楊璞葉 劉蒲芳 楊 震 王少波 西安市北方醫(yī)院 (西安 710043 )

·名老中醫(yī)經(jīng)驗·

楊震教授治療重癥手足口病腦炎經(jīng)驗*

楊璞葉 劉蒲芳 楊 震△王少波△西安市北方醫(yī)院 (西安 710043 )

目的：總結(jié)楊震教授對重癥手足口病腦炎的病因病機見解和具體治療方法。方法：依據(jù)中醫(yī)理論和現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，結(jié)合典型醫(yī)案分析總結(jié)。結(jié)論：楊震教授抓住重癥手足口病郁熱本質(zhì)，依據(jù)“治病求本”、“審癥求因”原則，采用通腑泄熱、熄風法，組方仙方承氣湯，降濁、升清，宣暢氣機，透熱轉(zhuǎn)氣，可阻斷、逆轉(zhuǎn)病情，結(jié)合患兒及疾病特點直腸給藥，在重癥手足口病腦炎的治療中療效顯著、操作簡單、易于接受。

手足口病是一組腸道病毒引起的兒童常見急性傳染病。發(fā)病以夏、秋季節(jié)最多。以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的斑丘疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫捅憩F(xiàn)，一般預后良好。但少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦干腦炎、無菌性腦脊髓膜炎、神經(jīng)源性肺水腫等重癥表現(xiàn)，甚至心肺衰竭導致死亡。但對于重癥病例，目前無特效治療。導師楊震教授運用通腹泄熱涼肝息風法采用仙方承氣湯直腸滴入治療重癥手足口病腦炎療效顯著， 現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

病因病機 西醫(yī)認為手足口病系腸道病毒通過呼吸道或消化道進入體內(nèi)，侵入局部黏膜上皮細胞及周圍淋巴細胞停留和繁殖，通過兩次病毒血癥，出現(xiàn)手足的斑丘疹、皰疹，口腔皰疹等癥狀，即手足出疹期，部分可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進展至重癥的神經(jīng)系統(tǒng)受累期，其早期表現(xiàn)為：持續(xù)高熱、肢體末梢冰冷、心率、呼吸加快、血壓升高、煩躁、易驚、抖動、易激惹、抽搐等癥狀。由于神經(jīng)系統(tǒng)受累，植物神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)張力降低，胃腸運動受抑制，表現(xiàn)為腹脹、腸鳴音減弱、排便不暢等胃腸功能障礙，使腸道病毒大量繁殖入血。使病情進一步加重進展至心肺衰竭前期及心肺衰竭期而危及生命。

導師認為本病歸屬祖國醫(yī)學“外感濕熱病”范疇[1]，適用衛(wèi)、 氣、 營、 血辨證。濕熱疫毒，經(jīng)口鼻而入，口氣通于胃，鼻為肺之竅，且有“斑出陽明，疹出太陰”，故臟腑病位在肺在胃， 肺失宣肅，胃失和降，濕熱邪氣內(nèi)踞氣分，化燥成溫，與手陽明大腸積滯相結(jié)，致陽明腑實。燥屎內(nèi)結(jié)則閉塞氣機、熱結(jié)腸腑，胃中濁熱，上熏神明，則見腹?jié)M、便秘、神昏譫語；氣血壅塞于里，陽氣不達四肢，則高熱而四肢厥冷；氣血內(nèi)閉，不行于外可見脈沉伏，血壓升高；邪熱逼肺，肺氣上逆，則喘促氣急；溫熱之邪無外泄之路而逼入營陰，熱傷營陰則心煩躁擾，易激惹，脈細數(shù)；熱邪深入營分，熱傷心營，引動肝風則手足瘛瘲。若營分邪熱未能透熱轉(zhuǎn)氣，則熱擾心神，邪入心包，進一步可深入血分，瘀熱互結(jié)，血脈瘀阻，臟器衰竭，內(nèi)閉外脫，氣隨血脫而死亡。

