張凱戀，張 芬，林 菲（綜述），楊 毅（審校）

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院放療科，昆明 650118）

乳腺癌的外科治療經(jīng)歷了乳腺癌Halsted根治術(shù)、乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)和保乳手術(shù)等幾個(gè)發(fā)展階段。隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)特性的進(jìn)一步深入研究，乳腺癌早期診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床醫(yī)師對(duì)乳腺癌綜合治療的合理運(yùn)用，患者和家屬對(duì)治療效果、生存質(zhì)量和美學(xué)效果等要求的進(jìn)一步提高，使得乳腺癌外科治療從根治性手術(shù)向多學(xué)科綜合治療方向發(fā)展。乳腺癌根治術(shù)雖然是局部治療的經(jīng)典治療方法，但會(huì)對(duì)患者的體形和美學(xué)效果造成嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重影響她們的身心健康，因此、保乳手術(shù)越來(lái)越受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外大量研究結(jié)果已經(jīng)充分證明早期乳腺癌保乳術(shù)加放射治療，無(wú)論在局部控制率還是在長(zhǎng)期生存率上均與改良根治術(shù)或根治術(shù)相同，術(shù)后美容效果和生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于改良根治術(shù)，保乳術(shù)加放射治療已成為早期乳腺癌的主要治療方法[1-3]。

早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療（whole breast irradiation，WBI）仍是保乳術(shù)后放射治療的標(biāo)準(zhǔn)放射治療方式，全乳腺放射治療能提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率，而瘤床加量照射則是進(jìn)一步減少局部腫瘤復(fù)發(fā)的主要治療手段?，F(xiàn)就目前早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療的瘤床補(bǔ)量照射研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 保乳術(shù)后放射治療的必要性

放射治療是治療惡性腫瘤最有效的治療手段之一，在乳腺癌治療中有著至關(guān)重要的作用。多項(xiàng)研究[4-6]證明早期乳腺癌保乳手術(shù)的術(shù)后放射治療是非常必要的，保乳術(shù)后放射治療能提高局部控制率，降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者的生存率。Vinh Hung等[7]總結(jié)國(guó)外15個(gè)臨床隨機(jī)研究，結(jié)果顯示保乳術(shù)后未行術(shù)后放射治療患者復(fù)發(fā)的可能性是行術(shù)后放射治療患者的3倍，病死率增加8.6%。另外有研究[8-9]表明，早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療可以使局部復(fù)發(fā)率從33%降低至9%甚至更低。由此可見(jiàn)，保乳術(shù)后給予適當(dāng)?shù)男g(shù)后放射治療對(duì)于早期乳腺癌保乳術(shù)后患者的治療來(lái)說(shuō)就顯得至關(guān)重要。

2 保乳術(shù)后放射治療瘤床局部加量的必要性

全乳腺放射治療加局部瘤床加量照射是早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療中應(yīng)用廣泛、療效肯定和放射治療并發(fā)癥無(wú)顯著增加的放射治療模式，其理論依據(jù)是：全乳腺放射治療可消滅乳腺內(nèi)其他部位多中心潛在的亞臨床病灶，而局部瘤床加量可最大限度控制保乳術(shù)后局部瘤床可能存在的術(shù)后殘留亞臨床病灶[10]。

乳腺癌保乳術(shù)后復(fù)發(fā)有很大的相似性，術(shù)后無(wú)論有沒(méi)有行放射治療，絕大部分患者復(fù)發(fā)位置均在瘤床周圍，只有很少部分復(fù)發(fā)位置在其他部位。Kuerer等[11]研究表明，保乳術(shù)后未行放射治療患者局部復(fù)發(fā)病灶位于瘤床周圍約67%～86%，保乳術(shù)后放射治療患者局部復(fù)發(fā)病灶位于瘤床周圍者約44%～85%。Romestaing等[12]對(duì)1 024例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者隨訪5年的研究結(jié)果顯示，保乳術(shù)后放射治療接受了瘤床追量照射10Gy的患者局部復(fù)發(fā)率為3.6%，而保乳術(shù)后放射治療未行瘤床追量照射者為4.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Collette等[13]研究顯示，早期乳腺癌保乳術(shù)后在全乳腺放射治療50Gy后，給予追加瘤床補(bǔ)量16Gy患者，中度和重度乳腺纖維化的發(fā)生率分別為26.9%和12.6%，因此認(rèn)為全乳腺放射治療后對(duì)瘤床的追量是減少局部腫瘤復(fù)發(fā)的重要手段，乳腺纖維化的發(fā)生率和嚴(yán)重程度可以接受。瘤床補(bǔ)量時(shí)應(yīng)該對(duì)腫瘤的大小、位置、邊界是否清楚和切除術(shù)式、切除范圍、切緣、病理等進(jìn)行綜合、嚴(yán)格、仔細(xì)和謹(jǐn)慎地評(píng)估。

