北京市順義區(qū)俸伯衛(wèi)生院（101300）張士華 馬萬(wàn)千

1 病因病機(jī)

馬萬(wàn)千認(rèn)為：喘癥的病因主要有外感與內(nèi)傷兩大類(lèi)。外邪的侵襲，內(nèi)遏肺氣，外閉皮毛，導(dǎo)致肺氣不得宣暢，清肅失司或肺失宣降氣逆而喘；飲食的不當(dāng)，過(guò)食肥甘厚膩辛辣，以致脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，郁而致熱，痰熱交阻，肺失宣降，氣逆而喘；或者體弱久病，年老氣陰兩虧，根本不固，氣失攝納，肺氣上逆，及陽(yáng)虛水泛皆可致喘。本病辯證分為虛喘和實(shí)喘，有邪者為實(shí)，無(wú)邪者為虛。

2 病案分析

2.1 痰熱阻肺 李某，男，53歲，主因“咳痰喘憋，口干半月余”就診?；颊甙朐虑俺霈F(xiàn)咽喉不適，咳嗽痰多，繼而喘憋等癥狀，曾自服中成藥數(shù)種，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院門(mén)診治療。刻下癥見(jiàn)：氣急喘憋，咳嗽咯痰，痰色黃稠且粘，口干粘膩，咽喉不適，適當(dāng)飲水后亦不緩解，納可，小便黃，大便略干。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，診斷為喘癥、痰熱阻肺癥。治宜化痰清熱，方用瀉白散合貝母瓜蔞散加減。藥用桑白皮10g，地骨皮10g，黃芩10g，黃連10g，全瓜蔞30g，川貝母6g，枇杷葉10g，天花粉10g，杏仁10g，生甘草9g，桔梗6g。水煎服，日一劑，早晚各一次，藥進(jìn)五劑。二診，服藥后，自覺(jué)喘憋明顯好轉(zhuǎn)，咳痰減少，口干粘膩亦較輕，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈弦滑，納可，二便亦調(diào)，療效已顯，上方加減繼服，減黃連為6g，全瓜蔞為20g，加玄參20g，麥冬10g，養(yǎng)陰清肺。服用六劑而愈。隨訪一月未復(fù)發(fā)。

按：肺為嬌臟，喜清肅而不耐寒熱，痰濕熱郁津液成痰，水津失布，故咳嗽咳痰，口干，痰濁阻肺，氣機(jī)不降，上逆作喘。當(dāng)清熱化痰，開(kāi)胸順氣。馬老師運(yùn)用瀉白散清其在肺之熱，用貝母瓜蔞散寬胸理氣化痰，生津潤(rùn)燥。肺燥得潤(rùn)，而痰自化，清肅有權(quán)，而喘嗽自止。

2.2 上盛下虛，痰濁阻肺 張某，女，51歲，主因以“咳喘痰多胸悶，汗出氣短一月余”就診。患者素有喘疾，每遇風(fēng)寒加重，平時(shí)雖注重避免風(fēng)寒，但時(shí)有發(fā)作；兇險(xiǎn)頻發(fā)，常住院治療?？滔掳Y見(jiàn)：喘息痰多，胸悶嘔惡，張口抬肩，呼吸窘迫，痰多粘膩，汗出多而惡風(fēng)怕冷，自覺(jué)后背陰涼，口粘不渴，神情倦怠，身重乏力，且小便禁錮不住，晚間睡覺(jué)不能平臥，時(shí)常憋醒，不能連續(xù)睡眠，舌質(zhì)淡胖，苔白膩，脈滑。中醫(yī)診斷：喘癥，痰濁阻肺，肺脾氣虛。治宜化痰降氣平喘，斂陰止汗。方用：蘇子降氣湯加味。藥用：蘇子12g，陳皮12g，法半夏12g，當(dāng)歸10g，前胡10g，肉桂6g，厚樸15g，炙甘草10g，太子參30g，黃芪30g，瓜蔞30g，枳殼10g。水煎服，日一劑，分早晚兩次服，服7劑。二診，諸癥均有所減輕，咽部略感干澀，前方加桔梗10g，白芥子10g，玄參10g繼服7劑。三至五診，癥狀逐漸減輕，唯睡眠不實(shí)，加菖蒲10g，郁金10g，天冬15g，服用21劑。至六診，癥狀大有緩解，續(xù)用益氣固表止汗，降氣化痰之法，方用：二陳湯加三子養(yǎng)親湯加玉屏風(fēng)散加味。用藥：陳皮10g，法半夏10g，茯苓10g，炙甘草10g，蘇子10g，白芥子10g，萊菔子30g，黃芪30g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，瓜蔞30g，服五劑，七至八診，效如浮鼓，諸癥悉輕，效不更方。至第九診，患者自述精神極好咳喘已不見(jiàn)蹤影，多年沒(méi)有過(guò)之輕松感，神采奕奕，如同常人，腰圍變小，體重減輕9公斤之多，手腳之前浮腫，現(xiàn)變瘦出現(xiàn)褶皺，后背已不再感覺(jué)陰涼，夜尿次數(shù)減少，且小便亦能禁錮，夜晚已能平臥且能連續(xù)睡眠，甚是高興。告知避免外感，重視生活規(guī)律，防止發(fā)作因素，再加服藥調(diào)理，雖然不能根治，但也可減輕病痛。

