李彥輝 鄭旭旦 崔泉蒞 潘從明

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是糖尿病最為常見類型之一，其占總糖尿病人群的90%以上，患者多為成人，發(fā)病年齡集中于35～45歲。T2DM患者除胰島素抵抗、肥胖等癥狀外，患者還常伴有高血壓、動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)等，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。臨床常規(guī)藥物可以蓋上癥狀，但病情多呈螺旋式進(jìn)展，內(nèi)環(huán)境紊亂，病情逐步惡化，治療效果不顯著。左卡尼汀(左旋肉毒堿)屬于維生素類生理活性物質(zhì)，能促進(jìn)脂類代謝。它既能將長鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì)，并促進(jìn)其氧化分解，為細(xì)胞提供能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出?？梢杂行p輕缺氧導(dǎo)致的心肌損傷，改善心功能，且可以有效降低患者血糖血脂水平［2］。本文主要以2013年3月至2014年2月我院心血管內(nèi)科收治的82例T2DM合并心力衰竭患者為研究對象，分析了左卡尼汀的臨床治療效果及應(yīng)用價值，調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心血管內(nèi)科2013年3月至2014年2月收治的82例T2DM合并心力衰竭患者作為研究對象，患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組41例。研究組中，男24例，女17例;年齡58～78歲，平均年齡(69±7)歲;糖尿病病程(18±8)年;合并冠心病12例，高血壓18例，糖尿病心肌病17例;心力衰竭出現(xiàn)平均病程(12±5)個月，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級:Ⅲ級27例、Ⅳ級14例。對照組中，男22例，女19例;年齡55～80歲，平均年齡(67±6)歲;糖尿病病程(17±8)年，合并冠心病14例，高血壓20例，糖尿病心肌病19例;心力衰竭出現(xiàn)平均病程(14±5)個月，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級:Ⅲ級30例、Ⅳ級11例。2組一般情況比較有均衡性。本研究在與所有患者簽訂知情同意書并獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開始實(shí)施。

1.2 納入排除與標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);心衰診斷符合《中心力衰竭診斷和治療指南2014》［3］中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn);NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):1型糖尿病患者、糖尿病合并急性并發(fā)癥患者、嚴(yán)重的肝腎等臟器功能障礙患者、并發(fā)心肌梗死的患者、對治療藥物有過敏反應(yīng)的患者。

1.3 治療方法 對照組:患者實(shí)施常規(guī)性治療，硝酸酯類、利尿劑與強(qiáng)心劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，B-受體阻滯劑。常規(guī)注射胰島素治療(國藥準(zhǔn)字H42022954，武漢生物化學(xué)制藥有限公司)。研究組在對照組基礎(chǔ)上加用左卡尼汀(國藥準(zhǔn)字H20123366，云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司)，2 g加入100 ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，1次/d。10 d為1個療程。

1.4 指標(biāo)檢測方法 采集研究對象的空腹血8 ml，血液凝固后在4 000 r/min的離心機(jī)中進(jìn)行離心10 min，分離血清于－80℃的低溫保存，采用ELISA方法檢測。

1.5 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn) (1)檢測2組患者治療前與治療2周后的心功能指標(biāo)、空腹血糖(FPG)、鈉尿肽(BNP)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(試劑選用R＆D公司生產(chǎn)，并按照試劑盒上要求的操作步驟進(jìn)行操作)(TC)，6 min步行距離的變化，臨床療效評價。所有指標(biāo)的測定均有經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)醫(yī)師或臨床醫(yī)師操作，并在本研究負(fù)責(zé)人員的監(jiān)督下進(jìn)行。(2)采用多普勒心臟彩超檢查患者治療前后的左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVIDs)、左心室舒張末期容量(LVEDV)、左心室收縮末期容量(LVESV)。(3)臨床療效:參照NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效和無效3個等級，顯效:心衰癥狀和體征顯著的改善，心功能改善Ⅱ級以上或心功能恢復(fù)分級為Ⅰ級;有效:心衰癥狀和體征顯有所改善，心功能改善Ⅰ級為;心功能改善不足Ⅰ級或心力衰竭加重?？傆行?(顯效+有效)/本組樣本量 ×100%［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)、組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后心功能指標(biāo)變化情況 治療前2 組的 LVEF、LVIDd、LVIDs、LVEDV、LVESV、6 min步行距離比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后2 組的 LVEF、LVIDd、LVIDs、6 min 步行距離較治療前均顯著的好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，治療后研究組的 LVEF、LVIDd、6 min步行距離顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后心功能變化情況n=41，±s

