孫 征 張保春
(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,北京,100029)
風泄源流考析
孫 征 張保春
(北京中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院,北京,100029)
風泄是泄瀉的一種,相關理論首見于《黃帝內經》,后世有諸多豐富和發(fā)揮。通過對風泄理論源與流的梳理和分析,探求更貼近臨床的風泄病機理論及治療方法。由源流考析可知,風泄由風邪入中引起,治療上應以祛風為主。應與肝氣侮脾引起的泄瀉及脾虛下陷導致的泄瀉相區(qū)別。
風泄;源流;病機;治療
風泄,即《素問》中提到的“腸風飧泄”,指由風邪入里引起的泄瀉,主要表現為腸鳴腹脹腹痛,泄下完谷不化,多挾白沫,泄后痛減,脈弦緩。風泄相關的論述最早見于《黃帝內經》,后世在此基礎上不斷進行理論探索和發(fā)展。隨著時代變遷,關于風泄病機和治法方藥的論述日多,金元之后隨著臟腑理論的發(fā)展及對致病因素“風”的認識加深而出現了更多見解,有一些去古甚遠,也勢必與臨床實踐脫離,甚至誤導實踐。在此情況下,有必要對風泄的源與流進行梳理、考證、探析。只有深入了解風泄的理論源頭及其發(fā)展過程,才能更全面、清晰地認識這一疾病,從而在臨床上取得更好療效。
1.1 命名 《黃帝內經》中關于泄瀉的論述有多處,概為所謂洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄之五泄,均以證候命名,而無風泄之說。風泄乃后世之名,從“腸風飧泄”簡稱而來。觀“腸風飧泄”所在《素問·風論》一篇,對由風邪導致的疾病多以風邪所中部位命名,如目風、首風、胃風、脾風、腸風等。其中關乎泄瀉的僅有腸風、胃風二條。其中腸風之狀僅有飧泄一條,或有缺省,而更凸顯飧泄為腸風之主要證候。胃風則以“食飲不下,膈塞不通,腹善脹”為主要證候,其“失衣則脹,食寒則泄”,說明胃風本不具泄瀉之證候,胃風食寒乃泄。由此可知由風邪引起的泄瀉僅在腸風一家。故在彼時,腸風略等同于風泄。
導致泄瀉的因素既有風寒暑濕熱等外因,也有七情不暢之內因,更有飲食不節(jié)脾胃有傷之不內不外因。五泄之中與風泄相關的主要為飧泄、洞泄?!端貑枴わL論》中提到“久風入中,則為腸風飧泄”,其指出病因為風,病機為久風入中,病位在腸,主要證候表現為飧泄。后世因之有把飧泄等同風泄者,實則不然。飧,《黃帝內經太素》釋為“水洗飯也”[1],即水谷不化。飧泄以證候命名,而風泄以病因、病位命名,飧泄僅為其主要證候。風邪入中會引起飧泄,而飧泄并不盡由風邪入中而起。如《素問·舉痛論》提到“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄,故氣上矣”[2],可知由肝氣上逆導致的肝木乘脾可以引起飧泄;《素問·調經論》提到“志有余則腹脹飧泄,不足則厥”[2],認為腎志有余也會導致飧泄。由此可見,飧泄并不盡等于風泄。
此外,還需正確認識風泄與洞泄的關系。關于洞泄的成因,《素問·生氣通天論》中提到“春傷于風,邪氣流連,乃為洞泄”[2],可知洞泄也是由風邪引起的一類泄瀉。洞泄的主要表現為“洞者,食不化,下嗌還出”[3],見于《靈樞·邪氣臟腑病形》。經朱氏[4]考證,此句脫遺了“泄”字,當校正為“洞泄者,食不化,下嗌還出”,其中“洞”字依《說文》做“疾流”解,“還”字應做“旋”之借字解,意為“疾”“速”,故“洞泄”應釋為“疾泄”。即不僅具有飧泄之食不化的特點,還具有食入即泄、速泄的特點。如此可知洞泄乃飧泄之甚者。從病因上說,洞泄也屬于風泄范疇,但是由于其證候嚴重而異于一般的飧泄,故多單獨論述。