辨證論治 導師認為， 郁熱是各種溫病的共同本質(zhì)，貫穿于溫病的各個階段。其關(guān)鍵在于氣機郁滯，郁熱外出之路不暢。手足口病重癥病機為濕熱之邪深入陽明，化燥成溫，阻滯氣機，進而熱毒逼入營分，深入血分。治宜通腹、泄熱、熄風。具體方法為：仙方承氣湯(大黃15g，枳實、厚樸各10g，僵蠶6g，蟬蛻3g)加水100mL煎取20mL，20min 內(nèi)直腸滴入，1d2次。治療2d。方用大黃為君藥苦寒通降，瀉熱通便，滌蕩胃腸實熱積滯；臣以厚樸苦、溫，下氣除滿，枳實苦、寒，行氣消痞；三藥合用使熱結(jié)得下，里熱下趨而解，氣機宣暢，陽氣敷布外達。方中僵蠶， 輕浮而升，清熱解郁，既能熄風止痙，又能化痰定驚；蟬蛻味甘咸性寒，升浮宣透，宣毒透達，既能疏散肝經(jīng)風熱，又能涼肝熄風止痙；兩藥共為佐藥可透達郁熱。

朱丹溪云“人間治疫有仙方：一兩僵蠶二大黃”“治瘟疫宜補、宜散、宜降”導師認為上方小承氣湯使里熱下趨以降濁，僵蠶、蟬蛻生浮宣透以升清，五藥合用使邪有出路，故名仙方承氣湯。藥雖各異，抓住了“熱”、“毒”、“動風”的病機。本方體現(xiàn)了祖國醫(yī)學“治病求本”、“審癥求因”的思想， 共奏泄熱通腹，透熱轉(zhuǎn)氣，涼肝息風止痙之效?？紤]該病以兒童為多，口服藥物多有不依從， 且因口腔皰疹，患兒多哭鬧拒藥， 且直腸給藥，減輕了胃肝的刺激，同時，減少了胃肝對藥物的降解，吸收好、 易于接受。

現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃含有蒽醌及其苷類等化學物質(zhì)，可作用于胃動素、膽囊收縮素及血管活性腸肽等胃腸激素[2]具清熱瀉下，調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎和抗病原微生物等作用;枳實可促進胃排空及小腸推進功能， 其作用可能與血漿胃動素水平升高和提高膽堿能神經(jīng)功能[3]有關(guān); 厚樸對正常胃腸電活動有興奮作用，而且可明顯改善內(nèi)毒素休克時胃腸電的抑制[4]; 共同作用促進胃腸運動，加速毒物排泄，進一步增強解毒抗炎作用。僵蠶含蛋白、脂肪、有多種微量元素，其蛋白質(zhì)可刺激腎上腺皮質(zhì)、有止驚、抗凝、抗血栓、促纖溶的作用、催眠作用；對G十菌、霉菌有中等強度的抑制作用[5]。蟬蛻：含有眾多的氨基酸類、蛋白質(zhì)、甲殼質(zhì)和酚性化合物及多種微量元素，具有鎮(zhèn)痛、抗驚厥[6]、鎮(zhèn)靜[7]、抗腫瘤、抗過敏作用[8]，直腸給藥吸收總量比口服給藥高，與靜脈吸收總量相當[9]。因此上方可使大量腸道病毒和毒素從大便排出，提高腸粘膜屏障作用及免疫調(diào)節(jié)作用。仙方承氣湯直腸給藥效佳、安全、簡便、易行、經(jīng)濟，一定程度可阻斷、逆轉(zhuǎn)手足口病重癥患兒病情。