表1 2組患者治療前后心功能變化情況n=41，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與研究組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目 研究組治療前 治療后對照組治療前 治療后LVEF(%) 39±4 55±4*40±4 48±4 LVIDd(mm) 60.5 ±5.1 52.3 ±4.1* 59.4 ±4.3 56 ±3*#LVIDs(mm) 44.3 ±2.9 40.3 ±2.5* 43.9 ±2.9 40.9 ±1.8*LVEDV(mm3) 166±42 153±48* 169±45 160.4±52*LVESV(mm3) 100±47 90±43* 99±24 94±28*6 min步行距離(m) 181±18 378±15* 183±16 300±19*#

2.2 2組治療前后血糖血脂指標(biāo)變化比較 治療前2組患者的 FPG、BNP、TC、TG、HDL-C、LDL-C 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后2組患者的BNP、TC、TG、HDL-C、LDL-C較治療前均顯著的好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，治療后研究組的 BNP、TC、TG、HDL-C、LDL-C較對照組好轉(zhuǎn)更加顯著(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血糖血脂指標(biāo)n=41，±s

表2 2組患者血糖血脂指標(biāo)n=41，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與研究組比較，#P ＜0.05

項(xiàng)目 研究組治療前 治療后對照組治療前 治療后FPG(mmol/L)6.8 ±0.7 6.4 ±0.7 6.8 ±0.8 6.5 ±0.6 BNP(pg/ml) 6 533±398 3 886±357* 6 489±408 4 277±381*#TC(mmol/L) 6.9 ±0.9 4.9 ±0.9* 6.8 ±1.0 5.9 ±0.8*#TG(mmol/L) 2.15 ±0.35 1.78 ±0.15* 2.14 ±0.30 1.96 ±0.18*#HDL-C(mmol/L) 1.31 ±0.09 1.64 ±0.14* 1.29 ±0.08 1.39 ±0.12*#LDL-C(mmol/L) 3.81 ±0.28 3.29 ±0.19* 3.79 ±0.22 3.51 ±0.25*#

2.3 2組患者療效情況 研究組的療效分布顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05);研究組的總有效率92.68%顯著高于對照組的75.61%(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效情況 n=41，例(%)

2.4 2組患者不良反應(yīng)觀察 研究組有3例患者出現(xiàn)輕度的頭暈、失眠，2例患者出現(xiàn)輕度的皮膚瘙癢、丘疹;對照組患者有3例出現(xiàn)輕度的頭暈、失眠等癥狀，均未經(jīng)特殊處理，不良癥狀逐漸消失，2組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.554，P=0.457)。

3 討論

慢性心力衰竭是以心臟功能異常、運(yùn)動耐量下降以及神經(jīng)內(nèi)分泌激活為特征的臨床綜合癥?；颊邥霈F(xiàn)呼吸困難、乏力與液體潴留等臨床癥狀。慢性心力衰竭是造成T2DM患者病死的重要因素，其原因?yàn)?糖尿病脂代謝異常誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病心臟自主神經(jīng)病變以及糖尿病心肌病。T2DM合并心衰患者由于長期糖、脂代謝紊亂及氧化應(yīng)激狀態(tài)，加重了血管內(nèi)皮、心肌損傷以及能量代謝障礙，使得患者并心衰的治療原則主要是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上積預(yù)后效果較差。因此在患者應(yīng)以改善能量代謝紊亂為治療重點(diǎn)［5］。目前臨床上對于T2DM合極進(jìn)行對癥治療，常規(guī)給予硝酸酯類、利尿劑與強(qiáng)心劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，B-受體阻滯劑等治療，且注射胰島素，可以穩(wěn)定患者病情，緩解患者的癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果不顯著［6］。本研究通過對82例T2DM合并心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別對比常規(guī)藥物與左卡尼汀兩種治療方法的治療效果及應(yīng)用價值，同時分析兩種治療方法的臨床治療特征。結(jié)果顯示，研究組患者的療效分布顯著優(yōu)于對照組患者(P＜0.05)，且臨床治療總有效率92.68%顯著高于對照組75.61%(P＜0.05)。

