魏 疆

近年來，隨著腹腔鏡手術技術及設備的發(fā)展，完全經(jīng)臍入路內鏡手術 （embryonic natural orfice translumincnal endoscopic surgery，E－NOTES）逐漸在內鏡手術中嶄露頭角，由于其較好的美容效果及較為實用的可操作性，得到了內鏡醫(yī)師的推崇及患者的接受［1］，但由于其較為高昂的設備費用，限制了其在基層醫(yī)院的推廣使用。筆者所在醫(yī)院自2003年4月開始開展三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾切除術，在熟練掌握相應的手術技巧后，于2009年10月開始利用普通腹腔鏡器械開展了完全經(jīng)臍三孔法入路內鏡手術，截止2013年11月共開展了206例E－NOTES，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料 本組206例。男76例，女130例；年齡11～74歲，平均（32.21±14.34）歲。 膽囊結石123例，膽囊息肉30例，單純性闌尾炎53例。合并有高血壓病病史37例，2型糖尿病病史17例，無開腹手術病史，體重均較適當，無明顯肥胖患者，膽囊患者近2周內無明顯發(fā)作，闌尾患者病史48 h以內，無腹膜炎體征，占同期完成常規(guī)腹腔鏡膽囊及闌尾手術1116例的17.6%，術前完成常規(guī)檢查，診斷明確，排除其他腹腔合并疾病。

1.2 手術方法 膽囊切除術：使用德國Gimi公司全套腹腔鏡設備及常規(guī)腹腔鏡器械，麻醉方法、患者體位、術者與助手站位及CO2氣腹均同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術（laparosccopic cholecystectomy LC）。臍下緣穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）， 于臍下緣做10 mm切口置入10 mm穿刺套管（Trocar），置入腹腔鏡，再于臍左旁做10 mm切口置入10 mm Trocar，為主操作孔，于臍右旁做5 mm切口置入5 mm Trocar，為輔助操作孔，完成膽囊切除。闌尾切除術：設備及氣腹完成均同膽囊切除術，Trocar的置放如下，于臍左緣做10 mm切口置入 10 mm Trocar，置入腹腔鏡，再于臍上旁做10 mm切口置入10 mm Trocar，為主操作孔，于臍下旁做 5 mm切口置入 5 mm Trocar，為輔助操作孔，完成闌尾切除。

1.3 臍部戳孔修整 術畢去除標本后，臍部戳孔常規(guī)消毒擦凈，1%利多卡因戳孔浸潤麻醉，皮下3－0可吸收線分層縫合，福愛樂醫(yī)用膠涂抹皮下，仔細對合皮膚后黏合，優(yōu)點是腹壁各層縫合良好，最大限度地防止術后戳孔疝的發(fā)生，臍部皮膚張力不大，福愛樂醫(yī)用膠黏合力強大，皮膚表面無縫線，美容效果良好。

2 結 果

206例中197例成功完成經(jīng)臍入路三孔法LC（LA），3例膽囊結石因膽囊三角粘連明顯，中轉普通三孔法完成，手術時間37～68 min，平均44 min。5例闌尾炎患者因闌尾后位及闌尾結腸后位中轉普通三孔法完成，1例闌尾炎患者因闌尾根部較大結石嵌頓穿孔較大，殘端需修補中轉開腹處理，手術時間22～45 min，平均33 min，術中創(chuàng)面出血較少，術中未發(fā)生難以控制的出血，術后未出現(xiàn)膽漏、腸漏等并發(fā)癥。臍部戳口整形對合良好，術后臍部戳口疼痛輕微，僅13例患者需鎮(zhèn)痛處理，術后2～5 d出院，隨訪4～37個月，患者整體滿意度較高，臍部戳口均一期愈合，未出現(xiàn)感染、哆裂，除2例瘢痕體質患者外，其余患者基本達到了腹壁無瘢痕化及美容效果，尤以中青年女性及少兒父母滿意度最佳。

3 討 論

完全經(jīng)臍入路腹腔鏡手術利用臍－這一人體天然瘢痕作為手術入路，術后切口瘢痕隱蔽，愈合后，瘢痕不易見，達到無瘢痕手術的目的［2］，符合人們的美學要求，在保證手術安全的前提下，尤其受到中青年婦女的喜愛。2009年胡三元等［3］報道了我國首例臨床NOTES成功，隨即張震波等［4］2009年4月完成了我省首例經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡膽囊切除術，作者通過總結以往的手術經(jīng)驗，充分吸取成功者的手術要點，因地制宜，利用已有的普通腹腔鏡手術器械，通過在臍部做三孔的方法，完成了經(jīng)腹腔鏡膽囊切除手術，并推廣到闌尾切除，至今已成功完成上述兩類手術197例，效果滿意。

3.1 戳孔的選擇及處理 由于腹腔鏡及操作器械集中在同一部位，幾乎平行入腹，難以形成有效的三角關系，同時由于器械對光源的遮擋，造成術區(qū)顯露較為困難［5］。針對這種情況，在戳孔的選擇上，筆者充分利用臍上下或左右的間距，置入戳卡時，減少戳卡在腹腔內的長度，最大限度的對普通手術器械在腹腔內形成15～20°的夾角，減少“筷子效應”的影響。通過既往對腹腔鏡受術者的調查，筆者發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術患者戳孔疼痛敏感時間絕大多數(shù)集中在麻醉清醒后3 h以內，所以，在術畢去除標本后，使用1%利多卡因戳孔浸潤麻醉，利用利多卡因局部麻醉效果，延緩患者對疼痛的感覺，效果良好，197例患者中僅13例患者需額外鎮(zhèn)痛處理。福愛樂醫(yī)用膠可以黏合碎裂的骨塊，粘合力強大，加之臍部皮膚張力不大，術后使用超過臍部周緣5 cm的膠布拉緊皮膚后黏合的皮膚未見哆裂發(fā)生，優(yōu)點是腹分層縫合皮下各層，最大限度地防止術后戳孔疝的發(fā)生。

