龍仙萍，王冬梅，汪 松，宋昕樂，劉西平，石 蓓

·診治分析·

361例心臟起搏器植入術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況及處理策略分析

龍仙萍，王冬梅，汪 松，宋昕樂，劉西平，石 蓓

目的 分析361例心臟起搏器植入術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并探討相應(yīng)處理策略。方法 選擇遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年6月—2014年6月收治的行心臟起搏器植入術(shù)的361例患者，隨訪截至2015年1月，回顧性分析患者心臟起搏器植入術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并總結(jié)相應(yīng)處理策略。結(jié)果 361例心臟起搏器植入術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.97%(41/361)，其中電極移位10例(2.77% )、心律失常9例(2.49% )、囊袋血腫6例(1.66%)、囊袋感染6例(1.66%)、氣胸5例(1.38%)、起搏器綜合征3例(0.83%)、心力衰竭2例(0.55%)。經(jīng)相應(yīng)處理后患者基本恢復(fù)正常。結(jié)論 心臟起搏器植入術(shù)的主要并發(fā)癥有電極移位、心律失常、囊袋血腫、囊袋感染、氣胸、起搏器綜合征及心力衰竭。術(shù)前需評(píng)估心臟起搏器植入術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后加強(qiáng)隨訪管理，做到早發(fā)現(xiàn)、正確處理相應(yīng)的并發(fā)癥，以降低心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

心臟起搏器，人工；并發(fā)癥；處理策略

隨著起搏器植入技術(shù)的成熟及起搏器性能不斷升級(jí)改進(jìn)，從早期治療緩慢性心律失常的單腔起搏器，發(fā)展到模擬生理功能的雙腔起搏器、治療嚴(yán)重收縮性心力衰竭的三腔起搏器及預(yù)防心源性猝死(SCD)植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)[1-2]，心臟起搏器在挽救患者生命和改善患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮了無可替代的作用，但和其他治療一樣，心臟起搏器植入術(shù)也會(huì)引起并發(fā)癥。本研究選擇遵義醫(yī)學(xué)附屬醫(yī)院2010年6月—2014年6月收治的行心臟起搏器植入術(shù)的361例患者，回顧性分析其并發(fā)癥發(fā)生情況及處理策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2010年6月—2014年6月收治的行心臟起搏器植入術(shù)的361例患者，其中新植入334例，更換27例；男206例，年齡24～89歲；女155例，年齡18～85歲。疾病類型：病態(tài)竇房結(jié)綜合征67例，房室傳導(dǎo)阻滯89例，基礎(chǔ)心臟病為冠心病67例，高血壓40例，瓣膜病合并心房纖顫8例，擴(kuò)張型心肌病10例，老年傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變45例，頑固性心力衰竭3例，先天性長QT間期綜合征5例，病因不明27例。植入單腔起搏器108例，其中具備頻率應(yīng)答R功能39例；植入雙腔起搏器250例，其中具備頻率應(yīng)答R功能100例；植入三腔起搏器3例。所有患者符合器械植入指南適應(yīng)證(Ⅰ類及ⅡA類)[1-3]。起搏器裝置均為美國Medtronic和美國Boston Scientific產(chǎn)品。

1.2 方法 所有患者采用鎖骨下靜脈穿刺植入電極或沿原囊袋更換起搏器，新植入左側(cè)332例，右側(cè)2例，更換27例。囊袋位于胸大肌淺筋膜表面343例，位于胸大肌深面18例；心房電極遠(yuǎn)端均植入右心房心耳部，心室電極植入右心室心尖部168例、植入右心室流出道間隔部193例。所有患者建立隨訪檔案并于心臟起搏器植入術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年定期隨訪，之后每年隨訪1次，隨訪截至2015年1月。

2 結(jié)果

361例患者心臟起搏器植入術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為9.97%(41/361)，其中電極移位10例(2.77%)、心律失常9例(2.49% )、囊袋血腫6例(1.66%)、囊袋感染6例(1.66%)、氣胸5例(1.38%)、起搏器綜合征3例(0.83%)、心力衰竭2例 (0.55%)。并發(fā)癥發(fā)生情況及處理方法如下。

