李 樂，湯利萍，王 霞

（南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2013級；b.第一附屬醫(yī)院泌尿外科；c.第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，南昌 330006）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急腹癥之一，由多種原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被異常激活，胰腺發(fā)生自身消化、出血、水腫或壞死等病變[1]。SAP患者具有病情進(jìn)展迅速、多臟器受累、并發(fā)癥多和病死率高的特點(diǎn)[2]。胃腸功能衰竭是SAP最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在其他臟器衰竭之前，是多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）的一種局部表現(xiàn)，也是治療SAP的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。有研究[4-5]表明，大黃治療SAP可以明顯降低病死率，但會導(dǎo)致暫時性糞便失禁。目前糞便失禁及腹瀉的肛周皮膚保護(hù)方法很多，如傳統(tǒng)的更換中單法、內(nèi)置式衛(wèi)生棉條法、導(dǎo)管導(dǎo)瀉法和肛門貼造口袋法[6-7]，但這些方法都有優(yōu)缺點(diǎn)，并不適合所有的患者。為此，筆者對1例SAP患者采用改良的糞便引流裝置進(jìn)行糞便護(hù)理，取得了良好的效果。

1 臨床資料

患者，男，45歲，因急性重癥胰腺炎于2014年9月15日收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院?；颊哂?014年9月14日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血淀粉酶3 500U·L-1，CT示雙肺感染、膽囊增大、胰腺腫脹和腹水。行大黃導(dǎo)瀉和抗感染等對癥治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，遂來本院就診，門診診斷為SAP。入院體檢：T 39.5℃，P 112次·min-1，R 33次·min-1，心率（HR）112次·min-1，BP 132／80mmHg（1mmHg=0.133kPa）?；颊弑砬榈?，躁動。糞便為水樣便，導(dǎo)瀉糞便流速快，5點(diǎn)鐘方向肛袋脫落漏糞便。肛周有重度失禁性皮炎（面積為6cm×6cm），肛周散在分布潰瘍（大小為1cm×1cm）且肛門糞便污染嚴(yán)重。血淀粉酶3 630U·L-1。采用大黃和甘油導(dǎo)瀉、抗感染等治療，同時邀請國際傷口造口治療師（ET）會診，指導(dǎo)肛門皮膚護(hù)理和導(dǎo)瀉糞便收集護(hù)理。ET會診建議：1）在治療患者已發(fā)生的重度失禁性皮炎的同時以預(yù)防為主，重點(diǎn)是解決患者糞便的收集問題，防止糞便繼續(xù)污染肛門皮膚。2）肛門皮膚應(yīng)注重清潔，避免過度擦洗、摩擦（拍打式清洗和敷干）。3）潤膚產(chǎn)品填補(bǔ)肛門患處皮膚屏障間的小裂縫。4）肛門患處皮膚使用康惠爾水膠體透明貼（水膠體泛白時更換）。5）采用改良的糞便引流裝置收集糞便。6）給予約束帶制動。經(jīng)積極治療和精心護(hù)理，患者的血淀粉酶為16.77U·L-1，肛周重度失禁性皮炎愈合。患者自出院至入院未出現(xiàn)漏糞便和肛門皮膚污染，糞便引流通暢。

2 改良的糞便引流裝置制作與使用方法

1）材料與結(jié)構(gòu)。一次性喇叭口型鼻咽通氣道（6.5mm，簡稱鼻咽通氣道）1根，奶嘴1個，帶負(fù)壓吸引球的引流袋（1 000mL）1個，經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）透明貼膜2塊，紗條2～3條，3M膠帶1條。結(jié)構(gòu)主要由兩部分組成：導(dǎo)管部分（即鼻咽通氣道部分）和引流袋部分。

2）制作方法。①導(dǎo)管部分。取鼻咽通氣道1根，將奶嘴奶口剪成圓形孔（孔徑大小與鼻咽通氣道直徑相一致），再將奶嘴經(jīng)圓形孔從鼻咽通氣道頂端（即尖端）套入后反轉(zhuǎn)奶嘴，奶嘴嘴口距鼻咽通氣道尾端（即喇叭型端）距離為7～10cm。②引流袋部分。將鼻咽通氣道頂端（即尖端）連接帶負(fù)壓吸引球的引流袋，使用PICC透明貼膜將管道連接處進(jìn)行固定。