3 乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療瘤床靶區(qū)的確定

早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是靶區(qū)的確定，它決定放射治療計(jì)劃設(shè)計(jì)和實(shí)施的準(zhǔn)確性，然而，目前關(guān)于乳腺癌保乳術(shù)后靶區(qū)[瘤床靶區(qū)（GTV）、臨床靶區(qū)（CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（PTV）]的確定和勾畫仍無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。患者對(duì)病灶位置的記憶和指認(rèn)，手術(shù)前的皮膚標(biāo)記，手術(shù)瘢痕位置，術(shù)前的乳腺鉬靶X線、CT、MRI或超聲等檢查都為瘤床靶區(qū)勾畫的確定提供依據(jù)，然而這些方法均有不確定性，導(dǎo)致靶區(qū)的不準(zhǔn)確。為了克服這些確定瘤床靶區(qū)方法的不確定性，UK外科指南[14]推薦術(shù)中采用不透明標(biāo)記物標(biāo)記術(shù)腔聯(lián)合術(shù)后3D成像技術(shù)來(lái)共同勾畫瘤床靶區(qū)。目前大多推薦在手術(shù)區(qū)域放置6枚標(biāo)記物（手術(shù)區(qū)域的淺、深、內(nèi)外側(cè)、頭尾側(cè)位置），有利于更準(zhǔn)確地勾畫出瘤床靶區(qū)GTV[15]。而針對(duì)臨床靶區(qū)CTV的勾畫，認(rèn)為在瘤床靶區(qū)的基礎(chǔ)上，外擴(kuò)30mm能夠包繞絕大部分亞臨床病灶，而外科醫(yī)生則主張?jiān)诰植壳谐哪[瘤周圍外擴(kuò)10～20mm的范圍[16]。有研究[17]表明CTV在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)15mm是目前一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的選擇，通過(guò)測(cè)量腫瘤到周圍邊界的距離結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在GTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)不均一的CTV能更準(zhǔn)確地包繞多病灶。

對(duì)早期乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療計(jì)劃靶區(qū)PTV的勾畫研究[18-19]顯示：由于日常擺位誤差的影響，治療的乳腺靶體積范圍離CTV邊界5mm，而由于呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，乳腺上下波動(dòng)范圍5mm，所以，在勾畫大部分患者的PTV時(shí)，在CTV的基礎(chǔ)上外擴(kuò)10mm。當(dāng)患者乳腺體積過(guò)大（＞1 500cm3）、手術(shù)血腫過(guò)大或者出現(xiàn)手術(shù)腔全層閉合等情況時(shí)，在CTV的基礎(chǔ)上均勻外擴(kuò)10mm可能造成計(jì)劃靶區(qū)PTV偏小，需要進(jìn)行個(gè)體化人工修飾。

4 保乳術(shù)后全乳腺照射后瘤床補(bǔ)量照射的方法

在全乳腺輔助放射治療基礎(chǔ)上瘤床的加速補(bǔ)量照射能進(jìn)一步提高局部控制率，一項(xiàng)隨機(jī)的前瞻性研究[20]結(jié)果顯示：?jiǎn)渭內(nèi)橄俜派渲委熍c全乳腺放射治療后給予瘤床局部補(bǔ)量照射，兩者10年的累積局部復(fù)發(fā)率分別是10.2%和6.2%（P＜0.001，HR=0.59），Jones等[21]統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：局部加速推量16Gy能夠顯著地減少局部復(fù)發(fā)率（P=0.000 6，HR=0.47）；對(duì)于年齡＜50歲以及高分化浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的患者，在全乳腺輔助放射治療基礎(chǔ)上瘤床的后程補(bǔ)量可以使患者增加獲益。由此可見(jiàn)，加速部分乳腺照射越來(lái)越受到人們的關(guān)注，是近年來(lái)挑戰(zhàn)傳統(tǒng)放射治療模式的重要趨勢(shì)。

早期乳腺癌保乳術(shù)后全乳腺放射治療瘤床補(bǔ)量的方法包括術(shù)中電子線照射、術(shù)中或術(shù)后插植組織間照射和術(shù)后全乳照射結(jié)束后瘤床電子線補(bǔ)量照射，它們各有其優(yōu)缺點(diǎn)。與術(shù)中照射和插植組織技術(shù)相比，電子線具有容易控制、擺位方便、經(jīng)濟(jì)省時(shí)、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。因此，絕大多數(shù)的醫(yī)療單位習(xí)慣采用電子線進(jìn)行瘤床補(bǔ)量照射。電子線照射時(shí)患者取仰臥位，患側(cè)上肢外展，使用并調(diào)整乳腺托架角度使得瘤床受照面與治療床面保持水平，根據(jù)瘤床的大小、位置及深度一般選用9～12MeV能量的電子線，要求90%的等劑量線應(yīng)限制于胸壁以上，以減少肺組織受照射劑量（一般不建議使用等效填充物），照射野為瘤床各方向外擴(kuò)2～3cm[22]。但這種瘤床電子線補(bǔ)量照射方式的準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑。