2.1 電極移位 10例電極移位患者中7例發(fā)生于心臟起搏器植入術(shù)后7 d，其中電極植入右心房心耳部1例，系心房電極弓背弧度太小而發(fā)生移位，調(diào)節(jié)電極位置后起搏良好；心室電極植入右心室流出道間隔部6例，表現(xiàn)為起搏信號(hào)間斷性或完全中斷，胸片證實(shí)3例患者心室電極明顯移位，其中2例患者與術(shù)后不配合休息有關(guān)、1例患者為固定電極線斷裂后重返術(shù)中調(diào)節(jié)電極植入心尖部，起搏良好，另3例雖胸片未見電極移位，但調(diào)高脈沖幅度及電壓后仍未見起搏信號(hào)，考慮微移位，其中1例氣胸患者與多次搬動(dòng)復(fù)查胸片有關(guān)、2例與術(shù)后提早下床活動(dòng)有關(guān)，重返術(shù)中調(diào)節(jié)電極位置后起搏良好。3例患者發(fā)生于心臟起搏器植入術(shù)后3～6個(gè)月，其中1例因患側(cè)過度參加活動(dòng)所致、1例因心腔擴(kuò)大導(dǎo)致移位、1例診斷為間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，給予增加輸出電壓后起搏功能正常，患者拒絕行電極重置術(shù)。

2.2 心律失常 9例心律失常患者均發(fā)生于心臟起搏器植入術(shù)后6個(gè)月～2年，部分患者主訴陣發(fā)性或持續(xù)性心悸。其中3例為DDD模式起搏發(fā)生陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、4例為DDD模式起搏發(fā)生心房纖顫、2例為ICD植入術(shù)后未正規(guī)服用抗心律失常藥物頻發(fā)短陣室性心動(dòng)過速，打開程控滯后功能或改變AV間期及適當(dāng)藥物治療后，患者心律失常癥狀均得到緩解。

2.3 囊袋血腫 6例囊袋血腫患者均發(fā)生于心臟起搏器植入術(shù)后1～7 d，表現(xiàn)為囊袋局部隆起、張力增高，其中2例為冠心病長期服阿司匹林，術(shù)前停藥1～2 d；4例為術(shù)中廣泛滲血，無法縫扎出血點(diǎn)。其中5例予以抽積血、鹽袋加壓壓迫8～12 h，靜脈抗感染3 d，囊袋血腫逐漸吸收；另1例因疼痛明顯，局部壓迫血腫進(jìn)行性增大，重返手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)結(jié)扎皮下小動(dòng)脈線滑脫，再次結(jié)扎小動(dòng)脈并清除囊袋血腫。

2.4 囊袋感染 6例囊袋感染患者中1例合并囊袋血腫、2例囊袋破潰起搏裝置外露。1例糖尿病患者術(shù)后7 d發(fā)生囊袋感染，給予拆除縫線、局部清創(chuàng)(每次換藥均于創(chuàng)口滴入少許胰島素，促進(jìn)創(chuàng)口愈合)、加強(qiáng)抗感染處理后，傷口30 d愈合。另5例為術(shù)后6個(gè)月以上發(fā)生囊袋感染，患者均為高齡和體型消瘦者，其中3例為起搏器囊袋側(cè)方破潰并出現(xiàn)竇腔，抽取分泌物培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽性，局部換藥并雙聯(lián)抗感染1周后行清創(chuàng)術(shù)，隨訪期間創(chuàng)口愈合良好；另2例為VVI起搏模式，取出起搏器局部徹底清創(chuàng)后電極植入囊袋內(nèi)，右側(cè)重新植入右心室電極，1例未再發(fā)生感染、另1例原囊袋反復(fù)感染，可能與電極反復(fù)刺激局部有關(guān)，符合電極導(dǎo)線拔出條件[4]，但患者拒絕，因此多次行清創(chuàng)術(shù)治療，隨診6個(gè)月未再發(fā)生感染。

2.5 氣胸 5例氣胸患者中1例慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)中反復(fù)咳嗽、氣促，立即透視發(fā)現(xiàn)左側(cè)少量氣胸，肺壓縮邊緣距離胸廓<2 cm，給予高流量吸氧休息30 min后癥狀好轉(zhuǎn)，透視觀察氣體未增加；其他4例為術(shù)后3 d常規(guī)復(fù)查胸片顯示鎖骨下靜脈穿刺側(cè)有少量氣體，胸腔積氣量均<30%，給予高流量吸氧配合臥床休息48～72 h后復(fù)查胸片，顯示胸腔積氣明顯吸收。