1.2 病因病機 風泄的病因為風,風有虛實之分。對于風邪性質《靈樞·百病始生》云:“此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相搏,乃客于形,兩實相逢,眾人肉堅。其中于虛邪也,因其天時,與其躬身,參以虛實,大病乃成。”[3]明確了風邪為虛邪之風,虛邪之風中人的前提的是人身正氣不足,兩虛相搏,大病乃成。何為虛邪之風?《黃帝內經太素》釋為“風從虛鄉(xiāng)來”[1]?,F舉《靈樞·歲露論》中冬至日虛風以說明?!岸林眨涣⒂谥U之宮,其至也,天應之以風雨。風雨從南方來者,為虛風,賊傷人者也?!盵3]按照《黃帝內經太素》注釋,太一為玄皇之使,汁蟄之宮為坎宮。冬至之日,太一至于坎宮,天必應以風雨。其風從太一所居之坎宮而來,則為實風,主生長養(yǎng)萬物;如果風從南方來向中宮,則為沖后來虛風,可以傷人。由此可見,虛風為四時不正之風。
對于病機,即風邪由表入里至腸胃的過程,《靈樞·百病始生》中也有詳盡的論述:“是故虛邪之中人也,始于皮膚。皮膚緩則腠理開,腠理開則邪從毛發(fā)入,毛發(fā)入則稍深,稍深則毛發(fā)立,灑然,皮膚痛。留而不去,則傳舍于絡,在絡之時,通于肌肉,其病時痛時息,大經乃代。留而不去,傳舍于經,在經之時,灑淅善驚。留而不去,傳舍于俞,在俞之時,六經不通,四節(jié)即痛,腰脊乃強。留而不去,傳舍于伏沖之脈,在伏沖之脈時,身體重痛。留而不去,傳舍于腸胃,在腸胃之時,賁響腹脹,多寒則腸鳴飧泄不化,多熱則溏出糜?!盵3]可知風邪經由皮膚、絡、經、俞、伏沖之脈最后至于腸胃,在腸胃時引起腹脹腸鳴,風氣多寒則飧泄,多熱則溏糜。
由上可知,風泄的病因為四時不正之虛邪賊風侵襲正氣不足之人體,經由皮絡、經、俞、伏沖脈入于腸胃,從寒而引起飧泄。按上文《素問·風論》所論,其主要病位在腸,亦與胃相關。風邪多挾寒熱之氣,或素體有寒熱之偏,則從寒者致飧泄。
1.3 證候 風泄的證候除去在《素問·風論》中提到的飧泄之外,還應有腹部脹滿,腸鳴腹痛,上文提到的“在腸胃之時,賁響腹脹”即是。何為賁響?《黃帝內經太素》釋為“腹脹貌也”[1],《難經正義》釋為”動而有聲也”[5],《類經》釋為“腹鳴如奔也”[6]?!鹅`樞·壽夭剛柔篇》提到“衛(wèi)之生病也,氣痛時來時去,怫愾賁響,風寒客于腸胃之中。”《類經》釋為“衛(wèi)屬陽,為水谷之悍氣,病在陽分,故為氣痛。氣無定形,故時來時去。”,“風寒外襲而客于腸胃之間,以六腑屬表而陽邪歸之,故病亦生于衛(wèi)氣?!盵6]可見,賁響為氣脹滿并且動而有聲,時來時去,并伴有氣動而腹痛。風泄的證候體現了風性迅疾,風行數變的性質特點。
1.4 治療 不論是飧泄、腸風還是洞泄,在《黃帝內經》中都未提及治療方法。但在大約同時期的《史記·扁鵲倉公列傳》提到了兩則診斷及治療迥風即洞泄的案例。其一為不治,由脈滑而知風入內,其一予火齊米汁七八日而已。而火齊究竟為何物,歷來頗多爭議。有認為是清熱瀉火之類方,有認為是溫熱腸胃之酒醪,有認為是火候者,尚待進一步考據。
綜上所述,風泄是由風邪入中導致的病位在腸,主要證候為泄下完谷不化,伴有腹脹腸鳴時有氣攻痛的一類泄瀉。其主要病機為素體正虛感襲四時不正之虛邪之風,風邪由皮膚經絡、經等漸入于腸胃,從寒而生飧泄。其不盡等同于飧泄,飧泄亦可由風邪之外的致病因素導致。風泄亦不盡等同于洞泄,洞泄實為風泄之甚者。
2.1 晉唐時期 《黃帝內經》之后,醫(yī)學典籍中對風泄的專門論述比較少見。如《難經》中提到五泄,雖然胃泄之“飲食不化,色黃”與大腸泄之“食已窘迫,大便色白,腸鳴切痛”類于風泄證候,然而《難經》對泄的命名以部位為主,僅簡述了各類泄的證候,沒有就病因病機進行進一步詮釋,對風泄亦未有明確的論述。對風泄論述比較清晰的是隋《諸病源候論》,其中關于“水谷痢”的論述是對《黃帝內經》風泄理論的延續(xù)。“水谷痢者,由體虛腠理開,血氣虛,春傷于風,邪氣留連在肌肉之內,后遇脾胃大腸虛弱,而邪氣乘之,故為水谷痢也”[7],指出水谷痢的發(fā)病機理為體虛、氣血虛導致腠理松懈而感受風邪,風邪流連不去,待脾胃大腸虛弱時趁機乘之而發(fā)病。對于與泄瀉相關的臟腑功能及其之間的相互關系也有了更進一步的闡釋,提出了先脾氣弱而后發(fā)病的觀點。此外,補充了一些風泄的證候及脈診特點,如“診其脈微,手足寒,難治也;脈大,手足溫,易治。下白沫,脈沉則生,浮則死”[7],可供臨床借鑒。
