張 勝
自2009年5月—2013年2月,筆者所在科采用外側(cè)緣小切口后入路行開(kāi)放復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定治療肩胛骨頸部骨折共13例?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組13例。男11例,女2例;年齡26~57歲,平均36歲。致傷原因:交通傷9例,墜落傷3例。根據(jù)Miller對(duì)肩胛頸骨折的基本分型,9例為肩胛頸下部型骨折,4例為肩胛頸外科頸型骨折,伴腋神經(jīng)不全損傷1例,骨折最大移位均超過(guò)2cm,傷后至手術(shù)時(shí)間為3~11d。
1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻,健側(cè)臥位,患側(cè)上肢消毒以便在術(shù)中可自由活動(dòng)。以肩關(guān)節(jié)中立位時(shí)肩峰內(nèi)側(cè)2cm點(diǎn)至肩胛下角內(nèi)側(cè)1cm點(diǎn)連線為基準(zhǔn)線,根據(jù)骨折部位在此基準(zhǔn)線上取切口,顯露岡下肌下部及小圓肌上部,在其間隙鈍性剝離,暴露肩胛骨頸部下方及外緣。對(duì)于外科頸骨折型,需要切斷三角肌部分肌纖維,在岡上肌纖維內(nèi)分離直至骨折區(qū)。隨后自肩胛骨暴露區(qū)開(kāi)始向兩端行骨膜下剝離,剝離近端時(shí)注意在肩胛切跡處保護(hù)肩胛上神經(jīng),剝離遠(yuǎn)端時(shí)注意腋神經(jīng)、旋肱后動(dòng)脈的走行以避免誤傷。充分暴露外側(cè)緣骨折線后利用骨撬復(fù)位骨折,復(fù)位時(shí)可充分利用肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。術(shù)者以手指捏持鈦板的骨折段及肩胛骨外緣的骨折區(qū),進(jìn)一步精確復(fù)位。鉆孔擰入鎖定螺釘,在近端靠近肩胛盂處要注意不可進(jìn)入關(guān)節(jié),如螺孔位置不好調(diào)整,可酌情選擇單皮質(zhì)螺釘固定。固定完成后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)無(wú)異響,透視確認(rèn)后沖洗,放硅膠管引流。關(guān)閉切口。術(shù)后吊帶保護(hù)上肢1周,避免患側(cè)臥位,第2天開(kāi)始行擺臂鍛煉,2周后行主動(dòng)功能鍛煉。
手術(shù)切口長(zhǎng)度8~11cm,平均9cm。術(shù)中平均出血量120ml;平均手術(shù)時(shí)間75min。術(shù)中及術(shù)后復(fù)查均達(dá)到滿意復(fù)位。隨訪時(shí)間8個(gè)月至2年,骨折愈合時(shí)間為8~12周,無(wú)骨折不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、骨折再移位、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)ROWE評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)10例,良2例,中1例。優(yōu)良率92.3%。
肩胛骨骨折發(fā)生率在所有骨折中占1%左右,在上肢骨折中占 3%~5%[1,2]。 隨著對(duì)肩胛骨功能的不斷深入認(rèn)識(shí),發(fā)現(xiàn)在上肢活動(dòng)中,肩胛骨起到動(dòng)態(tài)平衡作用,較重的畸形愈合,會(huì)嚴(yán)重影響上肢的精細(xì)動(dòng)作。尤其是肩胛頸部周?chē)钦?,?yīng)當(dāng)采用手術(shù)治療來(lái)盡量達(dá)到解剖復(fù)位以獲取滿意康復(fù)[3]。傳統(tǒng)的Judet后入路自肩胛岡切斷三角肌后部后顯露岡下肌及小圓肌,將岡下肌止點(diǎn)處切斷,暴露肩胛骨頸部及體部[4]。該入路的優(yōu)點(diǎn)是能較好地顯露多數(shù)類(lèi)型的肩胛骨骨折,缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大,需要較大范圍的皮瓣翻轉(zhuǎn)及肌肉切斷,出血多。筆者在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)對(duì)于頸下型骨折,一旦外側(cè)緣達(dá)到復(fù)位,內(nèi)側(cè)往往也會(huì)隨之有較好的復(fù)位,并且對(duì)肥厚的外側(cè)緣的固定已足夠堅(jiān)強(qiáng),單純行外側(cè)緣固定已足以建立肩胛骨穩(wěn)定性。而對(duì)于外科頸型骨折,更不需要暴露肩胛骨內(nèi)側(cè)及大面積體部。外側(cè)緣小切口的術(shù)野較深、較小,臨近的肌肉組織肥厚,外側(cè)有腋窩及上肢阻擋,難以置入常見(jiàn)骨折復(fù)位器械。肩胛骨扁平的特點(diǎn)也難以使用復(fù)位用輔助克氏針。而需要手術(shù)的骨折多是移位、成角嚴(yán)重的患者,如操作不當(dāng),在狹小的術(shù)野中必然難以達(dá)到滿意的復(fù)位。通過(guò)對(duì)上肢的活動(dòng)可以達(dá)到對(duì)外側(cè)緣的牽引復(fù)位。術(shù)者可以通過(guò)手指對(duì)包括側(cè)方移位在內(nèi)的移位進(jìn)一步精確矯正,達(dá)到滿意的復(fù)位效果。在小切口入路手術(shù)中,普通接骨板難以達(dá)到滿意塑形,且螺釘難以達(dá)到滿意角度以同時(shí)滿足固定強(qiáng)度及不穿透肩胛盂。使用鎖定鈦板,則不需要精確塑形接骨板,在一些較難調(diào)整螺釘角度以避開(kāi)關(guān)節(jié)盂的地方,可以采用鎖定螺釘單皮質(zhì)固定,同樣可以獲得滿意的安全性與穩(wěn)定性。
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