2.6 起搏器綜合征 3例起搏器綜合征患者均為VVI模式，發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月，表現(xiàn)為頭昏、氣促、乏力、雙下肢反復(fù)水腫。其中2例患者通過精神疏導(dǎo)、藥物治療及調(diào)整起搏器工作狀態(tài)后癥狀緩解，1例患者由單腔起搏器改為雙腔起搏器后癥狀消失。

2.7 心力衰竭 VVI模式和DDD模式起搏患者發(fā)生心力衰竭各1例，均表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，心臟彩超顯示左心腔增大、射血分?jǐn)?shù)(EF)降低，符合起搏器升級(jí)指南標(biāo)準(zhǔn)，但由于患者經(jīng)濟(jì)條件受限而未升級(jí)，給予調(diào)整起搏器參數(shù)及正規(guī)抗心力衰竭治療后癥狀逐漸緩解。

3 討論

隨著心臟起搏器技術(shù)的不斷升級(jí)，心臟起搏器植入術(shù)治療心血管疾病逐漸得到臨床認(rèn)可，目前，國內(nèi)外起搏器植入量不斷增加。但由于心臟起搏器植入量增加及患者病情復(fù)雜，導(dǎo)致心臟起搏器植入術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥在所難免。作為術(shù)者，不僅要掌握心臟起搏器植入術(shù)的各種技巧，更要掌握術(shù)中、術(shù)后各種并發(fā)癥的處理及應(yīng)變能力，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，從而提高患者生活質(zhì)量、保證患者生命安全。

電極移位是心臟起搏器植入術(shù)后常見并發(fā)癥，可分為明顯移位和微移位兩種，該并發(fā)癥常發(fā)生于術(shù)后24～72 h，與術(shù)者操作不熟練、電極放置時(shí)弓背過大或過小、患者不履行心臟起搏器植入術(shù)后健康教育指南、隨便更換體位、過早活動(dòng)、術(shù)側(cè)過度伸展及過量牽拉有關(guān)，除此之外，也與患者心肌及心臟結(jié)構(gòu)與脫位密切相關(guān)。電極移位的臨床表現(xiàn)為起搏閾值增高和間斷或完全不起博，可有或無起搏信號(hào)。微移位患者如不發(fā)生起搏器依賴則程控調(diào)節(jié)起搏參數(shù)即可，但如果發(fā)生起搏器依賴且起搏閾值很高，則需重新調(diào)節(jié)電極位置或重置電極。為了預(yù)防電極移位的發(fā)生，心臟起搏器術(shù)中測試滿意后需囑患者用力咳嗽及搖晃患者，確定無移位后再將電極固定于皮下，固定電極時(shí)要使固定線附帶電極周圍組織形成保護(hù)袖套，以防固定線直接結(jié)扎在電極上損傷導(dǎo)線；術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息3 d，并保持輕微的左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)制動(dòng)，以利于電極及心室壁的緊密附著，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免囊袋側(cè)上肢過度伸展及持重物。

心律失常是起搏器植入術(shù)術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)中發(fā)生心律失常常與電極刺激心肌有關(guān)，回撤電極后心律失常消失，但也有報(bào)道顯示，術(shù)中發(fā)生影響血流動(dòng)力學(xué)的室性心動(dòng)過速、心室纖顫，需緊急搶救治療。DDD模式下起搏雖模擬了正常生理傳導(dǎo)過程，但心房電極置于右心耳，不在心房傳導(dǎo)束上，激動(dòng)要經(jīng)過心肌細(xì)胞間的傳導(dǎo)(閏盤傳導(dǎo))，導(dǎo)致左右心房內(nèi)、左右心房間的不同步及房內(nèi)折返，易誘發(fā)折返性房性心律失常，其次不必要的心房起搏顯然增加耗能。因此，心臟起搏器植入術(shù)后心律失常多為快速性心律失常，如房性期前收縮、房性心動(dòng)過速和心房纖顫等。本組患者術(shù)后發(fā)生心律失常9例，其中DDD模式起搏發(fā)生房性心動(dòng)過速3例、心房纖顫4例，ICD術(shù)后發(fā)生短陣室性心動(dòng)過速2例，給予β受體阻滯劑聯(lián)合或不聯(lián)合胺碘酮治療后癥狀好轉(zhuǎn)。為了預(yù)防心臟起搏器植入術(shù)后心律失常，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師操作要輕柔，程控打開心房滯后模式及自動(dòng)AV搜索功能，降低心房及心室起搏比例，改善心房及心室收縮不同步及房間和室內(nèi)不同步現(xiàn)象，優(yōu)化起搏參數(shù)同時(shí)聯(lián)合藥物治療，從而降低心律失常發(fā)生率。

