“心火生血尤賴以肝木生火。此是虛則補(bǔ)其母之義，故溫肝即是溫心。”病理狀態(tài)下，心肝兩臟相互影響，相互傳變，出現(xiàn)子病犯母、子盜母氣、母病及子等情況。子病犯母：如邪熱入心，神明被擾，不僅可見面赤氣粗、神昏譫語的心經(jīng)癥狀，還可見四肢抽搐、角弓反張、兩目上吊的肝經(jīng)癥狀。心火熾盛引動肝風(fēng)，即所謂熱極生風(fēng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷十》[3]有云：“兩陽相舍，火木相燔，故肝熱入心，則當(dāng)死也?！弊颖I母氣：即心的氣血不足而病及于肝。如心血不足，肝無所藏，臨床多出現(xiàn)心悸、失眠多夢、面色不華等心神失養(yǎng)證，與筋脈拘攣、麻木不仁、爪甲不榮、月經(jīng)量少等肝血虧虛并見。母病及子：肝氣太過，肝病及心。若情志過極，肝郁化火，肝火上擾心神，神明失主，既可出現(xiàn)煩躁易怒，兩脅脹痛，口苦目赤，脈弦而數(shù)等肝經(jīng)實熱癥狀；又可出現(xiàn)心煩不寐，喜怒無常，甚則登高而歌等熱擾心神的表現(xiàn)。此外肝血不足，亦會累積于心。肝血不足則膽虛，膽虛氣怯而善驚易恐，多導(dǎo)致心神不安；肝虛血少，不能資助心血又可導(dǎo)致心神失養(yǎng)。正如《雜病廣要·驚悸》[4]云：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁見，思想無窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以又從肝膽出治也?！眳鞘显谄渲鳌饵S帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》[5]中談到：“肝為心之母，肝病則心失養(yǎng)，心失養(yǎng)則神不守舍……”。

1.2 經(jīng)脈相連 經(jīng)絡(luò)循行上看，心肝兩經(jīng)均經(jīng)過胸脅且交于心中?！鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足少陽之正，繞髀入毛際，合于厥陰，別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之上肝，貫心?！奔茨懡?jīng)經(jīng)別循行中匯合于肝經(jīng)，其分支循胸脅入里，隸屬膽腑，散行于肝并向上貫穿心系，可見心肝兩經(jīng)聯(lián)系密切。更有《傷寒論翼·卷上》[6]：“膽附于肝，肝系者脊，上循入肺系，連及于心膽，與心痛之路，即在其系中”，心肝經(jīng)脈相通，故本臟發(fā)生病變，兩經(jīng)循行部位也常常受其影響。《諸病源候論》[7]曰：“手少陽之脈，起小指次指之端，上循入缺盆，布膻中，散絡(luò)心包，邪氣返于心絡(luò)，心氣不得宣暢，故煩滿乍上攻于胸，或下行于脅，故煩滿而又胸脅痛也”，《靈樞·厥病篇》有云：“真心痛，手足青至節(jié)……厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”，從這些描述中，可見胸痹之證常常既有少陰心經(jīng)之候，又有厥陰肝經(jīng)之癥。

1.3 功能相濟(jì) 王冰注《素問·五藏生成篇》有云：“肝藏血，心行之”，即心血充盈，心氣旺盛，則血行正常，肝藏血充足亦有助于心行血?！堆C論》[8]認(rèn)為：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！薄堆C論·痞滿》[8]曰：“心下為陽明部分，乃心火宣布其化之地，君火之氣，化血下行，隨沖脈以藏于肝，即從心下而起?！蓖瑫r，肝之疏泄功能也發(fā)揮了重要作用，正如周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》[9]中指出：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，居貞元之間，握升降之樞者也”，“肝氣舒，心氣暢，血流通，筋條達(dá)，而正氣不結(jié)，邪無所客矣”。從中看出肝在氣血運行中有舉足輕重的作用，也說明了肝、心兩臟關(guān)系密切。《內(nèi)經(jīng)素問吳注·大奇病篇》[10]將二者在血液運行和貯藏上的協(xié)同作用概括為——“心為生血之源，肝為藏血之臟”。肝血不足，則心失所養(yǎng)，心血亦虛。臨床上常見肝血不足者出表現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、爪甲不榮等肝血虛的表現(xiàn)外，多兼有心悸、失眠等心血虧虛的表現(xiàn)。此外肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，可導(dǎo)致血液運行障礙，氣滯血瘀。《素問·舉痛論》有云：“百病生于氣……肝氣郁結(jié)，暢達(dá)失職，心脈失調(diào)，筋脈拘急，血流受阻，則胸痹而痛?！?/p>