此外,唐《備急千金要方》在《論雜風狀》中提到一條“大腸中風者,臥而腸鳴不止。灸大腸俞百壯,可服續(xù)命湯?!盵8]首次明確提出了可以用灸法及續(xù)命湯來治療風入腸中。關于用續(xù)命湯治療風泄的案例,后世時有發(fā)舉,如《古今醫(yī)統大全》提到“滄州翁治一人,病下利完谷,眾以洞泄中寒,服理中、四逆輩,轉劇。脈兩尺寸俱弦長,右關浮于左關一倍,自外皆如草滋,知肝風傳脾,因成飧泄,非臟寒也,以小續(xù)命湯損麻黃加白術,服三五升利止。續(xù)命非止利之藥,飲不終劑而利止者,以從本治故也?!盵9]以續(xù)命湯治風泄,實從《備急千金要方》始也。
2.2 宋金元時期 這一時期是中醫(yī)理論發(fā)展的重要時期,各醫(yī)家對泄瀉相關的理論都有較多發(fā)揮,但風泄相關的專門論述較少且散見。隨著泄瀉理論的不斷發(fā)展,相應的治療方法和方藥也隨之豐富起來,為后世獨辟風泄一門打下了基礎。
在與風泄相關的論述中,對于“風”與“泄”的認識均比前代有所發(fā)揮。關于泄,重視脾胃,強調從濕從脾立論。如劉完素認為“凡下利皆脾胃受濕”[10],張子和認為泄瀉“無濕不成疾”[11],“風而濕其泄也”[11],風泄盡管由風邪導致,但是脾濕才是關鍵性因素。因此在治療上,祛風除濕并提。如張元素對于風泄提出先以宣風散導之,后服蒼術防風湯以燥濕[12]。此外,強調脾胃的氣機升降,在除濕的同時應注重升陽舉陷,李東垣認為飧泄發(fā)生的原因是清氣在下,即《素問》所言“清氣在下,則生飧泄”,而“清氣在下者,乃人之脾胃氣衰,不能升發(fā)陽氣,故用升麻、柴胡助甘辛之味,以引元氣之升,不令下陷為飧泄也?!盵13]并創(chuàng)升陽除濕湯類方。而這一類飧泄是否由風邪引起,尚有待考證。如果只是由脾胃虛弱,升清降濁之樞機運轉不利而導致,則此飧泄非外來風邪所致風泄矣。因風藥多具升發(fā)屬性,此二者俱用風藥,一為祛風,一為升提,最易混淆。關于風,此時風邪已分內外,內風多從肝上立論。在風泄的發(fā)生機理上,盡管對外風的認識如舊,但是外風不再單獨發(fā)生作用,而多與肝相關。風與肝的對應關系及臟腑五行生克的關系相結合,被用于詮釋風泄病機。如張子和治風泄案中提到“風屬甲乙。脾胃屬戊己。甲乙能克戊己”[14],認為風邪之所以能夠導致飧泄,是由于木能克土。而木即可以對應外風,亦可以對應肝。成無己注“春傷于風,夏生飧泄”時提到“當春之時,風氣大行。春傷于風,風氣通于肝。肝以春適旺,風雖入之,不能即發(fā),至夏肝衰,然后始動。風淫末疾,則當發(fā)于四肢。夏以陽氣外盛,風不能外發(fā),故攻內而為飧泄”[15],認為風邪致病與肝的功能強弱關系密切。其論述均為后世從肝強侮土論風泄做了鋪墊。
在治療上,張子和進行了較系統論述,認為“飧泄以風為根,風非汗不出”[11],提出了用汗法治風泄,用和法治洞泄。其在《儒門事親》中提到“飧泄得之于風,亦汗可愈”,“洞泄者,飧泄之甚,但飧泄近于洞泄,洞泄久則寒中,溫之可也。治法曰:和之則可也,汗之則不可。蓋在腑則易治,入臟則難攻。洞泄寒中,自腑而入臟,宜和解而勿爭”[11],認為飧泄病邪在腑,可用汗法,而洞泄日久寒中,邪已入臟,入臟則不可以汗,當以和法溫之?!豆沤襻t(yī)案按》中有其用麻黃湯治風泄的記載。
此外,在這一時期腸風一詞的涵義發(fā)生了改變。腸風由原來單純的風泄之意變成了腸風下血。如陳無擇《三因極一病證方論》中提到“腸風,即是邪入臟,純下清血,謂之風利”,“病者因風停于膚腠,乘虛入腸胃,風動血,故便清血,或下瘀血,注下無度,名曰風利?!盵16]此時的腸風,與原來的涵義相比,病機均為風邪入中,只是主要證候由飧泄變成了便血。此后隨著理論的不斷發(fā)展,腸風漸脫離泄瀉一門,而成為肛腸疾病的總辭。