典型病例 患兒周某，男，4歲，因發(fā)熱3天，出疹2d于2014年7月15日02時50分入院。入院前3天發(fā)熱，測體溫最高39.6°C，多次予“美林”退熱，效果不佳。2天前手足心出現(xiàn)皮疹，口腔出現(xiàn)皰疹，訴頭痛，精神、食納差，睡眠不佳，咳嗽有痰，當天無大便，舌質(zhì)紅、苔黃干，脈沉數(shù)。入院查體：體溫39.8℃，脈搏112次/ min， 血壓92/60mmHg，精神差，雙手足心可見丘疹、皰疹，口腔見多處皰疹。咽部充血。頸軟。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率112 次/ min，律齊，腹部飽滿，腸鳴音2次/ min。門診血常規(guī)：WBC6.21×109，予利巴韋林、喜炎平、美洛西林、氫化可的松及物理降溫等治療，體溫下降至38.0℃。9時體溫再度上升，患兒訴頭痛，出現(xiàn)抖動。查體：體溫39.8°C ，脈搏140 次/ min，血壓100/60mmHg，精神差，頸部有抵抗。雙肺呼吸音粗。心率140 次/ min，腸鳴音4次，四肢涼。查血、 尿常規(guī)、肝、 腎功正常， 血糖7.3mmol/L，EV71抗體陽性。心肌酶譜：輕度異常；胸片：兩肺紋理增重。診斷：重癥手足口病、腦炎，予頭枕冰袋物理降溫、吸氧、呋塞米、氫化可的松等治療。白天抖動減少，但仍頭痛、持續(xù)高熱，體溫最低39.4℃，18時30分，腹透：腸脹氣。予中藥直腸滴入，19時解黃色堅硬大便10余枚后，熱漸退，頭痛緩解，夜間睡眠好，血壓漸降，偶有易驚、無抖動。7月16日8時查房，病情好轉(zhuǎn)，無易驚、無抖動。查體：體溫37.0℃，脈搏100次/ min，血壓90/60mmHg，神志清，精神可，頸部無抵抗。心率100 次/ min，律齊，腸鳴音5次/ min。四肢溫暖，鞏固治療，于7月22日癥狀消失復查正常出院。

討 論 手足口病雖為自限性疾病， 但少數(shù)可發(fā)生重癥危及生命，近年由于EV71感染增加，重癥病例增多，死亡病例上升，存活病例可有嚴重后遺癥，預后差。因此，重癥手足口病的防治是本病的研究重點。但其治療尚無特效方法，西醫(yī)僅予靜脈用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、脫水等對癥治療，費用高，醫(yī)療風險大，效果不理想。因此，如何從大量的普通病例中發(fā)現(xiàn)重癥病例，及早的治療阻斷病情進展，是降低病死率的關(guān)鍵。筆者從楊教授治療重癥手足口病的方法中悟出以下幾點： 認清溫病郁熱本質(zhì)，給郁熱外出之路。不可簡單以治熱以寒，以重為要，否則，寒則塞而不流，氣機不通，應(yīng)針對病因，宣暢氣機，透熱轉(zhuǎn)氣，逆轉(zhuǎn)病情；強調(diào)“治病求本”、“審癥求因”，手足口病重癥表現(xiàn)為動風，但動風原因有實有虛之分，在衛(wèi)、在氣、在營、在血之別，本病為氣分實熱，引動肝風，或心營熱盛，肝風內(nèi)動所致，如僅以涼肝息風之劑，無異于“揚湯止沸”，治以仙方小承氣湯攻下熱結(jié)，宣暢氣機，透熱轉(zhuǎn)氣，方有“釜底抽薪”之妙，若一見動風就認為在血、在肝僅予涼肝、熄風是不全面的；辨證論治，藥證相宜：《薛生白濕熱病篇》：“濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通者，熱邪閉結(jié)胃腑，宜承氣湯下之?！北静闇匦叭肜?，濕熱化燥，與手陽明大腸積滯相結(jié)，致陽明腑實，已成可下之證，雖有熱結(jié)，但以痞滿為甚，病情尚輕，且小兒稚嫩之體，故用小承氣湯通和胃腸之氣，而不予大承氣湯；本病陽明燥結(jié)與郁熱互為因果，惡性循環(huán)，但陽明燥結(jié)為元兇。何秀山：“胃之支脈，上絡(luò)心腦，一有邪火壅閉，即堵神明出入之竅，故昏不識人?！标柮髟锝Y(jié)，常壅神明，治療以清陽明燥熱為重，此為伏其所主，先其所因；直腸給藥，可使藥物直達病所，且吸收好、易于接受，也避免了胃腸道刺激，同時可減少肝、胃對藥物的降解[10]。

總之，導師認為手足口病的治療關(guān)鍵在于重癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療。陽明熱結(jié)可作為重癥手足口病的早期預警癥狀，早期用仙方承氣湯可阻斷和逆轉(zhuǎn)病情，縮短療程，改善預后。

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(收稿2014-08-20；修回2014-09-17)

*楊震全國名老中醫(yī)藥專家工作室建設(shè)項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2011]41號)

手足口病/并發(fā)癥 腦炎/中醫(yī)藥療法 泄熱 中醫(yī)師 @楊震

R725.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.036

△西安市中醫(yī)醫(yī)院(西安710000)