1.4 七情相系 心主神志，為五臟六腑之大主，是人體精神活動的主宰。肝主疏泄，調(diào)暢情志，藏血舍魂。人的精神活動由五臟所化生，最主要的是與心肝兩臟的關(guān)系。“七情內(nèi)傷”首先傷及心神，《靈樞·口問》云：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！庇帧杜R證指南醫(yī)案》[11]提出：“情懷失暢，肝脾氣血多郁”，可見肝的疏泄功能在情志活動的調(diào)節(jié)中占有重要的地位。肝的疏泄功能失常，可以出現(xiàn)郁郁不樂，多疑善慮等神志方面的改變。另外情志不疏，心神不寧，也可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，出現(xiàn)胸悶脅脹等癥。由于兩臟在情志方面的密切關(guān)系，所以情志內(nèi)傷多見心肝之病證，如心肝陰虛、心肝火旺等。宋許叔微《普濟(jì)本事方》[12]認(rèn)為：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”，即肝受邪會導(dǎo)致魂不得歸，出現(xiàn)精神情志疾病。

2 心系疾病從肝論治

2.1 胸痹 沈金鰲在《雜病源流犀燭》[13]中有云：“胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、膽、腎、心包七經(jīng)脈俱至胸，然諸經(jīng)雖能令胸滿氣短，而不能使之痛，惟肝獨令胸痛。”早在《金匱要略》，仲景以橘枳姜湯治療“胸痹，胸中氣塞，短氣”，開創(chuàng)了行氣法治療胸痹的先河。及至明清，醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)疏肝行氣、開郁散結(jié)治療胸痹心痛之證。最為系統(tǒng)的，當(dāng)推陳士鐸，其代表著作《石室秘錄》中論述了從肝治心、心肝同治等治法。如其記載[14]：“譬如人病心痛，不治心而偏治肝……肝屬木，包絡(luò)屬火，肝木生心火，治其肝木之寒，則心火有養(yǎng)，而包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫，生心之余，必能來生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)，而必先救肝。肝木得寒，則澀而不舒，散肝中之邪，即所以散包絡(luò)之邪也?！贝送猓宕t(yī)家王清任創(chuàng)立的治療“胸中血府血瘀”諸癥之名方血府逐瘀湯，此方不僅可行血分之瘀滯，又可解氣分之郁結(jié)，臨床取得非常好的療效，被沿用至今。明清時期醫(yī)家多運用小柴胡湯、金鈴子散等開郁消滯之劑，更總結(jié)出許多至今仍廣泛應(yīng)用的方劑——柴胡疏肝散、沉香降氣散等等。柴胡疏肝散出自《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，為疏肝理氣之代表方，有疏肝解郁、行氣止痛的功效。

2.2 心悸 風(fēng)為百病之長，《諸病源候論》以“風(fēng)”兼并“驚悸”病候。提出“風(fēng)驚邪者，由體虛，風(fēng)邪傷于心之經(jīng)也”，表明風(fēng)邪與驚悸密切相關(guān)。在歷代醫(yī)家治療驚悸的病案中，諸如珍珠母、磁石、夜交藤等熄風(fēng)定悸藥物亦多有應(yīng)用。若陽氣郁滯，氣機(jī)不暢所致心悸，四肢厥冷，小便不利則用柴胡疏肝解郁，透達(dá)陽氣，芍藥苦泄破結(jié)，枳實導(dǎo)滯行氣，甘草調(diào)和諸藥，共奏舒暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽之功，即仲景《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》所云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。東方色青，入通于肝，其病發(fā)驚駭是矣。故清代醫(yī)家王九峰在《王九峰醫(yī)案》[15]論驚悸，曾有：“木驚卒恐，心神腎志交傷……心藏神，驚則神亂，化生精無以生。是以心神震動，惶惶惕惕，莫能自主。”徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[16]中正式提出驚悸應(yīng)從肝論治這一學(xué)術(shù)思想：“治驚悸有從肝膽二經(jīng)。肝出之謀慮，游魂散守，惡動而驚，重治于肝經(jīng)……又或嗜欲繁冗，思想無窮，則心神耗散，而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也?！苯形鲄R通派醫(yī)家張錫純，治療心悸善用平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣，在其代表方劑“定心湯”“安魂湯”中都有體現(xiàn)。