2.3 明清時期 這一時期中醫(yī)理論發(fā)展更臻完備,醫(yī)論、醫(yī)話、方論層出不窮,關于風泄病機、治則、方藥的論述比前代更為豐富。在病機及治法上,相關論述大致可以分為三種。其一,認為風邪導致泄瀉發(fā)生,乃是由于風性急速,作用于腸胃之內使五谷不及從容傳化而趨下,從而產生飧泄?!夺t(yī)經溯洄集·四氣所傷論》認為:“風蓋天地浩蕩之氣,飛揚鼓舞,神速不恒。人身有此,腸胃之職,其能從容傳化泌別而得其常乎。故水谷不及分別而并趨下,以泄出也。其為飧泄,亦類此義”[17]。《先醒齋醫(yī)學廣筆記》提到:“風為陽邪,其性急速,故其泄必完谷不化”[18]。《醫(yī)門法律》云:“風邪傷人,必入空竅,而空竅惟腸胃為最。風既居于腸胃,其導引之機,如順風揚帆,不俟脾之運化,食入即出,故飧已即泄。”[19]風性急速、鼓蕩,入于腸胃空竅,驅動水谷不及運化分別而急下,乃是風泄產生的機理。這一認識立足“久風入中”說,所論風邪為外風,結合風邪性質和作用部位、作用機制進行分析,更加強調風邪的作用。相應的在治療上,也主張以祛風勝濕為主,如《古今醫(yī)統大全·泄瀉門》云:“如因風而生飧泄者,法當散風而泄自除,如機要防風芍藥湯、白術防風湯之類?!盵9]《醫(yī)學綱目·脾胃部》云:“如久風為飧泄者,則不飲水而完谷出,治法當以宣風散導之,后服蒼術防風湯?!盵20]《醫(yī)門法律》中在論述“腸風飧泄”時亦提到:“不知者,以為脾虛,完谷不化,如長夏洞泄寒中,及冬月飧泄之泄,反以補脾剛燥之藥,助風性之勁,有泄無已,每至束手無策。倘知從春令治之,用桂枝領風邪從肌表而出,一、二劑可愈”[19],均以祛風散風為主,與張子和所用“汗法”一脈相承。
其二,認為風泄乃是肝病傳脾,導致脾土運化失職從而產生飧泄。而風與肝發(fā)生關系,乃由于風在內與肝相應,風邪侵襲人體易內外相引先中于肝臟,肝強則克損脾土,導致飧泄。如《丹溪手鏡》認為“風泄,久風為飧泄,水谷不化而完出也,肝病傳脾,宜瀉肝補脾”[21],《醫(yī)統》認為“肝風傳脾,脾受其克,不能變化,名為飧泄,乃五泄之一也”,《得心集醫(yī)案》在分析一風泄醫(yī)案時提到“此風泄之證,乃土虛肝風侮脾”[22],無不認為風泄乃肝風作祟,肝風侮脾是其主要病機。肝、脾為風泄相關的重要臟腑,在治療上主張瀉肝補脾。此外,亦有醫(yī)家論治風泄時主張以風藥舉之,以升陽舉陷之法為主要治療方法.如葉天士在《景岳全書發(fā)揮》中對張景岳以溫胃理中之法治風泄提出異議,認為“東垣以風藥舉之,此為大法,不必溫胃理中”[23]。而東垣升陽舉陷之法所治飧泄,以脾虛為主,若有風邪在里,則風藥非為舉之,而是散之宣之。
在治療上,這一時期還出現了治療風泄的專方。何廉臣在《全國名醫(yī)驗案類編》中提出劉草窗所創(chuàng)痛瀉要方為治療風泄的專方,“風泄即腸風飧泄,《內經》所云“久風為飧泄。”此癥甚多,醫(yī)者往往誤認為食積化瀉,或誤認為濕積所致,而不知伏風之為病,以致邪氣流連,乃為洞泄,不可挽回者數見不鮮。此案引經證醫(yī),探源用藥,妙在劉草窗法,確是飧泄專方,用多奏效。”[24]方中白芍酸甘斂陰,又能緩中止痛;白術健脾燥濕,固守中州;防風散風祛風,領邪外出;陳皮醒脾,亦能理肺氣下合大腸之氣。后世方書皆將其列為治泄瀉之和劑,不失為治療風泄的一種思路。
風泄為由風邪入里作用于腸、胃導致的泄瀉。其理論來源于《黃帝內經》,在后世得到不斷豐富和擴展。在病機上,風性急速鼓蕩,驅動水谷不化而出,從而產生飧泄。在治療上,當以祛風健脾為主。通過對后世理論的梳理和研究,本文認為風泄應當與以下兩種泄瀉進行區(qū)別。