3.2 器械的使用 由于普通器械較直無彎曲，造成視野盲點多，非常不利于操作。而彎分離鉗頭端有一定的彎曲度，視野盲點相對較少，筆者在實際操作過程中，充分發(fā)揮彎分離鉗的作用，將彎分離鉗外露金屬部分用較薄的橡膠覆蓋，用1－0絲線纏繞固定，僅露出頭端約1 cm用于分離、電凝使用，防止副損傷發(fā)生。

3.3 闌尾手術要點 闌尾手術的關鍵在于闌尾系膜血管的處理和闌尾殘端的關閉，術中先行于闌尾根部分離解剖出闌尾系膜血管及闌尾，用塑料夾夾閉系膜血管后切斷系膜，距離闌尾根部0.5 cm處使用自制的7－0套扎絲線套扎，緊貼套扎處再用塑料夾夾閉闌尾，切除闌尾后，殘端黏膜再用電凝略加凝固即可［6］，無須包埋。由于操作平面的關系，在經(jīng)臍三孔法的實踐中筆者體會到殘端包埋縫合的難度極大，完成的可能性極小，筆者依據(jù)既往開腹闌尾殘端7－0絲線雙重結扎及常規(guī)三孔法同樣的闌尾殘端處理經(jīng)驗，該處理方法并未增加闌尾殘端漏及腸粘連的概率。

3.4 膽囊手術要點 在膽囊切除手術中，膽囊三角的處理是手術是否成功的關鍵，應注意操作器械和腹腔鏡頭的配合，先使用彎分離鉗尖端的電凝功能，打開膽囊管周圍的漿膜，遵循先后三角，再前三角，處理后三角時，腹腔鏡鏡頭翻轉顯露，前三角時腹腔鏡鏡頭正打，充分利用彎分離鉗的電凝和分離功能，膽囊管盡量裸化，最大限度的顯露三管關系，塑料夾施夾時可采用反向施夾，腹腔鏡鏡頭位于前三角上方，防止誤夾肝總管［7］。由于操作平面的關系，在膽囊動脈的處理上，筆者認為無須完全裸化，塑料夾夾閉作用較強，脂肪顆粒的存在不會影響血管的夾閉，脫落的可能性不大。膽囊壁下壁剝離時，采用右手器械牽引，左手器械剝離，上壁及膽囊床剝離時，左手器械牽引，右手器械剝離。

3.5 適應證的選擇 無論對于膽囊疾病還是闌尾炎患者來說，經(jīng)臍三孔法腹腔鏡手術由于其狹小的操作平面限制，對于患者的選擇尤為關鍵，所以，在實際操作中，排除了BMI＞35，身高＞180 cm的患者［8］。 膽囊手術適應證限制為：①單純膽囊結石，不伴有明顯急性炎癥或急性炎癥發(fā)作后2～3個月；②膽囊息肉，無惡變表現(xiàn)；③超聲提示膽囊壁厚度＜0.4 cm，方便夾持；④膽囊無明顯萎縮，非充滿性膽囊；⑤術中膽囊三角炎癥水腫、粘連不嚴重，易于分離［9，10］。 闌尾手術適應證限制為：①闌尾炎發(fā)作時間較短，無明顯腹膜炎體征；②術中見闌尾非后位或結腸后位，闌尾根部未穿孔。

完全經(jīng)臍三孔法LA（LC），是在熟練掌握普通三孔法腹腔鏡膽囊、闌尾切除術的基礎上，利用臍部有一定的延展性，使用普通的腹腔鏡手術器械，通過在臍部做三孔的方法，完成了經(jīng)腹腔鏡膽囊（闌尾）切除手術，術式更加微創(chuàng)，美容效果突出，醫(yī)療費用控制合理，符合當今微創(chuàng)技術的發(fā)展方向。但，技術難度較高，適應證限制嚴格，尤其對于基層醫(yī)務人員來說，果斷中轉常規(guī)三孔法、四孔法或開腹手術，是最為明智的選擇，微創(chuàng)是手術的方法，醫(yī)療安全才是手術最終的目的。

［1］張永光，胡三元，李 峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，8（3）：62，64.

［2］Goel R，Buhari SA，F(xiàn)oo J，et al.single－incision Iaproscopic appendectomy：prospective case series at a single centre in Singapore［J］.Surg Laprosc Endosc Percatan Tech，2011，21（5）：318－321.

［3］胡三元，張永光，李 峰.我國首例臨床NOTES手術成功實施［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：320.

［4］張震波，蔡立東，楊立安，等.經(jīng)臍入路腹壁無瘢痕腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（8）：626－627.

［5］張忠濤，郭 偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（1）：10－11.

［6］李先貴，孟 鑌，陳祖龍，等.腹腔鏡闌尾切除術的并發(fā)癥及防治措施［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：387－388.

［7］馬 海，李 楊，胡曉華，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術［J］.中國普通外科雜志，2011，20（8）：889－890.

［8］Homero Rivas，王永坤，朱江帆.單孔腹腔鏡手術：內鏡手術新進展［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（12）：1063－1605.

［9］魏 鵬，錢吉澤，王 鑫.經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術治療結石性膽囊炎的效果觀察［J］.中國當代醫(yī)藥，2013，20（10）：195－196.

［10］吳碩東.經(jīng)臍單切口腹腔鏡膽囊切除術的手術技巧與要點［J］.腹腔鏡外科雜志，2013，18（3）：161－162.