2.3 失眠 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》指出：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！毙焓蟍17]解釋“虛勞虛矣，兼煩是挾火，不得眠是因火而氣亦不順也，其過當(dāng)責(zé)心。然心火之盛，實由肝氣郁而魂不安，則木能生火?！狈街兴釛椚嗜敫伟采駷榫?；川芎以通肝氣之郁為臣。心肝血虛，魂不安藏，神不內(nèi)斂，可見虛煩失眠，后世亦多應(yīng)用酸棗仁湯治療心肝血虛之證。清代醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)揮了“人臥則血歸于肝”的認(rèn)識，提出人臥則血歸于肝，氣歸于腎，肝腎有病，氣血不歸，是不寐產(chǎn)生的根本原因。清代葉天士提出“肝陽化風(fēng)”學(xué)說，王清任闡明了血瘀致病的廣泛性，應(yīng)用血府逐瘀湯治療頑固性失眠，為臨床上治療不寐開辟了新的辨治思路。

3 從肝論治心血管疾病現(xiàn)代臨床研究

3.1 高血壓 高血壓的病因病機(jī)為風(fēng)火痰瘀等在體內(nèi)日久化火擾動肝陽，所致肝火上炎；或火熱灼傷陰液，陽亢耗陰所致的肝陽上亢。有學(xué)者[18]對1979年至2009年近30年CNKI收錄的治療原發(fā)性高血壓病文獻(xiàn)545篇進(jìn)行整理，通過頻度分析進(jìn)行用藥特點總結(jié)，使用頻次最高的藥物包括：牛膝97次、鉤藤93次、天麻72次、菊花52次、石決明51次等，平肝熄風(fēng)類藥物的使用位列第2位。涉及方劑275首，其中成方98首，成方方劑排名前5位的是天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、龍膽瀉肝湯、杞菊地黃丸、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯?？梢娕R床工作者重視從肝論治高血壓病[19]，廣泛應(yīng)用平肝熄風(fēng)藥，及許多歸肝經(jīng)的藥物[20]，獲得了比較滿意的療效。近年來，圍繞從肝論治高血壓病展開一些實驗研究亦證實，從肝論治方藥能夠明顯改善高血壓患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量，且在靶器官保護(hù)方面也有很大的優(yōu)勢。如有研究[21]選用補(bǔ)腎清肝方劑——清眩顆粒，對于其降壓療效進(jìn)行了驗證。研究表明補(bǔ)腎清肝方具有改善患者血壓變異性、血管內(nèi)皮功能、預(yù)防靶器官損害的作用。另有學(xué)者[22]采用自發(fā)高血壓大鼠模型，觀察從肝治心組方對其血壓、左室重量/體重、血漿內(nèi)皮素、血管緊張素、醛固酮等的影響。結(jié)果證實從肝治心法降壓作用溫和，能夠逆轉(zhuǎn)自發(fā)性高血壓大鼠左室肥厚、抑制血漿內(nèi)皮素產(chǎn)生等作用。

3.2 冠心病 早在《諸病源候論·心痛候》中就已指出，厥心痛是心“支別之絡(luò)”受邪所致。病在“脈管”“筋膜”，中醫(yī)學(xué)歷來又有“肝主筋膜”的理論，從生理上說，肝能濡養(yǎng)筋脈；病理上，肝發(fā)生病變則筋脈亦會受累。吳以嶺院士依據(jù)“絡(luò)病學(xué)說”，創(chuàng)制了多種蟲類藥組成的通心絡(luò)膠囊[23]，用于冠心病心絞痛，在常規(guī)活血化瘀治療基礎(chǔ)上加用全蝎、蟬蛻等以發(fā)揮平肝熄風(fēng)、解痙止痛的功用，也是“肝主筋脈”思想的體現(xiàn)。陳可冀院士在論治冠心病時亦喜歡加用四逆散。他認(rèn)為心血管病多屬氣血為患，肝氣不疏，氣滯血瘀者多見，且“百病皆生于氣”?，F(xiàn)代藥理研究亦證實，四逆散有提高心肌抗缺氧能力及改善微循環(huán)的作用[24]。臨床上亦不乏應(yīng)用疏肝理氣之柴胡疏肝散[25]、行氣活血之血府逐瘀湯[26]等方治療冠心病的臨床報道[27-29]。另亦有試驗研究為從肝論治理論提供了有力的證據(jù)。如有學(xué)者[30]應(yīng)用疏肝解郁法自擬心痛靈Ⅱ號，觀察結(jié)扎冠脈所致急性心肌缺血大鼠模型應(yīng)用此方的療效。結(jié)果表明，較對照組相比，心痛靈Ⅱ號可減輕心臟前負(fù)荷，減慢心率，從而降低心肌耗氧量。進(jìn)一步得出結(jié)論，疏肝解郁法是治療冠心病心絞痛的重要法則之一。