囊袋血腫也是心臟起搏器植入術(shù)常見的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后1～7 d，表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹隆起，觸診可有波動(dòng)感。其發(fā)生主要與術(shù)前停用抗凝藥不及時(shí)、患者存在凝血功能障礙、術(shù)中止血不徹底、囊袋制作大小不合適、縫扎不牢靠導(dǎo)致穿刺靜脈途徑出血引流至囊袋及術(shù)后過早活動(dòng)有關(guān)，除此之外，高齡、體型消瘦、營養(yǎng)不良也是囊袋血腫的發(fā)生原因。本組患者發(fā)生囊袋血腫6例，其中2例與術(shù)前不及時(shí)停用阿司匹林有關(guān)，4例為術(shù)中廣泛滲血所致，其中1例由于體型消瘦，囊袋位于胸大肌深面。為了預(yù)防囊袋血腫的發(fā)生，應(yīng)于心臟起搏器植入術(shù)前3 d停服阿司匹林，對(duì)服用抗凝藥物患者，應(yīng)待凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制為1.5～1.7時(shí)進(jìn)行手術(shù)，如術(shù)中仍有廣泛小血管滲血，可局部噴灑凝血酶；術(shù)中囊袋制作大小及位置要合適，徹底止血，做好囊袋后在囊袋內(nèi)填塞一張鹽水紗布?jí)浩戎寡?，放置起搏器前要外翻囊袋觀察有無活動(dòng)性出血，鎖骨下靜脈皮下組織要縫扎牢靠。一旦出血，依據(jù)出血量、出血速度及起搏器囊袋表面張力決定處理方案，囊袋血腫早期可采用局部鹽袋加壓包扎，不主張引流，但要密切觀察患者病情變化；如局部囊袋很緊、皮膚腫脹飽滿且有波動(dòng)感，可用無菌注射器抽出積血并用鹽袋加壓包扎；如血腫經(jīng)壓迫后仍不能止血且疼痛明顯、有切口裂開危險(xiǎn)，應(yīng)盡早打開囊袋清除血腫，找到出血血管再次結(jié)扎止血。

囊袋感染是心臟起搏器植入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦出現(xiàn)處理非常棘手。且臨床研究報(bào)道其發(fā)生率不一致，本組患者囊袋感染發(fā)生率為1.66%。囊袋感染主要表現(xiàn)為局部紅腫、切口滲液、起搏器裝置外露，其發(fā)生主要與年老體弱、抵抗力低下、合并癥多(尤其是糖尿病)、起搏器囊袋制作大小不合適、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中止血不徹底有關(guān)。研究顯示，囊袋內(nèi)血腫處理不徹底為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造了條件，更易發(fā)生囊袋感染。本組患者發(fā)生囊袋感染6例，其中合并囊袋血腫1例，給予抗感染治療、清創(chuàng)處理后切口愈合。為了預(yù)防囊袋感染的發(fā)生，心臟起搏器植入術(shù)前需停用抗凝藥物3 d，糖尿病患者血糖控制要理想，免疫力低下患者需輸入人血白蛋白以提高免疫力，術(shù)前30 min～1 h預(yù)防性使用青霉素類抗生素( 已明確診斷為感染并一直使用抗生素者除外)，術(shù)中嚴(yán)格按無菌操作執(zhí)行，手術(shù)時(shí)間超過3 h者術(shù)中追加抗生素1次，皮下組織少者要用起搏器托或軟棉布保護(hù)囊袋，以防囊袋摩擦破潰，盡量減少囊袋置于胸大肌深面。一旦發(fā)生囊袋感染，應(yīng)積極根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素，無藥敏試驗(yàn)結(jié)果者根據(jù)用藥經(jīng)驗(yàn)選擇兩聯(lián)抗生素聯(lián)合抗感染治療7 d，擇期行清創(chuàng)術(shù)，如效果欠佳需曠置原囊袋。一旦發(fā)生電極感染，需完全拔出電極以避免發(fā)生嚴(yán)重不良事件，如敗血癥。