3）使用方法。按制作方法完成整個裝置連接，并準(zhǔn)備好所有需要使用的材料。患者呈左側(cè)臥位，臀下墊一次性中單：①行肛周皮膚清洗→潤膚→造口粉→3M液體保護(hù)膜→康惠爾水膠體透明貼保護(hù)肛周皮膚。②石蠟油潤滑鼻咽通氣道尾部（喇叭型端）7～10cm，左手分離肛門并固定臀部，右手持鼻咽通氣道，將喇叭型端插入肛門7～10cm后再插入2cm，稍微回拔鼻咽通氣道，有阻力表示通氣管卡在肛門括約肌上方。③調(diào)整整個奶嘴，確保奶嘴嘴部置入肛門內(nèi)，奶嘴基部貼于臀部皮膚。④用紗條圍住肛周奶嘴處，將PICC透明貼膜中部剪一與奶嘴基部相同的圓形孔并將其粘貼于皮膚上，達(dá)到固定的作用。⑤使用3M膠帶將外延管道固定于大腿內(nèi)側(cè)。⑥將引流袋固定于床旁。⑦遇到糞便堵塞管道時應(yīng)及時擠壓負(fù)壓吸引球。⑧及時傾倒引流袋糞便。⑨根據(jù)實(shí)際情況（如水膠體泛白、卷邊、脫落和紗條浸漬等）及時更換康惠爾水膠體透明貼、PICC透明貼膜、紗條。

3 討論

由于患者個體差異大，臨床不能絕對化的對患者采取統(tǒng)一的護(hù)理方法。該患者采用其他糞便收集方法不宜之處：1）液狀糞便對皮膚的刺激性最大[8]，傳統(tǒng)的更換中單、便后擦洗的方法會增加皮膚與糞便接觸范圍和時間及摩擦，不符合失禁性皮炎防治和護(hù)理要求[8]，增加護(hù)理工作量，污染重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的環(huán)境。2）該患者導(dǎo)瀉量大、流速快、時間長（30d）且腹壓高，內(nèi)置式衛(wèi)生棉條法無法高效堵漏，不利于排氣，易造成腹脹[9]。3）該患者躁動、導(dǎo)瀉時間長，臨床上導(dǎo)管法使用的導(dǎo)管有留置氣囊導(dǎo)尿管（缺點(diǎn)是對于煩躁不安、不合作的患者導(dǎo)管容易滑脫[10]）、肛管（缺點(diǎn)是在插入肛管的過程中一定程度上增加了患者的痛苦，而且極有可能損傷患者的直腸黏膜[11]）和鼻腔氣管導(dǎo)管（缺點(diǎn)是患者活動過多時可能損傷腸黏膜[12]）。4）患者高熱、潮濕且已發(fā)生重度失禁性皮炎，肛袋法易脫落，也不利于損傷的皮膚修復(fù)。

采用改良的糞便引流裝置具有以下優(yōu)點(diǎn)：1）鼻咽通氣道材質(zhì)為聚氯乙烯（PVC），具有柔軟性好、回彈性好及價格優(yōu)廉等優(yōu)點(diǎn)[13]，因而可以避免對患者敏感的組織造成損傷，并避免使患者產(chǎn)生不舒適感。2）鼻咽通氣道管徑的生產(chǎn)廠家及型號多，大小可根據(jù)實(shí)際情況選擇。3）鼻咽通氣道尾端為喇叭型，可大范圍收集腸腔內(nèi)糞便，同時能內(nèi)固定于肛門括約肌上方，避免漏糞便。4）奶嘴部分裝置能起到嘴部堵漏，奶嘴基底部可作為PICC透明貼膜固定作用的基底。5）PICC透明貼膜能起到固定和保護(hù)皮膚免受摩擦、糞便污染的作用。6）負(fù)壓吸引球能防止堵管，有利于引流通暢。7）1 000mL的引流袋容量大，可避免因過多氣體和糞便致爆袋，也減少了頻繁換袋、倒糞便次數(shù)，減輕護(hù)士工作量。8）3M膠帶具有超強(qiáng)粘性、透氣性好、延展性強(qiáng)、固定牢靠和不易脫落的特點(diǎn)[14]。9）密閉裝置可防止氣味彌散，保護(hù)病房環(huán)境。

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