3.3 心律失常 心律失常屬于中醫(yī)“心悸”“怔忡”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為其主要是陰陽失調(diào)，氣血失和，心神失養(yǎng)所致。有學(xué)者[31]等采用回顧性臨床研究方法，納入3年內(nèi)廣東省中醫(yī)院住院并確診冠心病房顫的患者259例，根據(jù)臨床癥狀判斷其中醫(yī)證型，結(jié)果顯示，以氣滯血瘀型(32.4%)、痰濁阻滯型(26%)居多，提示血瘀、痰濁、氣滯是冠心病房顫的主要病機(jī)。由此可見，疏肝解郁是治療心律失常非常重要的治法之一?，F(xiàn)代藥理研究證實[32]，多種治肝中藥如當(dāng)歸、酸棗仁、川芎、柴胡、炙甘草、枳殼、芍藥均有抗心律失常的作用。臨床上亦不乏運用調(diào)理肝臟疏泄功能，改善氣血運化失調(diào)的臨床經(jīng)驗報道[33-34]。此外相關(guān)試驗研究也為從肝論治心律失常提供了依據(jù)。有學(xué)者[35]應(yīng)用疏肝活血法干預(yù)室性心律失常大鼠，結(jié)果顯示，與模型組相比，中藥各劑量組對于大鼠血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)有干預(yù)作用。

4 結(jié)語與展望

中醫(yī)古籍認(rèn)為肝與心密切聯(lián)系，歷代醫(yī)家亦多重視“肝”在心系疾病發(fā)病中的作用，臨證論治多種心系疾病，常配合使用治肝之法，療效確切。研究表明，心與肝的相互聯(lián)系，不僅表現(xiàn)為狹義的心臟與肝臟對應(yīng)關(guān)聯(lián)，而表現(xiàn)為更為廣義的關(guān)聯(lián)，諸多的心系疾病(頭暈、心悸、胸痹、失眠、癔病等)都可以從肝論治。心系疾病從肝論治思維，與現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式所倡導(dǎo)的身心同治一致，是目前研究心血管疾病治療，特別是對于“雙心疾病”的防治，具有深遠(yuǎn)意義。

目前，對于該理論的研究尚存在諸多不足之處。首先，缺乏對古籍中“從肝論治心系疾病”內(nèi)容的系統(tǒng)整理，該學(xué)說的形成尚缺乏完備的文獻(xiàn)支持。其次，目前雖然從肝論治心血管疾病多有報道，但仍缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。再次，基礎(chǔ)研究尚需要建立相關(guān)的模型及方法，印證從肝論治心血管疾病的療效。這將是我們進(jìn)一步研究的方向和目標(biāo)。

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(2014-05-30收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Discussion on Treating Heart Diseases by Regulating Liver

Zhao Yingke,Zhang Jingchun,Wu Chunxiao,Lyu Changxia,Zhang Hui

(CardiovascularDepartmentofXiYuanHospital，ChinaAcademyofChineseMedicineSciences，Beijing100091，China)

The theory that the liver and heart are closely related to the physiology and the pathology is originated from "Nei Jing" and "Nan Jing",and it has been inherited and developed by practitioners of later generations.The influences between the liver and heart are mainly in the aspects of the five elements,qi and meridians.The theory that treatments of heart disease from regulating the liver can be found in many ancient medical books,and it has been widely applied by modern clinical doctors.Many cases which successfully applied the method of regulating liver in common cardiovascular diseases can be readily found.This paper summarizes the relationship between the liver and heart and sums up the clinical treatments of the common cardiovascular diseases,so as to provide reference for clinical work.

Treatment by regulating liver; Hypertension; Coronary heart disease; Arrhythmia; Psycho-cardiological disease

中國中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)名家傳承項目課題(編號：CM20121018)；首發(fā)基金“基于原始醫(yī)藥檔案的清宮醫(yī)派研究”(編號：SF-2007-3-35)；北京市中醫(yī)管理局薪火傳承項目資助；國家中醫(yī)臨床基地行業(yè)專項課題資助(編號：JDZX2012108)；中國博士后基金資助項目(編號：20080430539)

趙瑩科(1988—)，女，碩士研究生，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，E-mail：zhaoyingketcm@163.com

張京春(1965—)，醫(yī)學(xué)博士后，主任醫(yī)師，內(nèi)科學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合心血管病臨床、基礎(chǔ)研究及清宮醫(yī)案研究，E-mail：zhangjingchun276@vip.sohu.com

R223.1;R228

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.008