范務(wù)雨 廖月容

近足月胎膜早破(PROM)是指孕34～36周時(shí)發(fā)生的胎膜早破，臨床發(fā)病率為2% ～3%，常見的致病因素有生殖道感染、羊膜強(qiáng)壓力增高、胎膜受力不均、各種營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏和羊膜腔穿刺等，是導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)的主要原因之一［1］。近足月胎膜早破可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶繞頸、早產(chǎn)等不良后果，使得孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率、產(chǎn)褥期感染率和嬰幼兒病死率升高［2］。因此，在其發(fā)生時(shí)終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式對孕婦和圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響是不可忽視的。目前對于此類問題的研究表明，近足月胎膜早破時(shí)，越早對孕婦進(jìn)行干預(yù)對母嬰的產(chǎn)生的不良影響越?。?，4］。本文通過對160例近足月胎膜早破(PROM)進(jìn)行研究分析，探究近足月胎膜早破終止妊娠時(shí)機(jī)及方式對孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒結(jié)局的影響，以便于為臨床提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對自2008年7月至2014年7月于我院就診的160例近足月胎膜早破的孕婦進(jìn)行回顧性分析?；颊咴兄?4～36周，年齡20～35歲，平均年齡為(27±4)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］:(1)臨床表現(xiàn):孕婦自覺有尿樣液體流出，感外陰濕潤;(2)體格檢查:孕婦平臥位，雙腿屈曲分開，可見液體流出陰道，擴(kuò)陰器打開時(shí)，可見液體自宮頸口流出，并見到胎脂樣物質(zhì);(3)輔助檢查:陰道液pH值測定，pH≥6.5，提示陽性;陰道液涂片:可見羊齒植物葉狀結(jié)晶;B超診斷羊水減少。孕婦入院治療后，均完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)，排除心肺功能異常、腫瘤、畸形和特異性感染等其他疾病的干擾。

1.2 方法 所有孕婦入院后均完善相關(guān)檢查檢驗(yàn)，排除其他疾病的干擾。明確診斷后，均給予常規(guī)治療，胎膜早破12 h后均給予抗生素預(yù)防感染。根據(jù)孕婦自胎膜早破到終止妊娠的時(shí)間不同(包括陰道分娩和剖宮產(chǎn))，將其分為4組:A組(n=34):胎膜早破24 h內(nèi)分娩，其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦18例;B組(n=52):胎膜早破24 h后后無宮縮予以宮縮素催產(chǎn)，其中初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦27例;C組(n=28):胎膜早破48 h后后無宮縮予以宮縮素催產(chǎn)，其中初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦17例;D組(n=38):期待治療，予以抑制宮縮治療，保胎至足月引產(chǎn)，其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。4組患者在生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組患者在生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)方面的分析 例(%)

1.3 觀察指標(biāo) 對所有4組患者的母嬰最后結(jié)局進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。包括產(chǎn)婦和胎兒或嬰兒的觀察指標(biāo)，對產(chǎn)婦的觀察有:剖宮產(chǎn)率、羊水指數(shù)、產(chǎn)褥期感染;對胎兒或嬰兒的觀察有:新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒吸入性肺炎、新生兒Apgar評分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon兩樣本比較法)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者最終分娩方式的情況比較 A組、B組、C 組、D 組患者剖宮產(chǎn)率分別為 5.9%、9.6%、11.1%、42.1%;順產(chǎn)率分別為 94.1%、90.4%、88.9%、57.9%。A組剖宮產(chǎn)率最低，其他3組依次增高(P＜0.05)。見表2。

表2 4組患者最終分娩方式比較 例(%)

2.2 終止妊娠的方式與新生兒Apgar評分比較 剖宮產(chǎn)人數(shù)為27例，占16.9%;順產(chǎn)人數(shù)為133例，占83.1%。兩種方式生產(chǎn)的新生兒Apgar評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩種方式生產(chǎn)的新生兒產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)病率分別為:18.5%和9.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 終止妊娠的方式與新生兒Apgar評分比較 例(%)

2.3 4組產(chǎn)婦結(jié)局情況比較 A組患者的羊水指數(shù)、產(chǎn)褥期感染率和剖宮產(chǎn)率分別為:11 123±601、2.9%和5.9%;B組患者的羊水指數(shù)、產(chǎn)褥期感染率和剖宮產(chǎn)率分別為:9 875±619、5.8%和9.6%;C組患者的羊水指數(shù)、產(chǎn)褥期感染率和剖宮產(chǎn)率分別為:7 647±589、13.9%和11.1%;D 組患者的羊水指數(shù)、產(chǎn)褥期感染率和剖宮產(chǎn)率分別為:6 732±588、23.7%和42.1%。4組比較，其在羊水指數(shù)、產(chǎn)褥期感染率和剖宮產(chǎn)率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 4組產(chǎn)婦結(jié)局情況比較