在乳腺癌保乳術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療中瘤床補(bǔ)量除上述常規(guī)放射治療中所用的方式外，還有其特有的補(bǔ)量方式即瘤床同步整合補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)放射治療（simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy，SIB-IMRT），同步加量調(diào)強(qiáng)放射治療方式避免了常規(guī)放射治療時(shí)可能存在的劑量冷點(diǎn)和熱點(diǎn)，是乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的理想模式，在全乳腺照射的同時(shí)實(shí)現(xiàn)瘤床補(bǔ)量照射，避免了不必要的重疊照射，而且縮短了總的治療時(shí)間，但該技術(shù)要求靶區(qū)確定和在治療擺位時(shí)有較高的精確性，否則會(huì)出現(xiàn)瘤床區(qū)漏照而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，SIB-IMRT中瘤床補(bǔ)量實(shí)現(xiàn)的途徑包括X射線同步整合補(bǔ)量和電子線同步整合補(bǔ)量2種方式[23-24]，但這2種射線補(bǔ)量劑量學(xué)特性報(bào)道不多。

李楠等[25]報(bào)道：CTV1（低危臨床靶區(qū)）處方劑量為50Gy／25F／5W、單次劑量為2.0Gy，CTV2（高危臨床靶區(qū)）處方劑量為60Gy／25F／5W、單次劑量為2.4Gy；SIB-IMRT技術(shù)的瘤床區(qū)和全乳腺靶區(qū)覆蓋率與切線野照射后程電子束補(bǔ)量技術(shù)相似，可有效降低心臟、肺、對(duì)側(cè)乳腺等危及器官（OARs）的受照射劑量和受照射體積，并減少總的治療時(shí)間。李建彬等[26]報(bào)道：乳腺癌保留乳房術(shù)后瘤床同步X射線和電子線整合補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)放射治療GTV處方劑量為2.30Gy，共28次；2例為2.15Gy，共28次；全部患者CTV處方劑量均為1.8Gy，共28次；X射線和電子線瘤床補(bǔ)量計(jì)劃中的多數(shù)劑量學(xué)參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但電子線瘤床補(bǔ)量計(jì)劃中受照射劑量≥CTV處方劑量的患側(cè)肺臟容積明顯高于X射線瘤床補(bǔ)量。魏賢頂?shù)萚27]比較乳腺癌保乳術(shù)后外照射內(nèi)側(cè)和外側(cè)瘤床2種加量方法結(jié)果顯示：瘤床偏外側(cè)的患者外照射時(shí)使用同步加量的計(jì)劃比后程電子線補(bǔ)量計(jì)劃有更好的靶區(qū)劑量分布，危及器官的受照劑量無(wú)明顯增加；而瘤床偏內(nèi)側(cè)的患者同步加量計(jì)劃與后程電子線補(bǔ)量計(jì)劃2種方法無(wú)明顯差別；建議乳腺癌保乳術(shù)后外照射瘤床加量時(shí)，瘤床偏外側(cè)者采用X線同步加量方法，瘤床偏內(nèi)側(cè)者采用X線同步加量和后程電子線補(bǔ)量2種方法均可行。

5 總結(jié)

早期乳腺癌保乳術(shù)與根治術(shù)在局部控制率與長(zhǎng)期生存率上無(wú)差別，但在美容效果上保乳術(shù)明顯優(yōu)于根治術(shù)，保乳術(shù)后放射治療能夠顯著提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，而在全乳腺放射治療基礎(chǔ)上瘤床補(bǔ)量照射能進(jìn)一步提高局部控制率。在幾種放射治療的方案中，調(diào)強(qiáng)治療相比傳統(tǒng)的常規(guī)切線野照射以及三維適形放射治療技術(shù)可以更好地保護(hù)周圍正常組織，進(jìn)一步減少放射治療并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。SIB-IMRT是調(diào)強(qiáng)治療技術(shù)應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的又一種理想放射治療模式，與放射物理要求改善靶區(qū)劑量均勻性的目的不同，其目的在于要刻意形成乳房?jī)?nèi)不同靶區(qū)劑量梯度，同時(shí)完成對(duì)全乳腺和瘤床2個(gè)不同靶區(qū)的不同劑量要求的照射。主要優(yōu)點(diǎn)是：1）同時(shí)給全乳腺和瘤床不同劑量水平的放射治療，縮短了總體治療時(shí)間；2）避免了常規(guī)全乳腺加瘤床區(qū)域序貫照射造成的部分乳腺不必要的重疊照射和延長(zhǎng)總體治療時(shí)間；3）在提高保乳術(shù)后瘤床亞臨床病灶等效生物劑量的同時(shí)降低了危及器官的分割劑量和生物等效劑量；4）SIB-IMRT是一種加速分割方案，有可能減少腫瘤克隆源細(xì)胞的加速再增殖，并顯示出更好的腫瘤控制率。這種特有的補(bǔ)量方式也在臨床放射治療實(shí)踐中得到越來(lái)越多的應(yīng)用以及認(rèn)可。

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