氣胸是心臟起搏器植入術(shù)術(shù)中及術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，常由鎖骨下靜脈穿刺時(shí)穿刺進(jìn)針角度不當(dāng)或穿刺過深所致，且易發(fā)生于合并慢性阻塞性肺部疾病、高齡、營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)疾病多的患者。氣胸的臨床表現(xiàn)不一，積氣量少者可無明顯癥狀，多者可引起呼吸困難。本組患者術(shù)中及術(shù)后發(fā)生氣胸5例，其癥狀及體征均不明顯，保守治療7 d后復(fù)查胸片顯示氣胸均吸收。為了降低心臟起搏器植入術(shù)的氣胸發(fā)生率，穿刺前應(yīng)囑患者放松情緒，合并慢性阻塞性肺疾病患者必須行抗感染治療，待癥狀控制后再行手術(shù)治療，穿刺時(shí)囑患者避免深呼吸、劇烈咳嗽，穿刺位置、進(jìn)針角度及深淺要得當(dāng)。一旦出現(xiàn)胸悶、氣促等癥狀應(yīng)立即行X線透視，發(fā)生氣胸者需密切觀察病情，積氣量<30%者應(yīng)以保守治療為主，積氣量>30%并出現(xiàn)癥狀者則要行胸腔抽氣，如癥狀進(jìn)行性加重應(yīng)立即行胸腔穿刺引流術(shù)以緩解癥狀。

起搏器綜合征是指起搏器工作正常，但臨床上出現(xiàn)了一些非特異性癥狀和體征，如頭昏、乏力、心悸、氣促及雙下肢水腫等。VVI模式起搏使房室逆轉(zhuǎn)和/或房室收縮不同步，心排血量下降，再加上老年患者心臟儲(chǔ)備功能及心室順應(yīng)性差，易發(fā)生起搏器綜合征。本組患者發(fā)生起搏器綜合征2例，均通過調(diào)整起搏參數(shù)及適當(dāng)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。為了預(yù)防起搏器綜合征的發(fā)生，行心臟起搏器植入術(shù)患者(排除心房纖顫)應(yīng)盡量安置DDD模式起搏器，如條件受限則加用提高心率藥物、減少房室折返，程控打開起搏器滯后功能及延長AV間期以減少起搏頻率。

綜上所述，心臟起搏器植入術(shù)的主要并發(fā)癥有電極移位、心律失常、囊袋血腫、囊袋感染、氣胸、起搏器綜合征及心力衰竭。術(shù)者需重視心臟起搏器植入術(shù)的術(shù)前預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后嚴(yán)格管理，加強(qiáng)起搏器知識(shí)宣教，重視患者術(shù)后定期隨訪，做到早發(fā)現(xiàn)、正確處理各種并發(fā)癥，從而降低心臟起搏器植入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率，以避免嚴(yán)重不良后果的發(fā)生。

本研究尚存在不足，研究對(duì)象為2010年6月—2014年6月行心臟起搏器植入術(shù)的361例患者，而隨訪截止時(shí)間為2015年1月，在以后的程控隨訪過程中，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可能會(huì)增高。

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(本文編輯：謝武英)

Incidence of Complications in 361 Patients Undergoing Pacemaker Implantation and Its Treatment Strategy

LONGXian-ping，WANGDong-mei，WANGSong，etal.DeparmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi，563003

Objective To analyze the incidence of complications in 361 patients undergoing pacemaker implantation and its treatment strategy.Methods A total of 361 patients undergoing pacemaker implantation were selected in the First Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from June 2010 to June 2014，and they were followed up till January 2015 to observe the incidence of complications and summarize the treatment strategy.Results A total of 41 cases occurred complications(9.97%)，including 10 cases with electrode dislocation(2.77%)，9 cases with arrhythmia(2.49%)，6 cases with pocket hematoma(1.66%)，6 cases with pocket infection(1.66%)，5 cases with pneumothorax(1.38%)，3 cases with pacemaker syndrome(0.83%)，2 cases with heart failure(0.55%)，and all of them returned to normal after corresponding treatment.Conclusion Electrode dislocation，arrhythmia，pocket hematoma，pocket infection，pneumothorax，pacemaker syndrome and heart failure are common complications of pacemaker implantation.Evaluating the possibility of complications before operation，standardized operation during operation and intensive follow-up were necessary to early find and the correctly handle complications of pacemaker implantation，to reduce the incidence of complications.

Cardiac pacemaker，artificial；Complications；Treatment strategies

563003 貴州省遵義市，遵義醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(龍仙萍，王冬梅，宋昕樂，劉西平，石蓓)，急診科(汪松)

龍仙萍，王冬梅，汪松，等.361例心臟起搏器植入術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生情況及處理策略分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(5)：087-089.[www.syxnf.net]

R 5

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.027

2015-02-04；

2015-05-09)

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