左卡尼汀也被稱為左旋肉毒堿，是一種廣泛存在機(jī)體組織內(nèi)的特殊氨基酸，屬于維生素類生理活性物質(zhì)，可以在患者機(jī)體內(nèi)能量代謝中分泌所需要的天然物質(zhì)，在心肌組織缺血缺氧時，促進(jìn)長鏈脂肪酸代謝，并促進(jìn)其氧化分解為細(xì)胞提供能量，減輕心肌損傷［7］。T2DM患者的心肌細(xì)胞對胰島素敏感性下降，對葡萄糖攝取與利用較少，主要依賴脂肪氧化供應(yīng)能量。左卡尼汀可以通過改善心肌細(xì)胞的能量代謝與左室功能，有助于長鏈乙酰肉堿轉(zhuǎn)運(yùn)，減少毒性代謝產(chǎn)物在心肌細(xì)胞內(nèi)堆積，減少心肌細(xì)胞因缺血缺氧而造成的壞死與纖維化程度，修復(fù)受損心肌細(xì)胞，恢復(fù)心臟正常功能［8］。該藥物還可以有效促進(jìn)糖氧化，提高患者細(xì)胞免疫與體液免疫，減少脂肪攝取、氧化，降低血糖、血脂水平，具有良好的降糖效果，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，改善心功能，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，增加心肌供血，降低心肌耗氧量及減輕血管炎性反應(yīng)［9］。本文實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，研究組患者接受治療后的LVEF、LVIDd、6 min步行距離顯著優(yōu)于對照組患者(P＜0.05)，且BNP、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平改善效果顯著優(yōu)越于對照組患者(P＜0.05)。這表明T2DM合并心力衰竭的臨床治療中左卡尼汀的治療效果顯著性高于常規(guī)藥物，且2組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明其具有更高的臨床應(yīng)用價值，這一結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)［10］相一致。因此，我們認(rèn)為，臨床上對于T2DM合并心力衰竭患者的治療，建議采用左卡尼汀，緩解患者的臨床癥狀，提高疾病的治療效率。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合左卡尼汀治療2型糖尿病(T2DM)合并心力衰竭患者具有顯著的臨床療效，有效改善患者的心功能，降低血糖血脂水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，值得在臨床中進(jìn)一步推廣與使用。通過研究提高了心肌乏氧狀態(tài)能量代謝改善藥物在心力衰竭治療中的價值。

1 鄭向華.左卡尼汀調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激對糖尿病腎病血液透析患者心功能的影響.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2013，14:447-448.

2 單學(xué)斌，馬秀紅，張春玲，等.左卡尼汀聯(lián)合紅細(xì)胞生成素對腎性貧血的療效觀察，河北醫(yī)藥，2014，36:1041-1042.

3 李敏，舒會霞，郭亦楊.左卡尼汀治療擴(kuò)張型心肌病并發(fā)心力衰竭34例療效觀察.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2014，1:612-614.

4 丁超，胡曉華.左卡尼汀治療老年充血性心力衰竭的療效.中國老年學(xué)雜志，2012，32:2881-2882.

5 董賽曉，鄧志鵬，白麗秀，等.左卡尼汀注射液聯(lián)合參麥注射液治療缺血性心肌病心力衰竭療效觀察.中國中醫(yī)急癥，2012，21:817-818.

6 郭鵬.左卡尼汀治療缺血性心臟病心力衰竭的療效觀察.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19:581-582.

7 胡軍，楊少娟，許騰，等.左卡尼汀治療老年2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的臨床觀察.臨床內(nèi)科雜志，2014，31:256-258.

8 李素波，壽苗林，孟祥磊，等.蔗糖鐵與左卡尼汀聯(lián)用治療血液透析患者中重度貧血的臨床研究.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13:350-351.

9 孫繪，陸青峰.左卡尼汀治療慢性腎衰竭透析病人心衰中的療效觀察.航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2013，24:1224-1225.

10 薛恩忠.左卡尼汀治療心衰合并糖尿病患者的臨床意義.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2012，14:1071-1073.