按：此例喘息之癥，屬“下虛上實(shí)”癥，邪氣尚實(shí)，正氣已虛，屬虛實(shí)夾雜之癥，馬老師以蘇子降氣湯降氣化痰平喘，瓜蔞，菖蒲，郁金寬胸豁痰下氣，桔梗與枳殼行氣，一升一降理氣開(kāi)胸；黃芪，太子參補(bǔ)其氣陰之虛，扶其正氣?！胺沃餍兴?，肺為水之上源”，肺的宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，皆依賴于氣機(jī)的升降，氣虛無(wú)權(quán)，導(dǎo)致水液代謝障礙，以致虛胖浮腫，小便固澀失禁。藥用太子參，補(bǔ)而不燥，黃芪益氣溫陽(yáng)，《景岳全書(shū)?腫脹》：“溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然”。肺脾氣機(jī)氣化正常，則水液代謝亦隨之正常，故水腫消失，小便得固，后用三子、二陳祛痰利竅，寬胃腸降氣；用藥60余劑，終得喘停嗽止，氣平汗收而收工。

2.3 氣陰兩虛 仇某，男，61歲，主因“喘憋半月”就診?；颊呷粘ｓw健，于近期出現(xiàn)乏力，汗出氣喘等癥狀?？滔掳Y見(jiàn)：氣喘噓噓，胸悶憋氣，咳嗽咳痰，痰白稀稠，面色晃白，汗出氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：氣陰兩虛之喘嗽。治宜益氣養(yǎng)陰，宣肺化痰。方用：四君子合生脈飲加味。藥用：黨參12g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，太子參30g，麥冬10g，五味子10g，炒芡實(shí)10g，法半夏12g，陳皮12g，炙麻黃10g，枇杷葉10g，蘇子12g，水煎服，日一劑，早晚分服，服7劑。二診，服藥后喘癥明顯減輕，乏力明顯改善，已無(wú)喘憋等現(xiàn)象發(fā)生，療效大為滿意。囑上方再服七付，以鞏固療效，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年四十而陰氣自半”，患者年已六旬，臟腑虛損，《景岳全書(shū)?喘促》篇說(shuō)“實(shí)喘者有邪，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú)邪，元?dú)馓撘病?。肺腎精氣不足，氣機(jī)出納失常，肺氣宣將失常，水津不布，煉液為痰，虛中加實(shí)為本病病機(jī)，馬老師運(yùn)用四君子湯合生脈飲，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)肺補(bǔ)虛，二陳等化痰開(kāi)閉為法，正氣恢復(fù)，邪去身安。

2.4 腎不納氣，腎虛水泛喘癥 李某，男，62歲。主因“喘逆胸悶，水腫一月余”就診?；颊咚赜写?，每于受冷著寒而發(fā)作頻繁?？滔掳Y見(jiàn)：喘逆，胸悶，張口抬肩，呼吸急促，汗出多，形寒肢冷，納少無(wú)力，身體消瘦，眼瞼及雙足浮腫較重，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，舌面水液分布較多。脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：腎虛作喘。辯證：腎氣虛，腎不納氣；腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛水泛。治法：補(bǔ)腎納氣，溫陽(yáng)利水。方用：真武湯合五苓散加味。藥用：川附片10g（先煎），炒白術(shù)12g，白芍10g，炙甘草6g，茯苓20g，澤瀉10g，桂枝10g，豬苓10g，車(chē)前子10g，生黃芪10g，澤蘭10g，生姜3片，大棗10g，七付，水煎服，日一劑。二診，服藥后，喘憋及水腫諸癥均有所減輕，飲食較前有所增加，效不更方。至四診，喘逆已息，水腫消退，諸癥悉平。

按：本例患者素有喘疾，久病及腎，導(dǎo)致腎氣虛衰；形寒肢冷張口抬肩，呼吸急促，乃腎不納氣，陽(yáng)氣虛衰；陽(yáng)虛水泛，陽(yáng)不治陰，水汽凌心以至水腫及心胸憋悶，舌質(zhì)脈象亦是陽(yáng)虛水泛之象。馬老師運(yùn)用“壯水之主，以至陽(yáng)光，益火之源，以消陰翳”之法，運(yùn)用真武湯，五苓散，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，利水消腫，補(bǔ)腎納氣。加生黃芪，澤蘭補(bǔ)肺脾之氣，助利水消腫，正復(fù)邪去，應(yīng)手而效，取得較好療效。

總之，馬老師認(rèn)為：喘癥，主要累及于肺脾腎，治療時(shí)，“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。重視氣機(jī)，五臟虛實(shí)及脾胃腸的調(diào)理。臨癥時(shí)，需審癥求因，分辯虛實(shí)與主次，治療過(guò)程中注意正虛與邪實(shí)的轉(zhuǎn)化以及藥物的加減，注意寒熱的轉(zhuǎn)化，權(quán)衡主次輕重來(lái)處方用藥。這對(duì)指導(dǎo)臨床用藥具有實(shí)踐意義，每運(yùn)用于臨床，多獲佳效，值得我們學(xué)習(xí)和研究。