3.1 肝氣侮脾之泄瀉 由于近世對風泄病機的闡述中引入肝風侮脾,而導致風泄與此種泄瀉極易混為一談。此種泄瀉即前文提到的“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄”,遇怒則泄,乃是由于肝木克土,脾氣受傷。即《景岳全書》中提到“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時挾食,致傷脾胃。故但有所犯,即隨觸而發(fā),此肝脾二臟之病也,蓋以肝木克土,脾氣受傷而然”[25]。張景岳認為此病肝強是一方面,脾弱也是關鍵因素,否則“脾氣本強,即見肝邪,未必能入,今既易傷,則脾氣非強可知矣”,在治療上,雖然補脾之虛順肝之氣是大法,但也應當根據虛實的異同而分輕重?!叭绶A壯氣實,年少而因氣泄瀉者,可先用平胃散,或胃苓湯。若肝氣未平而作脹滿者,宜解肝煎先順其氣。若脾氣稍弱者,宜二術煎,或粘米固腸糕,或消食導氣飲。若脾氣稍寒者,宜抑扶煎、吳茱萸散,或蒼術丸。若脾弱居多者,宜溫胃飲、圣術煎,或六味異功煎。”總之治療以順肝、瀉肝補脾為主。
3.2 脾虛泄瀉 脾胃氣虛下流而導致的泄瀉,在治療上因李東垣升陽舉陷法多用風藥升提而使風泄易與之混淆。臨床上兩者有共同點,即均有脾胃虛弱,但脾虛泄瀉以脾胃虛弱為主要矛盾,風泄以風邪入中為主要矛盾。在治療上側重點也不同,脾虛泄瀉以補益脾胃為重點,而風泄當以祛風散風為重點?!吨赜嗢`蘭要覽》中提到“風瀉完谷不化,丹溪以為脾虛,前已列脾虛一條,若用補脾藥不效,便當治風”[22],可見風泄若只補脾不治風則無功,治風是關鍵。
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(2014-10-08收稿 責任編輯:徐穎)
Study on the Origin and Development of Wind-induced Diarrhea
Sun Zheng,Zhang Baochun
(SchoolofFundamentalMedicine,BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing100029,China)
In Traditional Chinese Medicine theory, wind is a common cause of diarrhea. The relevant theory of wind-induced diarrhea originally appeared in the Inner Canon of Huangdi, and have been studied and explored ever since. A textual research on the origin and development of wind-induced diarrhea proves that wind is the main pathogenic factor, and should be distinguished from the Liver qi and spleen insufficiency. Dispelling the pathogenic wind should be the main method of treating diarrhea.
Wind-induced Diarrhea; The origin and development; Pathogenesis; Treatment
北京中醫(yī)藥大學氣化學說與藏象理論研究創(chuàng)新團隊(編號:522-0100603001)
孫征,碩士研究生,研究方向為中醫(yī)基礎理論與臨床研究,E-mail:xirenyi@126.com,地址:北京市北三環(huán)東路11號北京中醫(yī)藥大學,郵編:100029
張保春(1963.11—),男,本科,教授,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,研究方向:中醫(yī)基礎理論與臨床關系研究,E-mail:Zhangbaochun11@126.com
R221
A
10.3969/j.issn.1673-7202.2015.04.010