2.4 4組嬰兒結(jié)局情況比較 A組患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分分別為:5.9%、5.9%和(9.6 ±2.4);B 患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒 Apgar評分分別為:5.8%、7.7%和(8.4±3.5);C組患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分分別為:13.9%、19.4%和(7.5 ±1.8);D 組患者的新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分分別為:23.7%、26.3% 和(5.9 ±3.1)。4組相比較，其在新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率和新生兒Apgar評分的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 4組嬰兒結(jié)局情況比較 例(%)

3 討論

近足月胎膜早破是孕婦圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致早產(chǎn)的常見原因之一［6］。導(dǎo)致胎膜早破的原因很多，不同原因所致的胎膜早破其對母嬰的結(jié)局也有所不同。根據(jù)其發(fā)病原因的不同，可以通過盡早治療和預(yù)防生殖道感染、加強(qiáng)為產(chǎn)期的教育、注意營養(yǎng)平衡、宮口環(huán)扎等措施來進(jìn)行預(yù)防［7］。

近足月胎膜早破終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式對母嬰的結(jié)局有很大影響。破膜后，病原微生物會(huì)沿著生殖道上行感染，感染的程度與破膜時(shí)間密切相關(guān)，因此，破膜超過12 h要使用抗生素預(yù)防感染［8］。本研究中，隨著破膜時(shí)間的延長，產(chǎn)褥期感染率逐漸增高，分別為破膜24 h內(nèi):2.9%;破膜24 h后5.8%;破膜48 h后13.9%;期待治療的患者:23.7%。近足月胎膜早破的圍生兒病死率較高，易誘發(fā)早產(chǎn)，發(fā)生各種早產(chǎn)兒并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、敗血癥和顱內(nèi)感染等［9］。20世紀(jì)90年代美國進(jìn)行大量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，得出了破膜后立即引產(chǎn)可降低絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥感染、新生兒感染的發(fā)生率［10］。本研究中，4組新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率分別為 5.9%、5.8%、13.9%和 23.7%;圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.9%、7.7%、19.4% 和 26.3%;新生兒 Apgar評分分別為(9.6 ±2.4)、(8.4 ±3.5)、(7.5 ±1.8)和(5.9 ±3.1)。隨著胎膜早破時(shí)間的延長，新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率和圍產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率升高，新生兒Apgar評分降低。胎盤早破通常由于生殖道感染、營養(yǎng)、和宮腔內(nèi)壓力增高及不均衡引起，其易誘發(fā)胎盤早剝，導(dǎo)致出血，不宜順產(chǎn)［11］。由于羊水的減少，胎兒在宮腔內(nèi)受壓，發(fā)生臍帶脫垂，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，需要及時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠［12］。胎膜早破時(shí)間越久，發(fā)生宮內(nèi)窘迫的幾率也就越大。同時(shí)，羊水減少和胎兒受壓導(dǎo)致無法形成正常的胎方位及入盆銜接，有剖宮產(chǎn)指征［13］。本文中，破膜24 h內(nèi)患者的剖宮產(chǎn)率為5.9%;破膜24 h 后 9.6%;破膜 48 h 后 11.1%;期待治療的患者 42.1%;順產(chǎn)率分別為 94.1%、90.4%、88.9%和57.9%。隨著破膜時(shí)間的延長，孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)的幾率增加。研究表明，剖宮產(chǎn)手術(shù)的新生兒由于沒有順產(chǎn)中生殖道擠壓的過程，常發(fā)生呼吸系統(tǒng)功能異常，其抵抗力也明顯低于順產(chǎn)兒［14］。同時(shí)，剖宮產(chǎn)會(huì)增加產(chǎn)婦術(shù)后出血、血栓形成和再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。本文對終止妊娠的方式與新生兒健康的關(guān)系分析，剖宮產(chǎn)27例，占16.9%;順產(chǎn)133例，占83.1%，兩種不同生產(chǎn)方式對于新生兒產(chǎn)后的Apgar評分影響不大。而對新生兒產(chǎn)后并發(fā)癥的分析得出，兩種方式生產(chǎn)的新生兒產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)病率分別為18.5%和7.5%，兩者之間差異顯著。

綜上所述，近足月胎膜早破終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式不同，母嬰的結(jié)局也有所不同。近足月胎膜早破發(fā)生后，越早終止妊娠，對母嬰的不良影響就越少，行剖宮產(chǎn)手術(shù)的幾率也越小。

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